一、幼儿部分

1、出生时体重千克

2、出生时身长厘米

3、出生时胎龄：

①小于正常胎龄（早产）

②正常胎龄（足月）

③大于正常胎龄（过期产）

4、出生后4个月内喂养方式：

①母乳喂养

②人工喂养

③混合喂养

5、平均每天睡眠时间（包括午睡）：

①8小时以下

②8-10小时

③10小时以上

6、近一年感冒、发烧的次数：

①无

②1-2次

③3-5次

④6次及以上

7、上幼儿园情况：

①未上

②半日

③全日

④寄宿

8、参加何种兴趣、特长班（最多选三项）：

①未参加

②体育

③文化课

④棋类

⑤音乐、舞蹈

⑥绘画、书法

⑦其它

9、在家的看护人：

①父母

②老人

③保姆

④其它

10、平均每天户外活动时间:

①30分钟以下

②30分钟-1小时

③1-2小时

④2小时以上

11、平均每天看电视、录像、玩电脑游戏的时间:

①30分钟以下

②30分钟-1小时

③1-2小时

④2--3小时

⑤3小时以上

12、幼儿园之外，体育锻炼的主要项目（最多选三项）：

①游泳

②球类

③体操

④滑冰、轮滑

⑤舞蹈

⑥跳绳

⑦武术、跆拳道

⑧骑童车

⑨其它

13、父亲出生日期年月日

14、母亲出生日期年月日

15、父亲身高厘米

16、母亲身高厘米

17、父亲体重千克

18、母亲体重千克

19、父亲受教育程度：

①未上过学

②扫盲班

③小学

④初中

⑤高中或中专

⑥大专及以上

20、母亲受教育程度：

①未上过学

②扫盲班

③小学

④初中

⑤高中或中专

⑥大专及以上

21、父亲职业：

①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

②专业技术人员

③办事人员和有关人员

④商业、服务业人员

⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员

⑥生产、运输设备操作人员及有关人员

⑦军人

⑧其它从业人员

22、母亲职业：

①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

②专业技术人员

③办事人员和有关人员

④商业、服务业人员

⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员

⑥生产、运输设备操作人员及有关人员

⑦军人

⑧其它从业人员

23、父亲平均每周体育锻炼的次数：

①不锻炼

②1次以下

③1-2次

④3-5次

⑤5次以上

24、母亲平均每周体育锻炼的次数：

①不锻炼

②1次以下

③1-2次

④3-5次

⑤5次以上

二、成年人、老年人部分

1、在此之前，是否听说过"体质测定"：

①是

②否

2、在此之前，是否参加过"体质测定"：

①是

②否

3、对"体质测定"的认识（多项选择）：

①无意义

②了解自己的体质状况

③认识体育锻炼的重要性

④增长科学健身知识

4、受教育程度:

①未上过学

②扫盲班

③小学

④初中

⑤高中或中专

⑥大专及以上

5、职业：

①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

②专业技术人员

③办事人员和有关人员

④商业、服务业人员

⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员

⑥生产、运输设备操作人员及有关人员

⑦军人

⑧其它从业人员

6、平均每周工作时间：

①不工作

②20小时以下

③20-35小时

④35-40小时

⑤40-50小时

⑥50小时以上

7、平均每天睡眠时间（包括午睡）：

①6小时以下

②6-9小时

③9小时以上

8、睡眠质量：

①差

②一般

③好

9、日常交通中，平均每天步行的时间（只累计持续10分钟以上的步行）：

①30分钟以下

②30-60分钟

③60分钟以上

10、平均每天坐姿活动的累计时间（包括工作、看电视、乘车、使用电脑、吃饭、聊天等）：

①3小时以下

②3-6小时

③6-9小时

④9-12小时

⑤12小时以上

11、吸烟状况：

①从不吸烟

②每天10支以下

③每天10-20支

④每天20支以上

⑤戒烟2年以下

⑥戒烟2年以上

12、烟龄：

①5年以下

②5-10年

③10-15年

④15年以上

13、闲暇时间主要用于（最多选三项）：

①体育锻炼

②玩

③游玩

④聚会

⑤视听娱乐

⑥做家务

⑦补充睡眠

⑧其它

14、参加体育锻炼的目的（最多选三项）：

①防病治病

②提高运动能力

③减肥、健美

④减轻压力，调节情绪

⑤社交

⑥其它

15、体育锻炼的主要项目（最多选三项）：

①跑步

②游泳

③步行

④球类

⑤登山

⑥自行车

⑦健美、力量练习

⑧健身操（舞）、秧歌

⑨武术、健身气功

⑩其它

16、体育锻炼时的感觉:

①呼吸、心跳变化不大

②呼吸、心跳略有加快，微微出汗

③呼吸急促，心跳明显加快，出汗较多。

17、平均每周体育锻炼的次数：

①不锻炼

②1次以下

③1-2次

④3-4次

⑤5次及以上

18、平均每次体育锻炼的时间：

①30分钟以下

②30-60分钟

③60分钟以上

19、坚持体育锻炼的时间：

①6个月以下

②6-12个月

③1-3年

④3-5年

⑤5年以上

20、参加体育锻炼的主要障碍（最多选三项）：

①没兴趣

②惰性

③身体很好，不用参加

④身体弱，不宜参加

⑤体力工作多，不必参加

⑥缺乏时间

⑦缺乏场地设施

⑧缺乏指导

⑨缺乏组织

⑩经济条件限制