循证医学的内涵
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循证医学的内涵范文第1篇
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检验医学是现代实验室科学技术与临床在高层次上的结合，是一门多学科交叉、相互渗透的新兴学科。目前，正朝着高理论、高科技、高水平方向发展。由于检验科开展项目的增多、新技术的应用及方法论上的革命性变革，使检验质量和水平显著提高，使越来越多的临床医生依靠检验信息综合分析，然后进行诊断、治疗和预后判断，医学检验的工作在临床诊疗工作中发挥着重要作用。
1医学检验到检验医学带来观念的变化
“医学检验”转变为“检验医学”，使检验学科建设的理念和内涵发生了明显的变化，现代化仪器的应用和标准化进程的推进，特别是临床医学与基础医学的密切结合，多数人认为译名为检验医学较为合适，因为这名词说明此学科和医学活动紧紧连在一起。使检验科工作任务在保证实验质量的基础上更应结合临床。
检验医学在现代医学中的角色已经悄然发生了变化，已经从医疗辅助角色转变为现代医疗中的重要组成部分。检验医学的地位与作用，说明它的任务绝不仅是被动地提供数据或结果。长期以来，检验科被定位于“辅助科室”。即检验科只能向临床医生提供所需求的检验结果，一旦检验科提供了未受指定的检验结果，就被认为“越位”，这种片面、消极、落后于时代的偏见应予以纠正。
检验医学的内涵和外延更加广泛。现在，医院检验早已经告别了手工操作时代。传统医学检验本身已经不能完全涵盖由此而带来的巨大变化，这正是检验医学产生并得以迅速发展的缘由。目前各种类型的自动化化学分析仪已经取代了以前的手工操作，而医院实验室从原来手工作坊式的工作模式，逐步发展成为具有良好组织和工作条件的现代化实验室，其技术含量得到大幅度的提升。
这个转变使检验科的工作定位和观念也发生了变化。基础医学的发展及与临床医学的密切结合，要求实验室的工作不断地与临床医护人员进行学术交流和信息沟通，把有限的实验数据变为高效的诊断信息，更多地、更直接地参与临床的诊断和治疗。尤其是近年来，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标，如何将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员使之能合理的选择实验，正确的分析试验结果，用于诊断和治疗;如何恰当的收集与运送标本，以保证分析前质量控制;如何从临床上获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议等，都是检验医学的重要内容。不难看出，检验科的知识结构、人才构架[4]、学科发展方向也应有相应的变化与调整。在要求我们具有扎实的基本理论与基本技术的同时，具有更多的临床知识，成为新世纪的“临床型检验人才”。
20世纪90年代以来，循证医学的新概念逐渐引入医学领域，不断发展，日趋成熟，成为一种医学实践的新模式，是一门新兴临床学科，是医学界关注的热点[5]。循证检验医学为临床医师提供真实可靠的诊断证据，找到有效的临床实验方法，评价新的仪器、项目，使检验医学的各种检测经验上升到科学的高度，解决现代检验诊断面临的挑战，循证检验医学将推动现代检验医学向前发展，循证检验医学和循证医学对于现代检验医学的发展起着重要作用。
随着人们对疾病认识的不断深化，新的检测技术不断推广应用，检测的项目越来越多，与临床诊疗关系也越来越密切，这些实验指标作为依据，并指导临床实践，而这些实验指标的敏感性、特异性、临床应用价值又需要通过循证医学客观的评价。循证检验医学的主要目的是通过评估临床检验技术是否准确、可靠、安全、经济、有效，以提供最佳的检验证据，协助临床医师做出诊断、预防和治疗的决策。循证检验医学的核心思想仍然是尽量以客观的研究结果为决策依据。大量的研究结果表明，其实践意义表现为：①适应卫生经济学要求，采用循证医学模式，对常见疾病的检查项目采取科学合理组合，选取可靠诊断指标，剔除不合理或对诊断、疗效观察和判断预后无重要价值的检验项目。②根据大规模随机临床试验的可靠结论，不断制定或修改实验室和临床诊断标准，用于指导临床实践，提高实验室检验效率。③米用循证医学模式对目前使用的检验项目重新评价其临床价值。
循证检验医学为临床医师提供真实可靠的诊断证据，找到有效的临床实验方法，评价新的仪器、项目，使检验医学的各种检测经验上升到科学的高度，解决现代检验诊断面临的挑战，循证检验医学将推动现代检验医学向前发展。
3信息技术和现代化仪器应用
现在全国医院临床检验水平的快速提高[7]，在一■定程度上主要是依靠进口仪器和试剂的应用。当然，适当地引进国外的先进技术和设备，会推动我国医学检验的快速发展和进步。
随着计算机技术和现代检验学的发展，临床及科研部门对临床实验室的要求进一步提高，许多以往依靠人工进行检验的项目逐渐被自动化仪器代替，无论检验的速度或检验项目的数量均比以往大大提高，如果仍然采用人工方法进行检验结果的登录、计算、报告，就不能适应实验室的正常运作，解决的途径是采用电脑技术特别是电脑网络技术。由于计算机的飞速发展也自然地带动了生物信息的发展，从而促进了高通量检测方法(highthroughputtesting)的诞生[8]。高速DNA测序技术和计算机的结合使得人类基因组的测序能够尽早完成。基因芯片技术、单核苷酸多态性分析技术和蛋白组分析技术的发展，为临床检验技术的发展提供了新的思路。
全实验室自动化，这是提高工作效率的最有效办法，进入这种实验室的工作人员要求具有全面的检验操作技能和仪器维修、维护能力，掌握一定的管理理论和计算机应用知识，检验医学往往采用最新技术进行TLA,对实验室进行重新改组，将原来检验科亚科室如将血液、免疫、临床化学合并为一个包括多门亚学科的大型实验室。这样的实验室要求工作者有比较广泛的专业基础和管理上的知识，例如如何安排好合理的工作流程，在短时间内收集、处理、分析大量的标本以及能在最短时间将报告发到有关医师和患者，总之，随着全实验室自动化的出现，检验人员必需改变传统的观念，更新原有的知识结构，其素质的高低，将决定着检验医学今后的发展水平。
循证医学的内涵范文第2篇
【关键词】循证医学；科学观；人文观
1科学观和人文观
1.1科学和科学观
科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2]，不仅是“认识的一种形态，指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3]，还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法，对现象进行归因。在英语中，不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学，仅指自然科学（naturalscience），不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系，外延主要包括物理科学和生命科学两大类，具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学（socialscience），涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度，其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观，包括：①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具，世界可以通过细致、系统的研究被理解；②作为一种产生知识的过程，虽不可能确保完整和绝对的真理，但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到：科学不能为所有问题提供完整的答案，诸如信仰、善恶等。从根本上说，各学科发展都依赖如何获取更准确的证据：从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据，提出假设或理论，并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。
1.2人文和人文观
相对于科学而言，人文（humanities）关注的是价值观和行为选择，培养人们对世界的知性、道德感和精神性，帮助我们分析复杂的人类社会和行为，并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象，致力于将探讨人的本质，建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8]，帮助我们理解和定义文化和人类经验，包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观，也称为人文精神（humanism），强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界，并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中，促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点，提倡人文精神与科学性的相容性；“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行，并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面，促进人的进步和完善；“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度，将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。
2医学与循证医学
2.1医学的科学与人文属性
作为一门职业、专业和学科，医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天，我们知道医学是一门需要博学的人道职业，是一门艺术[10]，是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义，它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然，医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能，它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13]，并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累，成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。
2.2循证医学的内涵与特点
EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同，其最大特点是：立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据，以当前可得的最佳研究证据为治疗依据，重视证据转化后的后效评价，以患者最终结局为判效指标，真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括：①基于问题的研究（健康维护、疾病预防、环境因素等）；②遵循证据的决策（证据分类分级，有证查证用证、无证创证用证）；③关注实践的结果；④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。
3循证医学的科学观和人文观
3.1循证医学的科学观
3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论
1972年，英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益：健康服务中的随机反映》，其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践，提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式；建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式；确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系，为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法，为临床实践营造出更科学的新价值组分，故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下，传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性，对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下，医生通过明确地定义临床问题，有的放矢地寻求最佳证据，深化经验素质，将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。
3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义
传统医学主要基于继承和经验，已经不能满足当代医学面临的现实矛盾：若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾；及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案，急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分，表现在：①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开，通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确；②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性，规范试验实施者流程、作者写作格式，同时改善杂志的审稿和编辑质量，通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性；③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外，共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起，WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求：在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划，包括预计共享的时间和共享的途径[21]。
3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据
归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括，是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳，无法穷尽一切可能，即其所得到的证据，始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此，EBM证据分级认为基于随机对照试验（RCT）的系统评价是最高级别的证据，正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上：RCT以组群为基础实施，收集整个组群病人的平均数据，相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性；meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括，通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题，强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段，但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此，一个新的科学证据需要被整合，并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。
3.2循证医学的人文观
3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系
医疗实践的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始，医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害[23]，因此EBM提倡：临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗，EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端，是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上，但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的，而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例，其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念，集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一，具有很好的临床转化应用价值。
3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式
患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升，但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用，其过程也日趋复杂。有调查显示，欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件，给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失，并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量，保障患者安全的行动计划中，特别提到了促进有效的循证护理，以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据，但中间指标不是疾病的最终结局，也不是患者临床获益的测定指标，只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标，其作用是在结合其他科学证据来源的基础上，合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标，是指疾病预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据，这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者价值的实践
EBM的定义虽不断完善和丰富，但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范，对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为：了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分，完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标，其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟，让患者获得当前最好的治疗效果。
循证医学的内涵范文第3篇
关键词 裴正学 中西医结合 十六字方针
裴正学教授提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针是裴老中西医结合学术思想的高度概括，已被全国中西医界所关注，成为当前中西医领域的重要学派。通过跟随裴老多年的学习，将自己对中西医结合学术思想“十六字方针”的体会浅析如下，与同道共勉，敬请批评指正。
中西医结合反映了医学发展的趋势，是历史发展的必然
裴老在《中西医结合的必要性和必然性》一文中指出“纵观中西医近百年动态，双方已各自开始了针对自身缺陷的纠偏。一切事物，但凡发展，都是以逐步纠偏、逐步完善为前提的，这也是事物发展的必然规律［1］。”根据科学发展规律，不同学科的相互渗透产生了许多边缘学科。在目前我国特有的历史条件下，中医和西医并存，中西医结合自然成为我国的必然产物。
中医学要在当代存在和发展，就要利用和吸纳现代科学技术，要和西医学进行有效的交流和沟通。裴老从中医和西医两种完全不同的医学体系入手，认识到西医注重疾病的微观发现，中医注重疾病的宏观表现；西医注重疾病的局部表现，中医侧重疾病的整体表现；西医注重疾病的致病性，中医侧重机体的反应性；西医采用的是实验研究的方法，中医则采用的是逻辑推理的方法。中西医结合正是建立在中、西医学之不相同但彼此又有密切联系的不可分离关系及互补关系基础上的“和而不同”。在中医理论整体观念的指导下不断完善西医片面和孤立的认识，在微观物质和理论相对清楚的基础上回到对机体的宏观把握上来；对于中医药，则可以认识和补充其微观方面的不足，明确其深层次的物质基础，拓展其应用领域。因此，裴老反复强调，“把宏观辨证推向微观辨证是当前中医学术发展的当务之急”。重视宏观与微观相结合，逐步在明确西医诊断的前提下，以中医理论为指导，以临床实践为基础，并注意引进生命科学前沿领域以及其他现代科学的理论与技术，运用多学科手段进行跨学科协作研究去揭示人体生命活动的整体规律和整体调节，逐步达到“西医诊断，中医辨证”创新层次的中西医结合水平。
病证结合是中西医结合发展的重要模式
裴老提出的“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的中西医结合模式，实际上反映了病证结合的临床诊疗思想。近年来，国家相继出台了一系列相关的法律、法规政策，对医护人员有了更高的要求，医疗纠纷“举证倒置”就是其中较为重要的一点。因此单纯根据中医的诊断和辨证来诊疗疾病就显得不够了。中医大多是根据病人的主症来命名疾病（中医），不同疾病（现代医学）的中医病名和辨证可以完全相同，而同一种疾病（现代医学）的中医病名和辨证也可以完全不同，许多中医疾病和辨证与预后并无太多直接的关系。如中医的胃脘痛（或上腹部不适），它可能包括了现代医学的急、慢性胃炎，胃痉挛，消化道溃疡，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的预后是完全不同的，它们之间没有任何可比性，有些疾病并不需要经过特殊治疗，症状即可缓解，而像肝癌等病，一旦延误诊断，患者就有生命之虞。随着人类生活水平的不断提高，公众的健康意识不断增强，人们对自身健康状况也有了更高的预期，如果仍然使用一些无法定性、量化的中医概念去解释、说明人的健康状况已经难以令人满意。病症结合的诊疗模式一方面很好地体现了中医的特色和优势，另一方面，又能采用现代医学的最新研究成果，客观准确地反映人们的身体状况，减少诊疗过程中的模糊地带，更好地满足了人民的健康需求。裴老在临床工作当中反复强调，“西医的研究水平有多高，中医的发展水平就有多高”，充分说明了病症结合的重要意义。
建立完善的中西医结合理论体系是中西医结合发展的关键
中西医结合就是用现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，取两种不同体系学术的优点与精华，将两种医学融汇或整合，形成一个更完善的医学体系，提高临床疗效。
中西医结合医学体系形成的主要标志是其临床地位的确定。通过西医辨病与中医辨证的双重诊断，使我们对疾病的认识和对疗效的评价都更加全面。可以说是在继承中创新、在创新中继承，发扬了中医药的精华、丰富了现代医学的内涵。促进中西医结合体系形成的关键是教育， 要进一步加强人才的培养。应该有一个长远的规划，包括人才培养、研究项目、理论研究、临床研究、药物开发都应该有一个符合我国国情的可行性的规划［2］。将中医的宏观概念与西医的微观概念相结合，会形成一门很好的、很系统的理论。这需要我们广大中西医结合医务工作者加强研究，在实践中不断充实和完善。
借鉴循证医学的方法，促进中西医结合发展
中西医结合学科的发展与其他任何一门学科的发展一样，必须进行方法学的突破和思路的创新，循证医学为我们提供了可以借鉴的方法。现代医学模式是在经验医学基础上强调循证医学。因此，重视并应用以国际评估标准进行科研设计和评估方法的规范化，使研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。循证医学的核心思想是任何医疗决策的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。强调任何医疗决策的制定都应遵循和应用科学证据。这就要求临床医生应具有高素质和掌握优良的医学技能，以及具有临床流行病学的基础、理念和方法，掌握现代化医疗设施，以最佳证据作出医疗决策。由于环境污染，老龄化社会的来临及疾病谱的变化，化学药品、药源性疾病、医源性疾病日益增多，现代医学模式正在从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，人类疾病的防治及健康的维护需要朝多元化方向发展，循证医学为此提供了可以借鉴的方法［3］。因此，借鉴循证医学的方法，使中西医结合的研究成果更加科学可信，并不断在获得已有成就的基础上进一步提高临床及科研水平并与国际接轨。
中西医结合学术思想是对中医的促进和发展
当前无论中医、西医都存在缺陷和不足，都不足以完全代表现代以及未来医学发展的模式，因而将两者的合理内涵有机地结合，吸取两种医学的理论精华，将现代医学体系的解剖概念、生理学、生物化学以及分子生物学、基因组学和蛋白组学等与中医的整体观、系统论相结合，这就是中西医结合。也可以用“与时俱进”四个字来概括，即紧跟时代的步伐，采取一切科学的、有效的研究方法，发掘和研究我国传统医药。①中医药是医学宝库的宝贵财富，有着丰富的内涵和不可估量的珍贵价值；②由于中医学是经验医学，缺乏科学理论基础，在现代医学高速发展的今天，需要运用现代化的研究手段，用“科学”去揭开它的神秘面纱。因此，中西医结合是对中医药的继承与发展，不是简单的中医和西医的叠加，更不是中医西化。裴老提出中西医结合的十六字方针好就好在以“中药为主，西药为辅”来进一步发展中医。裴老曾说：“只有大胆的把中医学术伸展到微观，中医才能既保住自己的特色，又能加入到现代技术的相互交错、相互渗透的网络系统中去。只有这样，中医才能和现代科学技术同步前进。”
参考文献
1 裴正学.裴正学医学经验集［M］.兰州:甘肃科学技术出版社,2003:27.
循证医学的内涵范文第4篇
［摘要］ 临床疗效是中医药的生命，建立在严谨、科学基础上的中医临床疗效评价方法，是中医药临床研究发展之重心。本文分析了目前中医药临床疗效评价的现状，并针对当前的评价方法提出完善的思路，以期建立能体现中医药治疗的优势和特色、同时被国际认可的疗效评价体系。
［关键词］ 中国医药学; 结果评价; 临床研究
ABSTRACT Clinical effect is of great importance to traditional Chinese medicine (TCM), and the rigorous and scientific methods for clinical effect assessment should be highly stressed in the clinical research of TCM. In this article, the authors analyzed the current status of the effect assessment of TCM and proposed some measures to improve the current effect assessment of TCM, in the hope of establishing an internationally accepted system of effect assessment reflecting the superiority and characteristics of TCM therapies.
KEY WORDS Chinese medicine and pharmacology; outcome assessment; clinical studies
21世纪的今天，医学模式正逐步从生物医学模式向生物心理社会医学模式转变。疾病谱已经发生了很大的变化，由感染、营养等单因素疾病转向以机体自身代谢和调控失常为主的多因素疾病（冠心病、糖尿病、高脂血症等），药源性、医源性疾病逐渐增多。针对单一因素、单一环节的现代医学治疗对大多数病因复杂、影响因素众多的疾病往往疗效欠佳。传统中医药以注重调节机体的平衡而日益彰显其优越性。但中医学到目前为止尚未建立起符合中医自身规律的临床疗效评价方法和标准。如何运用科学的方法和工具来合理阐明中医药的疗效，如何以国际通用的语言诠释中医药治病的机制，是中医药能否融入国际主流医学的关键所在。
1 中医药临床疗效评价的现状
1.1 以经验为主对中医“病”的疗效评价 中医药是具有比较系统的理论体系和独特诊疗方法的稳态医学。在数千年的医疗活动中，医家朴素地根据患者的主观症状和一些很少的体征来判定疾病的向愈与否，而这些经验在当时的历史条件下往往被视为疗效判定的重要部分。中医古籍也是以医案的形式记录医生的诊疗经过，侧重于以某一病症状的改善、消失作为判定临床向愈的标准。现代研究中，人们多效仿西医的临床疗效评价方法，注重各种率（有效率、好转率、痊愈率）的变化以及辅助检查、实验室检测等指标，但是在临床实践中往往可能遇到的是，患者“病”的指标恢复正常了，但症状仍然存在。例如，能够降低转氨酶治疗肝病的药物，患者服用后，转氨酶下降至正常范围之内，但患者仍有上腹部不舒，食欲不振等不适或痛苦的症状。这就提醒我们对于这种疾病的疗效评价，只重视疾病的生物学指标是不够的，还应该重视患者“人”的一面，那就是治疗的人性化和评价的全面化、客观化和科学化。仅仅注重病因学治疗而忽视患者的生存质量和患者的社会性，完全沿用西医的指标体系来衡量中医中药的疗效，就不能充分客观地评价中医药的有效性和科学性。归根结底，就是局限在对某一“病”的疗效评价上，忽视了中医思维精髓辨证论治中“证”的评价。
1.2 借鉴传统西医评价方法对中医“证”的疗效评价 借鉴痊愈、显效、有效、无效、恶化等不同等级的模糊概念来判断疾病的向愈与否，近年来常常被运用到中医“证”的疗效评价中，但是这种方法多是加入了“望闻问切”等过多的主观因素，其客观性和可重复性较低，所以就导致了其评价的科学性降低。
在临床研究过程中，对一些证型的主要症状进行半定量化分级，运用症状的半定量化方法降低医生主观因素的影响和部分规范病例的随意性，然后进行加合分析，确立一些“证”的诊断标准，这无疑对中医药疗效评价有积极的促进作用。但人体是一个开放的非线性系统，也就是说对人体各组成部分的了解，并不意味着能对生命现象做出全面的解释。因为非线性系统中的各个子系统不是成比例的变化，它们的运动规律不能反映整个系统的运动规律；同样，对于每一个症状――子系统评价后简单的叠加不能反映出病或证――整个系统的改变状态，这是我们必须重视的问题。
1.3 借鉴循证医学对中医药疗效的评价 循证医学（evidencebased medicine, EBM）是讲求证据的医学。循证医学所遵循的证据按可靠程度分为6个等级：医学文献的二次评价，即荟萃分析(Meta分析)是最可靠的证据，其次为设计良好的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、对照试验、队列研究、系列病例观察及专家经验。除了可靠程度之外，关键的一点就是何谓“证据”，这是循证医学的核心之所在。对于证据的认识、证据的收集、证据的评判等就难以避免地存在文化差异，所以首先要对“证据”的内涵加以规范。以解剖、病理生理为基础获取的西医证据与以辨证论治为基础获取的中医证据是不完全一致的。也就是说基于西方哲学思维的证据和基于东方传统文化的证据是存在差异的，证据的不同就可能导致评价结果的不同，因此循证医学是把双刃剑，证据的选择至关重要。中医的“证据系统”还不尽完善。中医学是实践医学，是数千年来医疗经验的积累和总结。如何认识这些“证据”，如何评价这些“证据”，以及这些证据在疗效评价中所占的权重，都是必须面对的问题。我们不否认这类“证据”的主观因素很多，科学性、可信性有待提高，同时中医文献中疗效评价的方法学描述也欠清楚，临床试验设计还很不规范，能严格按照随机、对照、双盲的原则进行临床研究的可供评价的文章也很少。但是这些都不能作为我们不去全面、客观评价中医药疗效的借口。
2 完善中医药临床疗效评价方法的构思
循证医学的内涵范文第5篇
【摘要】 按病种付费是目前国际上较为流行的医疗服务收费方式，对降低卫生服务成本、提高医疗技术水平、增强医院管理能力具有重大意义。本文梳理了我国实施按病种付费试点工作的基本情况，分析了按病种付费制度的优点，对试点工作中的问题进行了思考，在此基础上对进一步推进按病种付费制度提出了相应的建议。
【关键词】 按病种付费 积极作用 问题 建议
1 引言
在医院发展的初期，由于疾病种类不同，医师技术水平不同，医学发展水平不同等原因，特别是尚未出现循证医学技术和计算机技术，医师的治疗过程无法规范有序的进行。因此，医院通常采取按服务项目确定费用支付额度的医疗支付方式。20世纪90年代以来，医药费用增长幅度大大超过了社会经济增长幅度，超出了广大居民的经济承受能力，"看病贵"已成为了社会高度关注的话题。究其原因，按服务项目付费是主要原因之一。因此，按病种付费制度的出现与实施是一种趋势，在医院中开展按病种付费制度的试点工作显得尤为重要。
2 按病种付费制度在我国的初步实施
2.1 按病种付费制度的概念： 按病种付费（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各国比较流行，它还可以称为按照疾病分类确定支付额的医疗费用支付方式。它是以国际疾病诊断分类标准（ICD-9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度以及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，再结合循证医学（EBM，Evidence-Based Medicine）依据，将病种临床路径每一个环节的抽查、用药、手术、治疗项目等费用进行测算，确定每个病种各组和不同级别的诊疗全过程的标准费用，预先支付给医疗服务机构医疗费用的支付方式［1］。
2.2 按病种付费制度在我国的试点情况： 单病种付费制度起源于美国，现在已在世界很多国家发展为DRGS，早在上世纪80年代初期，哈尔滨医科大学附属医院就进行了"技术经济责任制"，对普通外科20种常见病的住院时间、检查时间、术前准备、术中术后用药等环节确定费用标准。这应该算是单病种付费的中国版雏形。2004年8月，卫生部办公厅颁发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海七省市开展试点工作。2010年，卫生部制定了《临床路径管理指导原则》，下发了112个病种的临床路径，选择了60个病种开展病种质量管理和单病种付费试点。
3 我国按病种付费制度试点工作中暴露的问题
3.1 医院出于成本考虑拒治危重患者： 虽然按病种付费制度总的来说较为合理，但它会在一定程度上造成医院拒绝接受病情严重的患者，导致医疗质量和满意度下降。其缘由是在此制度下对单病种收费总额总是固定的，而总额是由实际医疗支出和结余部分共同构成的。而结余即是医疗机构的利润所在。在这种情况下，医疗机构会想方设法缩短病人的治疗周期以降低成本支出，而危重患者需要较长的治疗时间，从而导致医院想"谢绝"重病患者。
3.2 收费标准的准确性难以确保： 由于各个地方的经济状况、医疗资源、人群体质等差异使得对病种的分级、分等遇到诸多障碍，导致按病种付费的标准难以确定。如今的按病种付费制度还未大范围推广，前期的准备还需要很大的努力。随着社会科技水平、经济水平的发展，我国的医疗水平也与时俱进，这使得单病种付费标准的变更周期也不断缩短，这样才能适应时代的发展与居民的消费水平。
4 对完善按病种付费制度的建议
4.1 由农村向城市逐步推广： 单病种付费模式在我国城市推行得并不是很理想，但在农村卫生体制改革中，有部分开拓者尝试着在农村中试行粗犷式的按病种付费制度（例如陕西镇安的按病种定额付费和重庆黔江的按病种限额付费），并取得较好的效果，为在我国进一步推广按病种付费开辟了新的思路。虽然最初在我国探索单病种定额付费制度大都是在城市的各大医院，他们原本希望通过支付方式的变革，走上内涵式的发展道路。然而，实际上就粗犷式按病种付费制度而言，在城市医疗机构中开展的难度大于在农村医疗机构中开展。从经济效益上看，在城市医疗机构中已形成了一个庞大的利益集团，各利益获得者不愿意也很难把多年来既得的利益拱手相让，这是城市按病种付费制度实施起来的最大障碍。从病种类别来分析，医疗机构中诊治的大都是重症疑症，病情易反复、治疗费用差别比较大、不易分型；而在基层卫生机构，如社区卫生服务中心，主要病种是慢性病，病程长、个体差异大，就更加不易用单病种付费来约束。但对农村机构而言，随着新型农村合作医疗制度的建立与完善，各项农村卫生改革兴起，正是进行新尝试的好机会；加上农村医疗机构的病种相对城市的简单些，有利于单病种付费的初期探索。所以将粗犷式按病种付费先在农村医疗机构中发展起来，在探索过程中吸取失败教训，借鉴成功经验，届时再在城市医疗机构中推广发展，会更有效率和效果。因此，按病种付费对于农村卫生有着不可估量的作用［2］。
4.2 提高我国循证医学水平： 循证医学是现代医学发展的又一高峰，也是现代医学科学管理的全新典范。现代各国医疗系统的循证医学发展水平差异很大，我国的循证医学水平比较落后。通过比较分析我们可以发现，凡是政府大力推行按病种付费的国家，比如美国、英国和澳大利亚，其循证医学水平都比较先进。这是因为按病种付费以临床路径为前提，临床路径的发展以循证医学为科学基础，没有临床路径的实践，就没有循证医学的文献系统综述和经济评价。没有循证医学的文献系统综述和经济评价，就没有多渠道临床路径的发展。正是因为循证医学发展的弱势，导致通常只有采取按照服务项目确定支付额度的医疗费用支付方式。故而我们应重视现代循证医学的发展。在借鉴外国的先进知识及经验的同时又要保持一种具有我国自身特色的医学模式，中外结合，与时俱进，从而创造一种更有利于实施按病种付费制度的环境。
4.3 提高医院管理水平，增强收费透明度：首先，强化医院的管理。培养全体医务人员"以人为本"的奉献精神、全心全意为患者服务的精神；健全完善医院的奖惩制度，加强全院的精神文明建设。其次，增强收费透明度，完善信息公开制度。让患者熟知按病种付费制度下常见病种的分级、医院分级、治疗办法分类、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治疗周期及流程，清楚在整个医疗过程中医疗行为的规范流程，以便形成对医疗行为的有效监督。只有做到一切服务项目及收费开支充分透明公开，患者的利益才能得到充分保障。
参考文献
