门诊慢性病管理制度范文第1篇

慢性病全称是慢性非传染性疾病，是指起病隐匿，病程长，病情迁延不愈，且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和精神疾病等。随着人口老龄化和人群疾病谱的变化，慢性病越来越成为影响人口健康和疾病负担的重要因素，而门诊慢性病作为基本医疗保险政策的一项重要内容，对方便门诊慢性病人就医诊疗，保障其医疗需求发挥了重要作用，随着门诊慢性病统筹基金支出越来越多，了解门诊慢性病的管理现状、存在问题及改善措施尤为重要。

关键词：医疗保险； 门诊慢性病； 管理

【中图分类号】

R365 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0295-01

由于不健康饮食、不锻炼身体和使用烟草等原因，慢性病患者越来越多，给居民家庭和个人，尤其是贫困人口，带来了沉重的经济负担。及时开展门诊慢性病统筹，使广大门诊慢性病患者尽早脱离“因病致贫、因病返贫”的困境。

1 门诊慢性病管理存在的问题

1.1 门诊慢性病治疗费用增长过快。原因有以下几个方面：第一，我国已进入老龄化社会，参保人员年龄结构不断趋于老化，慢性病患者不断增多，势必给统等基金带来很大的支付风险。 第二，由于现实社会的生活、就业等社会环境变化较大导致人群心理压力过大、睡眠不足等不健康的生活习惯，慢性病人员的发病率逐年增高，用于支付门诊医疗费用的统筹基金也将不断增加。第三，慢性病自身具备的特点病程长，多数需要长期不间断地进行治疗。第四， 对“两定”机构缺乏有效的监督机制。定点医疗机构作为慢性病管理重要配合方，没有充分发挥医保基金“把门人”的作用。对于开方医师来说，慢性病病人往往成为他们的固定“客户”，鉴于他们能够享受比较优惠的医疗待遇，往往诱导服用高价位药物、滥做各项大型检查等等。其次，个别定点药房唯利是图，见利忘义

1.2 慢性病门诊报销各个环节存在问题：第一，慢性病门诊病例建档问题。慢性病健康档案建档质量不高，所建健康档案中的人员基本信息不全或不准确，部分慢性病用药量明显不足，甚至出现“空档”，少数医疗机构在未能确诊其是否患有规定的慢性病的情况下草率建档，建假档案，骗取医疗保险基金；门诊病历建档后，书写不规范，记录不全；建立门诊病历的渠道不畅通。第二，少数医疗机构擅自扩大慢性病服务范围，把对其他疾病的诊治纳入慢性病，甚至把慢性病急性发作的诊治也纳入其中；有些定点社区卫生服务机构门诊未能单独设立“慢性病科”，不能做到有专门的医生和工作人员为慢性病参保人员服务；出现参保人员在其他医药机构重复就诊或购药的现象。第三，经办机构在病种申报、鉴定、补助等方面管理不够规范。 （四）慢性病费用审核的滞后性，造成医保基金流失风险时时存在。 慢性病补助费用原来采取由患者现金就诊购药后再往医保中心核报，不仅增加了报销的繁琐程度，也大大增加了经办机构的工作量，为不增加患者的个人负担，体现医保工作的人文关怀，每年工作人员都是加班加点把申报的医疗费用核报好，发放到患者手中，这样一来大量时间都忙于应付慢性病病人的报销工作，而在住院医务管理中无法投入更多的精力。

2 门诊慢性病管理完善措施

2.1 做好慢性病的预防干预工作，减少慢性病的发生。第一，开展社区动员和诊断，建立全师居民健康档案，评估社区存在的主要健康问题，针对慢性病人开展积极的疾病干预和控制，如不良饮食习惯、缺乏身体锻炼和吸烟等不良生活方式等。 第二，高危人群发现与干预。 第三，重点慢性病患者管理。第四，全人群健康促进。全面推进全民健康生活方式行动，加强健康生活方式技能指导和社区人群保健意识的培养与技能培训，对于不同人群，有针对性地开展健康教育，提高人群主动认识疾病和定期体检的意识，减少慢性病的发生。

2.2 科学确定慢性病病种，合理放宽慢性病的准入。慢性病种的确定是医保管理中的一个难点，病种定得少会影响参保职工的利益，定得多则会影响医保基金的安全，因此在病种确定中要遵循“两高一实、逐步纳入”的原则，即： 发病率高，患者多的病种和门诊医疗费用较高的病种，如恶性肿瘤放化疗、肾功能不全的透析、肾移植术后抗排异治疗等。医疗保险基金应按照“以收定支，收支平衡、略有节余”的原则运行的，随着医疗保险政策的不断完善，管理水平的捉逐步提高，让真正需长期治疗的慢性病患者享受到改革开放，经济发展的成果。

2.3 开展门诊慢性病统筹。作为门诊大病的慢性病，医疗保险将其纳入统筹基金的支付范围，实行单独的管理办法，单独设立“ 慢性病科”，采用不同于住院的特殊支付政策。第一，“大目录”管理，参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险“三个目录”范围之内，且属于疾病治疗、检查所必须，统筹基金才支付。第二，“小目录”管理，为每个疾病分别制定了具体的用药、治疗项目的范围，对超出小目录范围的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。

2.4 加大对慢性病健康档案的审核力度。一是加强对慢性病门诊处方的审核；二是对慢性病参保人员进行回访，核实其基本信息和诊治情况；三是不断完善医保信息系统，加强对慢性病门诊医疗费用的系统审核和动态监管。加强对慢性病参保人员所有医疗费用的动态监管，特别是加大对“双高”人员（即高额费用人员和高频次就诊人员）的监管力度，防止慢性病参保人员在建档的医疗机构就诊的同时，仍不断在其他定点医疗机构或定点零售药店重复就诊或购药。其次，探索慢性病参保人员固定一家社区卫生服务机构就诊机制，在确保医疗质量和服务质量的前提下，进一步防止不规范行为发生，减少医疗保险基金流失。

参考文献

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门诊慢性病管理制度范文第2篇

第一章

总

则

第一条

为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。

第二条

本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。

第三条

本管理办法自下发之日起执行。

第二章

相关要求

第一条

主任

1．负责制定《内科门诊慢性病管理办法》；

2．负责督导所有内科慢性病管理工作；

3．负责与相关科室协调慢性病管理工作中出现的问题。

第二条

护士长

1．负责内科门诊慢性病病人的统计、记录、存档工作；

2．负责内科门诊慢性病病人的信息保密工作；

3．负责协调内科门诊慢性病病人的即时联网结算工作；

4．负责协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题。

第三条

主任助理

1．负责内科门诊慢性病患者《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的签订；

2．负责内科慢性病病人用药及就诊情况的统计。

第四条

内科工作人员

1．负责内科住院病人慢性病管理的介绍和解释工作；

2．负责为内科病人中符合条件的患者办理慢性病申请的工作；

3．负责为签约的慢性病患者建立慢性病病历档案；

4．负责为内科慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务；

5．负责慢性病患者就诊过程中出现的问题的上报工作。

第三章

相关规定

第一条

成立内科慢性病管理小组

组长：于光禄

组员：王园园，许爱华，沈威海

第二条

门诊慢性病签约时间

1．持有慢性病证，并且证件在有效期内的患者，在2012年8月1日至9月30日在县医院医保处服务大厅进行信息登记并与选择的协议医院签订医疗服务协议；

2．2012年新申请慢性病的患者，在本年度10月15日至县医院急诊室领取《桓台县基本医疗保险慢性病鉴定申请表》并按要求填写，选择协议医院，在10月19、20日医疗专家组鉴定通过后，于2012年12月31日前与协议医院签订医疗服务协议。

第三条

签约注意事项

1．县医保处每年4月19日、20日及10月19日、20日进行两次门诊慢性病鉴定；

2.

县医保处仅在每年4月19日、20日这两天对《慢性病证》进行复审，逾期不予办理；

3．申请城镇居民慢性病病人必须符合《城镇居民慢性病种（9类9种）》的相关规定；

4．申请城镇职工慢性病病人必须符合《城镇职工慢性病种（19类35种）》的相关规定。

第四条

其他需注意的事项

1．慢性病签约患者就诊除内科外，还关系到收款处、药房、辅助检查科室及医保科，要协调好相关科室，以更好的做好配合工作；

2．对符合慢性病条件的患者要尽量为其办理慢性病证，与患者建立长期诊疗合作关系；

3．对慢性病管理工作中出现的问题要及时上报医保科负责人，保证工作顺利开展，为病人提供优质服务。

第四章

相关奖惩

第一条

1．主任未及时对慢性病管理的实施进行督导，在慢性病管理过程中出现问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。

2．主任未及时上报慢性病管理工作中出现的问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。

第二条

1．护士长未及时对内科门诊慢性病病人进行统计、记录、存档，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次；

2．护士长未做好内科门诊慢性病病人的信息保密工作，产生不良影响的，进行通报批评；

3．护士长未及时协调内科慢性病病人就诊过程中出现的其它问题，影响慢性病患者在我院就诊，扣50元/次。

第三条

1.主任助理未及时与选择我院的慢性病患者签订《淄博市城镇基本医疗保险慢性病医疗服务协议》的，扣50元/次；

2．主任助理未及时上报内科慢性病病人用药及就诊情况，扣年度绩效考核2分。

第四条

1．内科值班医护人员未做住院病人慢性病管理的介绍和解释工作，扣当月绩效考核2分；

2．内科医生未对所分管的病人中符合条件的患者办理慢性病申请的扣年度绩效考核2分/人；

3．值班医师未为就诊的慢性病患者建立慢性病病历档案的，扣当月绩效考核2分/次；

4．值班医护人员未对慢性病就诊病人提供购药、就诊、健康指导等服务的，一经发现，扣当月绩效考核2分/次；

5．值班医护人员未对慢性病患者就诊过程中出现的问题及时上报，影响慢性病患者诊治的，扣当月绩效考核2分/次。

第五章

附

则

第一条

本管理办法由内科负责解释、补充。

第二条

本管理办法可根据妇保院内科实际情况的变动进行修订。

附件：

附件一：内科慢性病病人用药情况

附件二：内科慢性病病人就诊情况

附件三：城镇职工慢性病种

附件四：城镇居民慢性病种

附件一：内科慢性病病人用药情况

姓名

性别

年龄

慢性病种

常用药

备注

附件二：内科慢性病病人就诊情况

姓名

性别

年龄

慢性病种

就诊日期

备注

附件三：城镇职工慢性病种

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗

尿毒症门诊透析

脏器官移植抗排异治疗

糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）

高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）

类风湿病（活动期）

肺源性心脏病（出现右心室衰竭）

脑出血（脑梗塞）恢复期

慢性病毒性肝炎

阻塞性肺气肿

慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）

消化性溃疡、肝硬化

慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭

再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜

甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

系统性红斑狼疮、系统性硬化症

多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病

精神分裂症

结核

附件四：城镇居民慢性病种

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗

尿毒症门诊透析

脏器官移植抗排异治疗

糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）

高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）

类风湿病（活动期）

肺源性心脏病（出现右心室衰竭）

门诊慢性病管理制度范文第3篇

[关键词] 慢性气道疾病；慢性阻塞性肺疾病；哮喘；慢性病管理

[中图分类号] R563 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0154-04

2008年中国卫生统计年鉴显示，慢性气道疾病在城市居民主要疾病死亡构成中排在第4位，全球预计到2030年将上升至第3位。慢性气道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）发病率在全球范围内都呈现增加趋势[1-2]，估计我国当前COPD患者可达4300万左右[3]。近年来，我国加强了对慢性病的管理力度，但仍存在卫生系统慢性病控制职能欠缺、筹资不足、健康教育效果不理想[4-5]，社区慢性病调查管理中多将重心放在心血管疾病、糖尿病、高血压、肿瘤方面[6-11]，广安门医院（以下简称“我院”）呼吸科夏季三伏开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷，防治慢性气道疾病工作已有50余年历史，每年夏季约有2万余名气道相关疾病患者前来就诊，为了解当前北京地区慢性气道疾病患者对所患疾病的认知程度、自我评价和防治现状，本研究借贴敷之际设计了本次调查问卷。

1 对象与方法

1.1 对象选择

2012年7月10日～7月28日期间，以长期咳嗽、咳痰、气短、喘憋为主诉，来我院呼吸科进行冬病夏治穴位贴敷的北京常驻人口，有固定联系方式，具有随访可能性的成年患者。

1.2 问卷内容和方法

参考《全国慢性阻塞性肺疾病患者对疾病认知程度的问卷调查》等问卷，根据本市的具体情况和本次调查特点，由多位呼吸科专家参加，设计本次问卷内容有5个方面共计13个条目：①人口学资料。②疾病的诊断情况（病史、确诊年限、肺功能检查等）、急性加重情况（年住院、门急诊输液次数），呼吸困难指数（mMRC）呼吸困难指数评分等。③用药和治疗状况、是否规范规律药物治疗等。④就诊费用类别及经济负担状况等。⑤疾病健康管理状况等。调查为开放式问卷方式，病名项目未作数量限定，对前来贴敷的本市成年呼吸道疾病患者随机发放问卷，现场填写收回为主，少数带回填写交回，结果真实有效。

1.3 统计学方法

全部问卷资料整理后采用EpiData 3.1录入，采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。基本情况进行描述性分析，多因素分析用多重线性回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料

发放问卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男914名，女2073名，平均年龄为（55.04±15.95）岁，其中男性年龄为（56.55±17.85）岁，女性年龄为（54.39±14.95）岁，男、女年龄差异有统计学意义（t = 3.18，P = 0.002）。患者居住地涵盖北京11个区县，以丰台区（23%）、宣武区（20%）、西城区（18%）、海淀区（10%）、朝阳区（8%）居多，其他包括郊区县患者占29%。

2.2 疾病诊断状况

2.2.1 根据患者自己填写诊断统计 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘1140例（38.17%），慢性支气管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽543例（18.18%），肺气肿44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部调查对象咳喘病史平均为12.45年，其中男性为11.87年，女性为12.74年，疾病明确诊断史9.87年，发病到确诊间隔平均2.58年。男、女病史比较，差异无统计学意义（P = 0.616）。鼻炎患者不列入此次统计分析。

2.2.2 肺功能检查 患者自诉做过肺功能检查的人数为60.53%，慢性阻塞性肺疾病全体倡仪（GOLD）肺功能轻、中、重分级比例分别为57.81%、34.45%、7.74%；mMRC呼吸困难指数评分：0分47.10%，评分在1分以上占到52.64%。自我评价现在状态：良好为30.34%，一般为63.15%，差为6.51%。GOLD分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mMRC评分（r = 0.201，P = 0.036）有显著正相关。

2.2.3 急性加重情况和疾病控制因素 过去一年中，因呼吸问题住院次数：1.00～5.00次，平均（1.49±0.70）次，急诊次数：1.00～6.00次，平均（1.65±0.70）次，门诊输液次数：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和门急诊输液患者占各疾病患者的百分比见表1。在疾病健康管理状况调查项中，患者对病情控制的关键因素的认知，选择为自我锻炼方式的占有相当比例，见表2。

表1 急性加重比例统计情况[n（%）]

表2 患者认为控制病情的关键因素是自我锻炼的比例分析

2.3 患者治疗用药状况

对中西医治疗的选择：中医药39.00%选择，西医15.60%，中西结合44.40%，其他1.00%。用药时间：3年27.00%；间断用药30.10%。各病种患者用药分析统计见表3。

2.4 患者对所患疾病治疗目标的回答情况

患者对所患疾病治疗目标的回答情况见表4。

2.5 患者医疗费用类别及个人经济负担状况

患者平时经常就诊的医院以三甲市级医院为主占到80.8%，市二级医院：8.8%，区县级：5.7%（162例），社区：8.1%，个体诊所：0.7%。费用来源：76.01%患者就医费用来源于医保，其次14.44%自费，6.29%公费医疗，1.93%农村合作医疗，1.20%是异地医保，仅0.14%是纯商业保险。患者每年治疗咳喘病个人负担的医药费用：≤1千元42.5%，>1千～5千元44.4%，>5千～1万元8.8%，>1万元4.3%。认为造成的经济负担轻度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。

2.6 患者自我健康管理认知状况

患者对的治疗目标认为是减轻症状的占30.30%（790例），减少和预防发作41.70%，能治愈 24.40%，难治愈3.60%。认为治疗满意状态是不住院的占16.00%，没有输液10.40%，能外出18.00%，无咳痰喘憋62.10%，能自理16.40%。治疗方式上有27.10%坚持用药，41.00%间断用药，8.80%定期复诊，24.50%是加重时就诊。认为控制病情的关键因素是医生治疗的占39.70%，坚持用药28.70%，自己锻炼56.00%，情绪因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意参加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱乐部。了解疾病知识信息来源分别为医生70.60%，电视报纸25.20%，病友7.00%，医院健康讲座10.10%，其他8.30%。

3 讨论

调查为开放式问卷方式，完全以患者自己理解填写，真实反应出患者对疾病诊断的认识程度。统计时发现很多患者同时选择了多个疾病名称，说明相当一部分患者对自身疾病诊断是不明确的，症状和病名混淆。其中患者多为老年人，记忆力欠佳，不能正确述说病史；明确诊断病史远低于咳喘病史，说明慢性气道疾病患者的早期诊断水平低和措施缺失。人们往往忽视咳嗽、咳痰等早期症状，当意识到或感觉到症状严重就诊时，肺功能已有中、重度损害，mMRC评分在1以上的占到52.64%，说明大多患者生活质量已不同程度受到影响。47.10%的患者仅在费力运动时出现呼吸困难，而正是这部分患者忽视疾病的潜在危险，是导致日后疾病发展到中重度患者的潜在群体。因此加强呼吸系统疾病知识普及宣传是件刻不容缓工作。

相当一部分哮喘患者没有做过肺功能检查，大部分患者只做过一次肺功能检测。2003年调查结果显示我国城市COPD 诊断中测定肺功能（FEV1/FVC）的比率仅为34%[12]，2007年国内调查的结果为35.1%，仅增加1%左右。此次调查中慢阻肺患者肺功能检查比例增加，说明北京市呼吸科医生对于COPD的认知水平较高。但患者对检查项目和结果意义不了解，不能解读，很多患者不能叙述检查结果，故此次肺功能轻中重分级结果不够真实评价患者病情。说明肺功能检测这一项目远没有在公众中普及。在基层防治一项调查中77%的社区医师不了解COPD的病情严重程度分级标准[11]。按照GINA 2011和GOLD 2011对于急性加重的定义，哮喘的患者在过去的一年中有急性加重，应属于疾病未控制的状态，需要进一步的治疗；对于COPD患者而言，减少急性加重是COPD的远期管理目标之一，频繁的COPD急性加重加速疾病进展[13]，尤其是COPD年急性加重>2次的患者，属于高危人群。此次统计肺功能分级与住院、急诊和门诊输液次数均没有显著相关性，而与mMRC评分（r = 0.201，P = 0.036）有显著正相关，自我认为现在状态的良好、一般、差与mMRC评分（r = -0.164，P = 0.029）有显著负相关，即自认为状态越好的患者，mMRC的结果越好，这与Hurst等[14]研究显示COPD急性加重的最佳预测指标是前一年的加重，和由肺活量测定法测得的COPD严重程度无关结论一致。因此医生应重视患者的主诉。

从表2用药情况反映出患者用药方面混乱不规范。无论中西药能坚持的很少，多数患者对带有激素的药物还是有抵触心理，对吸入制剂坚持一年以上规范用药比例很低。62.10%患者认为治疗达到无咳痰喘憋就满意了，这也是导致患者不能坚持治疗，间断用药和仅在加重时就诊原因之一，不少患者一旦用药有所好转则不再进行检查，而且停止治疗，很多患者病情呈现出治疗控制—发作—急性加重—发展这样的恶性循环，进而也导致患者对医生治疗的抱怨，对治疗失去信心。从患者对疾病治疗目标的认知上也可看出，患者对治疗的消极性。56.00%认为自己锻炼是控制病情的关键因素项，说明大家越来越重视自我锻炼，适当的体育锻炼都是必要的，但气道疾病患者的呼吸困难与缺少锻炼的身体虚弱截然不同，光靠锻炼是远不能解除病痛的。

北京医保的强大覆盖，使73.4%患者感觉经济负担轻度。有研究显示经济因素影响其就医的次数[15]。80.8%慢性病患者选择市级三甲医院就诊，说明社区卫生服务资源利用率很低。患者对疾病知识信息70.60%来源医生，而仅有26.50%患者表示愿意参加医院慢性病患者管理。反映出患者就医的矛盾心理以及医务人员在提供诊疗服务和健康教育中的尴尬处境。一方面患者依赖于医生的治疗和提供的信息，又不依从医务人员的治疗用药和健康指导，以及对自我健康管理的参与意识很差。

此次调查时间为2012年7月10日～7月28日，患者来源于夏季三伏期间来院进行穴位贴敷患者。此季节气道疾病患者多为病情稳定期，因此不能反映重度和急性加重患者状态。患者来自北京各城区县，但因交通路途等原因更多为西南地区患者，上述结果应视为北京西南城区慢性气道疾病患者的认知和防治状况，反映出北京南城区域慢性气道疾病在防治知识普及和认知度依然较低，疾病早期诊断率不高、用药依从性差、接受教育的参与性差，自我管理意识和能力低下。部分患者对自身疾病不够重视；当症状不太严重时，低收入者可能不到医疗机构就诊；大多数患者对肺功能检查项目和结果意义不了解，不能解读；缺少有效的监测手段；医疗机构医务人员正确指导和管理不到位，公众教育和宣传明显不足等诸多因素造成慢性气道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位贴敷本是中医“治未病”的体现，数十年来众多患者进行夏季贴敷，说明患者更愿寻求简便有效的预防方式。我院开展冬病夏治消喘膏穴位贴敷已有50余年，对治疗慢阻肺、哮喘疾病和对预防慢性咳喘病的急性加重有很好疗效[16-17]。在现代医学向“健康医学、预防医学、整体治疗、重视人体生态环境改善”未来发展过程中，中医“治未病”所涵盖的“绿色保健理念”、“绿色保健方法”以及中医药“健康”的医疗方式[18]，将在未来慢性病防治中将发挥积极作用。我们正以中医整体思想探索中医院门诊慢性病长期管理新模式。建立医生正确引导下的慢性病管理长效机制任重道远。

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[16] 李国勤，边永君，李光熙，等.冬病夏治消喘膏治疗慢性肺系疾病的回顾性研究[J].北京中医药，2008，11（27）：835-837.

[17] 郑菲，李国勤，边永君，等.内外合治法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2010，4（30）：369-372.

门诊慢性病管理制度范文第4篇

【关键词】社区卫生；医疗；慢性病；管理

【中图分类号】R9.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02

伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。

医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所属铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。

1 方法

1.1以健康档案为依托。

1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。

1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。

1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。

1.3细化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。

13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。

1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。

1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。

1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。

2 结果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。

2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。

2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。

3 讨论

3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。

3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。

3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。

参考文献：

[1] 卫生部等15部门.中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）.卫疾控发[2012]34号.

门诊慢性病管理制度范文第5篇

关键词 糖尿病 个人健康档案 健康教育

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.261

资料与方法

2004年7月开始对加入的糖尿病患者进行个人资料的收集。至2007年12月已有328例建立个人健康档案,其中女146例,男182例,年龄35～70岁。

门诊配备主任医师1名、专科医师2名、护士1名。主任医师及专科医师的职责:承担每日患者的就诊工作,制定治疗方案及计划,并承担健康教育讲座。护士的主要任务是接诊门诊的糖尿病患者,对就诊患者进行资料的收集、整理和记录;于每日门诊结束后,将该日就诊患者的档案整理、输入计算机;根据治疗方案,对患者进行健康教育。

个人健康档案的内容:糖尿病患者个人健康档案包括[1]登记卡、个人基本卡、各项检验指标卡、治疗卡、自我管理教育卡。

糖尿病患者个人健康档案的建立与使用:按姓氏拼音顺序排列,每例设立1个档案袋,给予编号,专柜管理。每次来就诊时,调出个人资料,就诊医生可结合上次诊疗计划与新的检验结果,提出新的诊疗方案。诊疗结束后,由护士将就诊档案整理归档。初入患者档案的建立:对刚加入的患者,接诊护士按个人基本卡内容详细询问患者基本情况,并做好记录。将患者初次所做的各项检查及检验报告按时间粘贴,填写检验指标卡。根据医生的治疗方案依次建立患者治疗卡,自我管理教育卡,对患者进行自我管理宣教,并将患者掌握情况记录入档案。完成患者健康档案的各项内容后,整理放于档案袋内,编写号码,并告知患者个人健康档案编码[2]。让患者熟悉就诊程序,以便下次就诊。再次就诊患者的管理:调出前次就诊资料,填上就诊次数;接诊医生根据患者情况进行药物及治疗的再次调整;护士将该次就诊所做的各项检查内容再次整理于档案内,并根据新的治疗方案及时进行宣教,如患者新增注射胰岛素或口服降糖药,护士就要指导患者改变上次的运动方式,不宜晨起运动,运动中应有人陪及备少量食物等,以防止低血糖。最后将新方案和患者掌握情况记录档案内。

糖尿病患者个人健康档案与健康教育的有机结合:根据每次教育情况,于每月1次的门诊糖尿病健康教育课上对每位患者进行问卷调查及测试,了解患者对疾病的认知程度,并将记录于个人健康档案,有针对性地开展个人教育及发放宣传资料。

讨 论

个人健康档案的建立,确保了治疗与健康教育的连续性:很多患者刚加入特慢病时,往往延误或不愿进行正规治疗;一般的糖尿病患者随着时间的推移有些知识渐渐淡忘,个人的各项检查资料或丢失或不齐全,造成无法对患者进行动态、连续而又有针对性地治疗和健康教育。个人健康档案的建立、弥补了以上的不足。

吸引了大批的糖尿病患者,促进了护士的成长:特慢病门诊自设立糖尿病患者个人健康档案以来,吸引了大批的糖尿病患者来院就诊,扩大了特慢病门诊的知名度;特慢病门诊个人健康档案的使用,使来本门诊的糖尿病患者的治疗和护理教育有序,患者达到了有效的治疗效果,并与我们门诊建立了良好的医患关系。

在糖尿病健康教育管理中,随着患者个人健康档案内容的不断增加与完善,使得护士能够全面的掌握每位患者的情况及问题。这样护士就针对不同患者情况因人施教,并在日常的资料收集,整理和制定中不断总结工作经验,完善教育目标。

个人健康档案的建立过程中存在的问题:自身疾病描述不准确、不详细,对于治疗方案和健康教育计划的落实不到位,这给糖尿病患者健康教育的开展和个人资料的增补、完善增加了难度。另外,专科护士的培养也需要在实践中进一步加强。

小结:在糖尿病慢性病门诊的治疗中,我们重视对门诊患者的管理,建立糖尿病患者个人健康档案,并注重患者个人健康档案的增补和完善,及时与社区取得联系,避免了重复教育,提高了患者参与地积极性,减少了社区护士的工作量,也使得我们能够全面的掌握每位糖尿病患者的情况及问题,有针对性地进行治疗和健康教育,提高了患者的治疗效果。减少了急慢性并发症的发生。

参考文献