具体要求

（一）完善年社区诊断报告，修订综合防控方案。

年社区诊断报告是由区卫生局牵头，会同区环保、民政、公安、街道等部门组织人员收集本地区的地理、气候、经济、社会发展、人口、居民死亡等资料，了解慢性病流行现状、主要危险因素、生活场所污染现状和重大污染源、居民慢性病知识知晓水平、防控措施等情况，集中相关部门专家力量制定的。区卫生局将在此基础上进一步完善诊断报告，为创建示范区工作提供相关材料。

（二）建立慢性病个人资料，实现档案电子化管理。

区卫生局组织医疗机构通过资料诊断、疾病诊断、电话调查等方式，对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性病现症病人和高危人群进行诊断和登记，建立健全慢性病基础资料，“一病一档、一人一案”，进一步推广居民健康档案电子化管理，对慢性病资料进行微机化录入，并使用全区统一的卫生服务软件进行动态管理。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。公安和街道的相关人员要积极配合建档工作，提供常住居民的基本信息。

（三）组织健康教育活动，深入推进慢性病防控工作。

区卫生局要组织医疗机构采用讲座、板报、健康教育等多种形式，广泛开展对高血压、糖尿病等慢性病的防控宣传，向居民宣传开展慢性病防控的意义、防控措施、行为干预方法等，提高居民防控知识知晓率，促进居民自觉养成“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康行为方式，逐步改变人们不健康的生活习惯。每年至少开展2次健康教育活动，至少开展4次高血压、糖尿病及高危对象专项健康教育，慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70％以上，自我血糖水平知晓率达到30％以上。

（四）采取综合性干预措施，促进广大市民形成健康的生活方式。

通过采取群众动员、政策开发、健康教育等措施，建立有利于健康的环境，全面推行综合干预，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟、不平衡膳食、缺乏运动、过量食盐等慢性病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。对慢性病现患病人进行规范化管理，定期随访，推广慢性病互动模式与自我管理模式，规范预防医学服务行为；在《居民健康档案》基础上，与具有服务需求的居民建立个人保健合同，提供个性化的预防、诊疗、保健和康复一体化服务。全区居民成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。倡导健康生活方式，做到“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。

（五）实施全过程健康监测，正确评价示范区试点效果。

在全区范围内，开展对人群吸烟率、居民每日食盐量、膳食脂肪摄入量、体育锻炼等行为状况，进行卫生指标监测，建立健全死因登记、慢性病发病和危险因素、居民健康行为监测系统，掌握慢性病发病、死亡及相关危险因素流行水平和变动趋势，正确评价示范区试点效果，适时调整防控对策，为推广慢性病防控提供技术支持。

工作进度

（一）启动阶段

建立多部门合作机制，设立办公室，研究和制定有关政策制度。抓好社区卫生服务机构基本建设。落实相关经费，做好组织发动、试点宣传、慢性病防控人员业务培训等各项工作。

（二）基线调查及落实阶段

由区卫生局组织医疗机构收集分析居民基本卫生资料，建立完善居民健康档案，对高血压、糖尿病患者进行专项筛查，在年基线调查及社区诊断报告基础上，结合现状，修订综合干预措施。区有关职能部门按照各自职责，实施各项慢性病综合防控措施；各街道、各社区要安排工作人员配合辖区医疗卫生机构做好基础资料的收集、整理、归档工作。

（三）干预阶段

由区卫生局组织医疗机构对高血压、糖尿病患者以及高危对象，采取定时、定人、定期上门交流等方式，实施健康教育等行为干预措施；组织周期性健康体检、健康行为指导，对高血压、糖尿病患者进行指导（包括营养处方、运动处方、心理处方等），纠正其不正确的生活方式；建立慢性病患者俱乐部。

各成员单位按照各自职责，开展禁烟、控制食盐摄入、体育锻炼等干预工作。

（四）评估阶段

组织力量，对居民吸烟率、居民每日食盐摄入量、居民膳食脂肪摄入量、体育锻炼、高血压和糖尿病规范诊疗和控制率等综合行为干预实施情况进行验收，对慢性病防控工作指标进行综合评定，撰写示范区工作总结，做好迎接上级评估的有关工作。

（五）验收阶段

迎接上级评估的有关工作。

保障措施

（一）加强领导，健全组织，明确责任。区政府成立创建工作领导小组，统一领导、协调全区创建工作。定期召开工作会议，研究创建中的困难，听取各相关单位的工作报告，按照进度不断推进创建工作。各街道成立相应工作小组，协调管理本辖区内的创建工作。相关部门按照职责分工，落实各项创建任务，各有关单位主要领导负总责，与目标责任制和项目管理考核挂钩。

（二）落实经费保障措施，健全补偿机制，落实补助政策，完善项目管理，为创建活动营造良好的外部发展环境。

（三）加强宣传教育，要通过各种途径加大慢性病防治、健康素养知识和技能、健康生活方式的传播，不断提高全区居民健康教育水平。

（四）加强检查考核，区创建工作领导小组要进行经常性、不定期的督导和检查，做好中期评估和终期评估，随时解决工作中的问题。

（五）加强科学管理，保证活动的可行性、实效性和科学性。