一、新农合付费方式适宜模式选择

一）需方付费方式

需方付费方式选择起付线、共付比（补偿比与自付比）封顶线相结合的混合模式。每年依据筹资水平、住院需求和就医选择取向进行测算调整，不断完善农民就医行为调节和就医费用补偿机制。

二）供方付费方式

供方付费方式选择总额预算付费、按病种付费和按项目付费三种方式相结合的混合模式。综合调节医疗机构服务行为，促进提高服务质量，降低成本增加效益，合理控制医疗费用，减轻农民消费负担，提高基金使用效益。

二、新农合支付方式改革运行制度

一）单病种定额付费制度

1.科学测算合理确定单病种定额付费标准。

⑴病种筛选。选择发病率高、诊断明确、治疗方案比较稳定的病种，首批确定急性阑尾炎等75个病种，之后不断总结经验逐步扩大病种范围。

⑵测算方法。以各级医疗机构年至年各病种住院患者费用构成为测算样本，采用正态分布图测算法，找出算术平均数或中位数，抽取年典型病历，结合各定点医疗机构临床路径床日费用构成，组织县新农合专家组研究，剔除不合理费用，增加费用漏项，核定各病种住院费用平均数，然后按照各级医疗机构的起付线、补偿比例、年例均自费费用比例、中医药费用所占比例（均按各机构最大比例计算）计算出补偿费用得出单病种定额付费循征标准。

⑶循征修正。将循征标准发至各定点医疗机构再次进行循证讨论，采纳反馈的合理意见建议进行再次调整，最终得出补偿标准开始试行。试行过程中依据收费标准、药品价格、材料价格、技术发展等因素进行适时修正。

2.供方支付办法

⑴定额给付。县合管局每月按照单病种例数和定额补偿标准向定点医疗机构拨付单病种补偿费用。

⑵超额不拨。若单病种患者住院费用高于测算平均数，则实际补偿费用超出单病种补偿定额的超额部分新农合基金不予拨付。

⑶差额不扣。若单病种患者住院费用低于测算平均数，则实际补偿费用低于单病种补偿定额的差额部分新农合基金不予扣除，仍按补偿定额标准拨付。

⑷年度平衡。合管局按单病种补偿定额拨付的费用与定点医疗机构实际补偿给单病种患者的费用以年度为时段自求平衡。

⑸结余留用。若定点医疗机构在保证服务质量的前提下通过精细化管理，节约服务成本，降低医疗费用，则按补偿定额拨付费用会大于实际补偿费用，形成的结余定点医疗机构留用。

3.需方支付办法

住院治疗的单病种患者出院结算时进入新农合管理省级平台，按照年度住院补偿政策规定的起付线、补偿比、封顶线及补偿项目范围、药品目录等进行结算补偿。按照“一卡通”管理的要求，自付部分由患者刷卡交费，补偿部分由医疗机构垫付。

4.单病种例外原则

⑴例外原则。单病种患者若因特殊个体差异、严重并发症、确诊两种或两种以上疾病者，填写《县新农合单病种定额付费患者例外审批表》主管医师、科室主任、主管院长签字同意，报经合管局审核批准后例外退出，按非单病种患者补偿。

⑵一般原则。若属治疗过程中出现的一般并发症或合并症（如上感、胃肠炎等）治疗费用包含在补偿定额以内，不实行例外原则。

⑶例外比例。各定点医疗机构例外退出单病种患者比例控制在5%以内。

5.临床路径管理

定点医疗机构要认真组织开展临床路径管理，提高精细化管理水平，临床医务人员要转变服务模式，树立服务质量成本效益理念，降低内部运行成本，既以较低的成本获取较好效益，又要努力降低患者医疗消费负担。

二）基金总额预算付费制度

1.基金总额预算控制

1风险共担。实施新农合住院基金总额预算付费制度，建立新农合监管方与服务提供方基金风险共担机制。

2预算方法。第一步，按上年度实际补偿费用计算乡级、县级和县外各级别补偿费用所占比例，计算出各级别分机构的补偿费用所占的比例；第二步，照此比例分配各级别补偿费用和各级别分机构补偿费用；第三步，扣减上年度的不合理费用；第四步，以上一步计算所得金额为主，医疗机构卫生人员数所占比例为辅加权，计算出各机构本年度配布基金额；第五步，进行上年度违约金扣减；第六步，进行上年度总额控制扣奖；第七步，进行上年度考核结果奖惩；第八步，进行上年度技术发展奖增；第九步，其它因素：如药品价格、医疗收费标准等政策性调整。

3动态管理。基金拨付按前三年基金月拨付进度比例逐月拨付，超当月进度部分不予拨付，待某月累计进度控制在范围之内时予以拨付。依据诊疗技术发展、履约情况、资料审核情况等因素实行奖励性增加和违约扣减动态管理。

2.周转金预付制

实行预付周转金制度，各定点医疗机构按照上年度补偿费用月平均数的二倍，每年1月向各定点医疗机构预付周转金，于11月、12月份拨付垫付费用时进行核算。

3.门诊基金预算付费

门诊基金对医疗机构实行总额预算付费制度，对参合农民实行无起付线、按比例以家庭为单位封顶支付制度。

三）费用审核拨付制度

1.费用审核拨付—按项目付费

除单病种定额付费管理以外，其它所有病种所有患者全部实行按项目付费的后付制。由定点医疗机构报送全部病历资料，合管局组织专家进行“合理检查、合理治疗、合理用药”三合理全面审核，经审核符合规范要求的垫付费用全部予以拨付，经审核后不合理的费用不予拨付，计缴违约金并扣减住院基金控制总额，防止医疗服务供方的过度服务和需方的过度利用行为。

2.线监控

运用新农合信息化管理省级平台，依据入院诊断、费用项目对病人病情及治疗方案进行在线审核监控，发现异常情况不予审核通过并及时进入现场督导程序。对于未实时、完整录入信息，无法实施在线监控的病例，不予审核通过，产生的补偿费用不予拨付。

3.现场督导

合管局对定点医疗机构实行定期不定期的现场监督检查和指导，防止放宽指征住院、门诊转住院、挂床住院、过度住院行为；防止过度检查、过度治疗、过度用药等过度服务行为；防止医师查房不到位、护理服务不到位、虚列项目只收费不服务等服务不足和不当行为。发现问题进行违约处理。

三、循征调节与违约责任

一）循征调节

1.服务机构循征。定点医疗机构要每月统计例均住院费用、例均住院天数、自费费用比例、实际补偿比例等指标，密切观察医疗服务成本、服务质量效率、农民满意度等动态变化情况，对相关指标的变化情况及时、科学、合理的进行分析并报合管局汇总。

2.管理机构循征。县合管局每月对各项统计指标进行汇总分析比较，及时解决突出问题。每季度召开一次新农合专家组专题讨论会，对运行过程中出现的相关问题及各项指标的变化情况进行分析，合理调整单病种补偿定额。如有特殊情况随时召开专家组会议进行研究处理。

二）违约责任

1.定点医疗机构因特殊个体差异、严重并发症或合并两种及以上疾病等理由申请退出单病种付费管理的患者超过该病种全年住院总数5%行为按违约处理。

2.定点医疗机构为了降低单病种患者实际补偿费用而降低服务标准导致服务不足问题的行为按违约处理。

3.定点医疗机构因分解住院检查项目和药品、要求患者在门诊检查和购药，变住院费用为门诊费用，不合理增加单病种患者的自付费用的行为按违约处理。