一、中国医疗机构的医疗服务价格管理存在的问题

虽然医疗机构改革中明确提出医疗服务价格改革的指导方向，但是中国医疗机构的医疗服务价格管理还存在着一些问题：

1.医疗服务项目价格组成的不合理性。中国现行医疗服务费用内部构成有财政拨款和医疗服务收费两个渠道。由于种种原因，中国政府补贴远远不能满足医疗服务费用，致使医疗服务不能得到合理补偿，医疗服务机构只能通过大型设备检查、药品差价等得到补偿。医疗机构大部分收入来自药品收入，这种“以药养医”的机制变相鼓励了医生多开药。另外由于医疗机构规模扩张，固定资产折旧成本上涨，为了弥补成本大型医疗设备检查治疗价格过高、频率过快以“检查养医”的现象屡屡发生。长期以来中国把医疗单位视为单纯的福利单位，医疗服务价格不合理，服务收费大大低于医疗成本，医疗服务不能得到及时、合理补偿，医疗机构大多处于亏损境地，束缚了医疗机构的发展。医疗服务成本包括医疗人员的技术服务成本和各项检验检查成本，当前医疗服务项目价格中的技术劳务和知识价值性项目收费又往往偏低或无对照收费项目。例如门诊挂号费为1元钱，静脉采血为3元钱，妇科的备皮及阴道分泌物标本采集都没有对应的收费标准等，这样医疗服务项目价格不足以覆盖医务人员所提供的技术服务成本，致使医疗服务机构不得不通过药品收入补亏，从而造成医疗机构给患者开大处方、用高价药、不合理用药的局面。

2.医疗服务项目价格的不透明性、滞后性。目前，中国医疗机构已经全面推行医疗服务价格公示制度，但多数医疗机构只是将常用的收费标准进行公示，有些公示对于患者而然即使看了也搞不清到底收了什么费，怎样收费。有些医院只是按照要求将常用的收费标准上墙，而对于之后的调价却无人管之，导致公示的收费价格与实际的收费价格不一致，让患者看得云里雾里。另外，中国实行统一的医疗服务项目名称和服务内容，尽管国家发改委、卫生部等根据医疗卫生事业发展在一定时间调整医疗服务项目的价格，但其调整价格频次相对偏低。随着社会经济的发展与人们生活水平的不断提高，医疗机构也在逐步开展新型医疗服务项目，可是由于物价管理部门缺乏专业的医疗成本核算人员而医疗机构又没有自主定价的权利，这些新型的医疗服务项目迟迟不能与患者见面。

3.不同医院对同样病情收费不同。在沈阳同样是急性心肌梗死价格最低的医疗机构7000多元，价格最高的超过数万元，这样的情况在全国的其他城市也大概如此。医改初期，按发病种类进行定价治疗。单病种限价收费是针对患者所患疾病，由医生专门为其制定一个最直接、有效的治疗方式，同时对患者实行最高限价，这样有助于挤出医疗服务费用的虚高水分。但是，由于医疗服务专业性相当强，病人掌握相关专业信息明显少于医护人员，医患双方对病情了解信息严重不对称，单病种定价后虽然压低了价格，可是由于利益驱使有些医生动动笔头，对病种升级提高了医疗服务的费用。另外，实施单病种带有强制性的操作程序导致医生的工作量大大增加，如何对其监督也是一道难题。

二、完善医疗服务价格的对策

1.价格管理部门应调整不合理的医疗服务价格，医疗价格中应该对医疗人员的技术价值有着充分的体现。当前患者在接受医疗服务时看重的是外在的实物价值，忽视内在的技术和劳务价值。患者评价钱是否花在刀刃儿上判断标准是药拿的多少，检查做了多少。这种观念本质上是没有认识到医务人员劳务的重要性和医疗知识技术的特殊性。产生认识误区的后果是，制定收费标准的过程中，医疗服务的技术价值难以充分体现，迫使医院通过更多的有形服务，如大型医疗设备诊查、销售药品来回收成本。价格主管部门应会同卫生行政部门及基层卫生医疗机构的专家共同测算研究，利用价格指数调整和分析医疗服务项目收费水平以保证建立健全的医疗服务成本和完善的价格监测体系。加强对医疗服务价格及成本构成要素的市场监测，使得市场机制在医疗服务价格中的作用得到充分的发挥，为适时调整医疗服务价格提供有利依据。

2.规范诊疗行为，减少过度医疗，控制医疗费用合理的增长，加大单病种项目补偿标准与种类。可利用现有医疗费用资料，制定统一病种付费金额按医院级别规定实行临床路径管理的病种数量以达到医疗服务资源利用标准化，即医院资源消耗与治疗病人的数量、疾病的复杂程度和服务强度成正比。推行单病种限价收费，涉及控制医药成本、规范内部管理、改善医疗服务、提高医疗技术等诸多环节。医院收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医院治疗该病例所花费的实际成本无关，医院诊疗病人时是否盈利与盈利多少取决于该病种标准费用与实际治疗费用中的差额。主管机构应该出台明确、有效的补偿机制，对医院收治单病种数量予以补偿并放宽医院药品、医用卫材的采购机制，由医院自行控制成本，医院通过自主管理，降低成本，并从单病种服务量中取得收益。政府要逐年增加对各级非营利医疗机构的投入。按照公共与分级财政体制的要求定期给予医疗机构定额补助，对营利性医疗机构的税收适当倾斜，提高公共卫生产品的供给，加强对医疗市场和资源分配的管制。加大对单病种合理成本的补偿，把财政拨款和医院工作量挂钩，使财政拨款成为一种激励手段。推行按单病种付费的关键是改革医院的绩效考核制度，建立全程质控系统和收支结余脱钩的绩效奖励措施，控制系统包括事前提醒、事中监测和事后检查三个部分。对出院患者平均住院率、病情好转率、院感等指标可实现实时采集、反馈、控制，建立以工作效率为主的考核指标和考核周期。同时，从控制医疗费用不合理增长出发，医疗保险经办机构要求医院部分病种实行单病种最高限价，超额部分由医院承担。这样会使医生自觉少用高价药、减少不必要检查，缩短住院日期大大减少医疗收入的灰色地带。完善医疗保险制度，加大对医保资金的合理补充，从而形成医保病人费用的足额补偿。国家、集体、个人共同筹资、共担风险，实行通账结合，建立医、患、保三方制约的机制。

3.不同医疗机构分级定价。由于不同医疗机构以及不同的医生在医疗诊疗过程中表现得技术差别、劳务差别、资源差别是不同的，应以医疗机构的级别和医务人员的技术职称为依据对不同级别的医疗机构和医生提供的服务分级制定价格，适当分开档次拉开差价，以体现不同级别医疗机构和医务人员在医疗质量和业务水平方面的差异，充分合理地对医疗机构和医生加以引导，分流资源，促进医疗机构和医生不断提高医疗服务质量和技术水平，进而积极健康地参与市场竞争。

4.医疗机构加强自身管理，不断完善与健全自我约束机制，增强医疗服务收费的透明性。自觉接受患者、新闻媒体、政府管理部门的监督。医疗机构要将主要医疗服务项目名称和收费标准在当地物价局进行备案，办理相关收费许可证，并在医院显示位置公布。医疗机构应该在显著位置安放药品、医疗诊疗项目收费价格公示栏及电子触摸屏查询系统，并在价格发生变动后及时调整，为住院患者打印每日清单，以便于患者查询监督。使医疗机构提高自身形象，减少医患矛盾，促进自身发展。

作者：李倩单位：沈阳市第九人民医院