补充医疗保险
补充医疗保险范文第1篇
很多人都有这样的困惑:每月都缴纳社会医疗保险金,可是一年下来,看病的花销却无法报销。
这是因为,按照规定,社会医疗保险报销有一个起付标准,也就是俗称的“门槛费”。例如北京社会医疗保险起付标准为:每年门诊1800元;住院治疗1300元,第二次650元。
所以,如果在一年的时间里,你的门诊花销没有超过1800元或者正好1800元,社会医疗保险都不报销。这就给补充医疗保险提供了滋生的土壤。
补充医疗保险,顾名思义,就是对社会医疗保险的一种补充,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。
目前我们讲得最多的,多是企业补充医疗保险,也就是已参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,按照自愿原则,以单位在职职工和退休人员为团体的形式,参加职工补充医疗保险。这种类型的补充医疗保险不接受个人参保。
那么,投保了补充医疗保险之后,被保险人将享有哪些保障呢?
还以北京市为例。目前有保险公司与北京市人力资源和社会保障局共同推出了“社会基本医疗补充保险”,覆盖北京市城六区,每年11月至次年3月之间集中投保。保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。
保险责任共分六项(以选择90%报销比例、400元免赔为例)。
一是门、急诊补充保险(基本部分:职工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。
二是门、急诊起付线以下补充保险(职工1800元以下;退休人员1300元以下的自付部分)即被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门、急诊起付线以下部分的医疗费用,扣除绝对免赔额后,保险公司按90%比例给付医疗保险金。
三是基本医疗住院附加住院起付线以下。即基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。
四是基本医疗住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。
五是大额互助住院补充保险(高额住院)。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。
六是超高额住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。
按这些保险责任,我们举个例子看看是如何报销的。
补充医疗保险范文第2篇
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补充医疗保险范文第3篇
一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求
为了展望补充医疗保险的发展,有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家(机关、事业单位108家,企业81家),共有职工 92630入,男女职工比例为 8:5(机关和事业单位为3:l,企业为5:2),离退休人员占职工总数的25%(机关和事业单位为24%,企业为26%)。81家企业单位中经济效益较好的占4.8%,一般的占31.l%,较差的占55.4%。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056.50元(机关和事业单位7337.80元,企业5633.21元)。通过对调查结果的分析,关于补充医疗保险,我们得出如下几点印象和结论(不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况)。
(一)大多数单位(机关和事业单位占93.l%,企业占 85.2%)指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8%以下,能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位(机关事业单位为67%,企业为54.3%)不愿为单位职工投保补充医疗保险,不愿意投保的主要原因是单位负担不起;愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2%左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此,补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式,保险费亦不能定得过高。
(二)愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险,并愿意用不超过职工工资总额的3%来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充,除具有得天独厚的优势外,也符合广大职工和单位的愿望。
(三)大多数职工(占68.7%)认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60.9%的职工个人不愿意投保商业医疗保险,不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感,愿意投保的个人大多(占56.1%)仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明,商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点,但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段,广大职工和单位对保险公司的信任度不高,对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
(一)补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况,即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段,在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是,用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖,而有些单位尚未进入社会保险的保障范围,则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然,来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是,用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中(主要是养老保险和医疗保险),劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此,补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面,特别是中年人才方面,具有明显的优势;相反,无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
(二)补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1.时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看,补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是,在整个医疗保险制度改革的大背景之下,基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年,补充医疗保险亦将开始建立,如四川和山东威海。二是,随着整个医疗保险制度改革的启动,补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步,如厦门市。可以预计,在全国范围内,补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此,对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2.补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
我们认为,补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴,补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此,是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险,将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说,补充医疗保险建立早的地区,其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度,基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革,在原享受医疗保险制度的单位和个人中,补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看,补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险,也就是说,补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。
3.补充医疗保险立法与基本医疗保险立法在内容上将具有较强的关联性。
补充医疗保险范文第4篇
随着我国经济实力的增强与人民生活水平的提高，在我国城镇医疗保险制度的基础上，我国正大力推进企业补充医疗保险的发展。我国各行业中的职工健康问题是当代人们所关注的热点问题之一，且职工的健康与企业的经济效益有着密切联系，因此，在国家的大力支持下，大多数企业已建立了企业补充医疗保险制度。但现阶段企业所实施的补充医疗保险制度中还存在着一些问题，所以，我们要对企业补充医疗保险的实施现状进行深入的分析，从而探寻其实施的标准及原则。
【关键词】
企业补充医疗保险；职工健康；问题 标准及原则
我国最初实施的企业补充医疗保险制度是为了提高某些特定行业中职工的医疗消费水平，而现今我国快速发展的经济以及稳定富裕的人民生活，使得人们对于我国各行各业中职工的健康问题愈加关注。职工的健康与其个人以及企业都有着密切的关系，提高企业内部职工的医疗消费水平以及承担能力，是现代企业所必须担负的责任。所以，在国家的大力号召与支持下，大部分具有良好经济效益的企业都已建立了自身的企业补充医疗保险。
现今，我国的企业补充医疗保险制度已经实施了一段时间，尽管其在一定程度上保障了其职工的医疗保险的承担能力，但是，在其运行过程中，许多弊端与缺陷也暴露了出来。这些问题使得企业补充医疗保险的有效性的发挥受到了一定的限制，所以，我们要针对这些问题进行积极、深入的分析，从而提出现阶段我国企业补充医疗保险制度的实施标准及原则。
1 对我国企业补充医疗保险制度实施现状的分析
1.1 有关企业补充医疗保险制度的相关法律建设不完善
从企业补充医疗保险制度建立至今，我国都没有推行有关企业补充医疗保险制度的相关法律文献。健全的补充医疗保险的相关法律，是系统管理补充医疗保障形式以及效率的关键。相关法律的不健全使得补充医疗保险制度的管理基本处于无序的状态，从而制约了补充医疗保险制度的进一步发展。
1.2 不能有效结合的基本医疗保险与补充医疗保险
企业补充医疗保险制度是对我国所实行的城镇基本医疗保险的补充，但是就其补充的范围与人群来说，其似乎并没有真正地发挥其效应。
补充医疗保险中的保险项目以及保障人群，其与现阶段所实施的城镇基本医疗保险制度有着很大程度上的重合，像是职工互助医疗保险，这一项目所覆盖的人群范围与城镇基本医疗保险所覆盖的有着明显的重合，或是仅仅在保障的金额上有部分提升。所以，不能有效衔接的基本医疗保险与补充医疗保险使得我国的企业补充医疗保险制度不能充分地保障职工的医疗消费水平。
1.3 企业补充医疗保险的工作效率较低
我国的企业补充医疗保险中，全部在职、退休的职工都能享受部分医疗费用的报销。我国的各个企业大都会在年中或年末，进行补充医疗保险费用的集中报销，大量的医疗费用报销业务增大了企业费用报销人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险的医疗费用报销与企业中相关的工作人员的业务熟练程度有着密切的联系。所以，如果报销人员在工作时稍有疏忽，就会降低企业的补充医疗保险报销的工作效率。
2 企业补充医疗保险制度的建立标准
2.1 标准化的补充医疗保险的制度办法
现代企业补充医疗保险制度的基本标准就是，具有标准的制度办法。企业内部补充医疗保险制度办法的标准化，对于补充医疗保险的定位以及职工所享受的医疗消费水平等都具有积极、稳定的作用，并且，标准化的补充医疗保险制度办法对于企业内部各种方案的实施也有着一定的高效性与统一性。
2.2 专业化的补充医疗保险的报销工作
对于企业内部职工的医疗费用的报销，企业应建立专业化的报销平台，从而提高报销业务的效率，并稳定职工的焦躁情绪。从而进一步提高自身企业补充医疗保险的保障性能，使得企业内部的凝聚力得以增强，从而建设稳定的职工队伍。
2.3 多元化的补充医疗保险的设计方案
企业自主建立补充医疗保险的前提是自身经济效益的稳定与充分的负担能力，要使得补充医疗保险制度能够保证职工的健康，并激励职工的协作，从而提高自身的经济效益。企业就要对内部的补充医疗保险进行多元化的方案设计，以保证补充医疗保险所使用的费用在企业自身可掌控的范围之内。并且，企业还要根据自身的实际情况，对内部所实施的补充医疗保险方案进行随时的调整、完善。
3 企业补充医疗保险制度的建立原则
3.1 与城镇基本医疗保险同步实施的原则
企业在制定自身的补充医疗保险制度时，首先应了解当地的基本医疗保险制度，从而将企业的补充医疗保险与本地的基本医疗保险有效结合，从而保证职工的医疗消费水平与承担能力。
3.2 补充医疗保险制度的合法性原则
企业的补充医疗保险制度必须是按照国家与当地的有关法律与政策等所制定的，而且对于企业后期补充医疗保险方案的调整与完善，其也要在相关法律与政策的指导下所进行的。比如，现行规定企业的补充医疗保险最大的支付金额不能超过企业内部职工工资总额的百分之四。
3.3 结合企业实际情况的比例分担原则
企业在对职工进行医疗费用的报销时，要充分考虑自己企业的实际经营状况，在自身可以接受的范围内，结合企业周围的外部环境等因素，确定适当的分担比例。科学合理的比例分配既能在企业的承受范围内给予职工最大的帮助，对于企业自身的不合理的成本支撑，其也具有一定的制约作用。
3.4 费用报销方案的灵活性原则
企业补充医疗保险制度的制定目的是解决企业内部职工的医疗费用过重的问题，在保障职工医疗消费水平与承担能力的基础上，保证职工的健康。所以，对于职工医疗费用的报销方案，企业应具备一定的灵活性，根据职工以及企业自身的实际情况进行合理的分担比例，从而保障职工与企业自身的共同利益。
4 总结
我国的企业补充医疗保险制度起步较晚，具体操作也不熟练，所以随着企业补充医疗保险的发展，其显现自身优势的同时，也暴露出了许多问题。这些问题制约着企业补充医疗保险制度自身有效性的发挥，并对其的进一步发展也有着一定的限制作用。所以，我们要根据现阶段企业补充医疗保险制度的发展状况，探究其中所存在的种种问题，并针对这些问题，制定科学合理的现代企业补充医疗保险制度的建立标准及原则。同时，现代企业要建立完善补充医疗保险制度，还必须要按照国家与地方的相关政策，并根据自身的实际情况以及外部环境等，进行合理的规划设计，从而保证企业补充医疗保险制度自身的优势发挥以及其自身有效性的进一步发展。
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补充医疗保险范文第5篇
关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营
中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04
补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。
一、大额补充医疗保险的三种操作模式
1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。
2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。
3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。
根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与
保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。
二、上述三种操作模式的特点比较
这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。
三、上述三种操作模式的利弊分析
（一）医保部门独立操作模式的利弊
这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。
（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊
该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。
（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊
这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。
四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议
大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。
由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：
（一）关于医保部门与保险公司的合作方面
1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。
2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。
3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。
4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。
（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面
1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。
2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]
参考文献:
［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.
［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.
［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.
［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.
［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.
［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.
［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.
The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
