医疗保险制度范文第1篇

一、**省医疗保险制度现状

党的十七大指出，要建立基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

今年，中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见指出：要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架，由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中，建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系，引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。

目前，**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前，这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万，总数达到7700万，占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时，部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障。

二、**省医疗保险制度存在的问题

目前**省最大的问题是，医疗保险体制和市场化进程不配套，导致了医疗成本上升非常快，看病非常贵，门诊人次下降很快，老百姓普遍抱怨看病贵、看病难，而且医患关系紧张。

（一）医疗保险制度问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上，问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分，管理和控制的成本不知道有多高，实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合，实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度，但是它又把个人的保险划出去了，所以社会统筹部分就显得有限，只能解决大病、住院，老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式，还有反思的必要，制度自身有问题。但更加重要的，跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。

（二）基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，**省职工基本医疗保险基金均存在这样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。

（三）补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。而我省的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在三个方面：一是医疗改革不到位，相关法律法规不配套;二是缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;三是保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。

（四）医疗机构改革问题。医疗服务市场是目前存在的主要问题，根据我省医疗保险体系来看.在横向上是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。省政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。

三、对策及建议

根据上述我省医疗保险的现状及存在问题，为加快建立覆盖**全省城乡居民的基本医疗保障体系，特提出如下对策建议：

（一）高度重视医疗保险制度改革，进一步提高思想认识。全面推进医疗保险制度改革，是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策，是建立和完善社会保障体系的重要内容，是推进经济发展和保持社会稳定局面的重要举措。各级党委、政府要把建立基本医疗保险制度提高到全局的高度来认识。医疗保险制度改革涉及广大人民群众的切身利益，存在着筹资难、费用控制难、医疗管理难等难题，但保障全体人民的基本医疗是党和政府义不容辞的责任，各级党委、政府必须克服一切困难，坚定改革信心，积极推进这项改革的进展。在此基础上，要进一步做好基本医疗保险的宣传和培训工作，地要制定医疗保险宣传和培训计划，通过多种形式的宣传和培训，逐步普及基本医疗保险知识。各级医疗保险经办机构和大型定点医疗机构要设立公开电话和电脑查询系统，建立基本医疗保险政策、知识和办事程序公示制度，搞好经常性的宣传。

（二）突出重点突破难点，全力推进基本医疗保险制度改革。建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，坚持“低水平、广覆盖”的原则。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担，建立新的筹资机制和费用约束机制，增强个人的自我保障意识和责任。经济困难的县(市、区)可“低水平”起步，适当降低用人单位缴费比例，暂不建立职工个人医疗帐户，只建立职工住院费用统筹，待经济条件好转后，再建立个人医疗帐户；还可以先实行部分病种费用统筹，再逐步向职工基本医疗保险过渡的办法。为保证今年内基本建立基本医疗保险体系，在改革工作中一要着重抓好地级城市的医疗保险改革，发挥地级城市的辐射作用和示范作用；二要着重抓好企业劳保医疗的改革，以利于建立现代企业制度；三要着重抓好统筹基金的管理，发挥互济、互助、抗风险的能力。

（三）强化基本医疗保险管理工作，完善医疗保险风险防范体系。要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为。建议设立医疗保险资料核查制度，遏制医疗资源浪费，提高医疗服务质量和效率。各级劳动保障部门要加强基本医疗保险统筹基金使用情况的统计分析，逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金积累率较高的地区，在建立和完善多层次医疗保障体系的基础上，要逐步降低参保职工门诊和住院治疗费用中的个人负担比例，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊病种。各级医疗保险经办机构和定点医疗机构，要进一步完善内部管理制度，简化参保人员就医手续。省劳动保障部门要会同有关部门制定基本医疗保险定点医疗机构的考核办法，进一步加强对定点医疗机构的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，降低服务成本，为参保职工提供方便、快捷、质优、价廉的服务。

（四）引入和引导合理竞争，科学配置医疗资源。由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。建立公立医院和私立医院并存的改革，需要我省开放医疗服务市场，允许国外的医院、私人的医院，甚至是允许农村的医生进城。比如有些身体健康的群众几年不进医院，但某天需要有医生来咨询一下，但是现在的医疗体系不允许，请私人医生也不会报销，甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善，更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场，要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院，大医院追求综合医院，追求过程中所产生的各种成本实际上最后都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革，医疗保险就没有成功的时候。

（五）合理利用医疗保险基金，促进医疗保险可持续发展。一方面，坚持实行基本医疗保险社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，个人帐户主要用于支付门诊费用；统筹基金用于支付起点标准以上，最高支付限额以下，职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。在管理条件较好的统筹地区，留部分门诊费用高的病人可从统筹基金中子以一定帮助。发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。另一方面，坚持开源与节流并举，重在节流，这是是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。当前，各级对医院在医疗安全上的要求比过去更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。

医疗保险制度范文第2篇

按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。

第二条（目的依据）

为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔20*〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔20*〕425号）有关规定，结合*市实际，制定*市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。

第三条（适用对象）

（一）*市城镇职工基本医疗保险参保人员；

（二）*市城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条（资金渠道）

（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；

（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。

第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）

城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《*市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔20*〕467号）执行。

城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。

第六条（城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）

（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用：

1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。

2.符合*市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。

（二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。

（三）支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。

（四）结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求，建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前，医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。

第七条（定点医疗机构管理）

劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点，建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。

第八条（个人违规责任）

参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；

（二）伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；

（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第九条（定点医疗机构违规责任）

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；

（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；

（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

（四）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第十条（劳动保障部门和经办机构违规责任）

劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作，医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。

市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。

市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设，强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作，建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。

市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好门诊统筹的相关工作。

第十二条（政策调整）

城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第十三条（解释机关）

本办法具体实施中的问题由市劳动保障局负责解释。

医疗保险制度范文第3篇

关键词：德国；医疗保险制度；公平

德国的医疗保险制度是德国社会保障制度五大支柱之中最具有特色的制度，其互助、公平、公正的主导原则及高度自治的管理模式，对我国医疗保险制度的改革有重要的借鉴意义。

一、德国医疗保险制度的改革进程

1883年，德国通过了《疾病社会保险法》，标志着德国社会保障制度的形成，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。德国的医疗保险制度是以强制性的法定医疗保险为主、自愿性的私人保险为辅的医疗保险体系。医疗保险覆盖了90％的德国公民，法律规定所有就业人员必须投保法定或私人的医疗保险，参保人有权在二者之间自由选择。德国医疗保险分为法定医疗保险和私人医疗保险。目前，德国约有250家公共医疗保险机构，其经办机构是德国疾病基金会。这是一个由国家法律监督、自行管理的机构。德国法律规定，凡是月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。私人医疗保险提供的医疗服务比法定医疗保险更全面。德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50％，投保人的保费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总额的13.9％(2007年)，但私人保险公司可自己决定缴费比例。

为解决德国统一后出现的参保人数大幅度上升、保险费入不敷出的矛盾，德国自20世纪90年代起多次进行医疗保险制度改革，目的是将医疗保险支出和保险费率控制在合理范围内。

(一)20世纪90年代的医疗保险制度改革

这次改革的内容主要包括在1992年的《医疗保险结构法》中。该法律主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整，使保险公司、参保人按比例共同承担医疗费用。1996年的《健康保险费豁免条例》主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革，提高了自费的比例。1998年的《增进法，定医疗保险公司之间的团结法令》主要对医院的权利给予了限制，目的在于限制以创收性处方为盈利方式的医院行为。

(二)2003年的医疗保险制度改革

2003年7月，德国政府通过《法定医疗保险现代化法》的改革方案，该项改革被认为是二战后德国社会保障制度的一次较大规模的改革。此方案已于2004年1月1日开始实施。改革的目标主要是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。改革的主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。即降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003年的14.3％降至2006年的13％。二是减少法定医疗保险覆盖的项目。包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。这些措施产生的费用在改革后就不再由医疗保险承担。三是取消病假补贴。改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6个星期的工资，此后可领取18个月的病假补贴。病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。四是规定参保人必须支付的额外费用。如，挂号费，即投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，即参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10％，且每一盒药品自付部分不少于5欧元，也不高于10欧元；住院费，即投保人每天支付住院费用由9欧元增加到10欧元，住院费每年最多支付的天数也由14天增加到28天，28天以上，该费用才由医疗保险支付。2003年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3％的目标已达到，即实现了在一年内节约99亿欧元的医疗保险开支的目标。此外，2004年250家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况。

(三)2006年的医疗保险制度改革

2006年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势。2006年7月，德国政府就医疗保险改革达成一致，其中最核心的内容是设立一个健康基金。该基金成为新医疗保险制度的主要资金来源。自2008年起，德国公民每人每月所应缴纳的保险金将由法律规定，雇主和雇员维持现有的缴费比例。所有保险机构从该基金中获得相同的金额。但从现收现付制度过渡到基金积累制度是一个漫长而复杂的过程，各医疗机构间的协调及基金的增值任务使真正实施这项医疗保险改革变得困难重重。同时，该计划还遭到了65％的德国公民的反对。在众多压力下，2006年9月6日德国政府决定将原定2007年1月1日开始实施的医疗改革推迟到了2007年4月1日。然而，至今此项改革还没有真正运行起来。总之，21世纪初德国医疗保险体制改革的主要目的在于降低保险费用支出、控制保险成本、稳定保险收入，并适当增加参保人责任比例二、德国医疗保险制度的特点

(一)主次分明，选择自由

德国实施医疗保险制度的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险也占一定比例。德国就业人员可根据自身的收入和喜好，在二者之间自由选择，也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。目前，法定医疗保险公司共约600余家，覆盖近90％的德国民众，私人保险公司约有53家，覆盖了9％的德国民众。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主，同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。

(二)公平与效率的相对平衡

德国医疗保险制度的特点还体现在筹资方面讲究公平，而在支付方面追求效益的原则。德国法律规定，所有参加法定和私人医疗保险的人员都有权拒绝保险公司的任何形式的风险评估，任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。此外，所有参加法定医疗保险的人员，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。这意味着所有参保人员的权利都是一样的，体现了医疗保险的公平性。同时，德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50％(退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担)，医疗保险费一般平均为工资的13.9％(2007年)，即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度毫无关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利，这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标，从而充分体现社会医疗保险的公平。

在强调公平的前提下，德国医疗保险制度也注重效率。德国政府积极鼓励多元竞争和强调自我管理。德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下，鼓励各医疗保险机构开展竞争，使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利；自我管理原则体现在各医疗保险机构必须自主经营、自负盈亏，政府只有监督的责任，并赋予所有参保人监督和管理的责任和权利。因此，自我管理的原则能更多考虑相关者的利益，直接、清楚地表达对医疗保险的需方要求。

(三)市场和政府的责任明晰

虽然德国政府在医疗保险制度中起到协调各方利益和控制医疗费用的重要作用，但对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。强调社会互助，政府不参与医疗保险制度的具体事务，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，当发生医疗保险纠纷时，承担调节及仲裁的责任。德国政府的协调能力使德国医疗保险制度得以顺利的发展和完善。因此，德国的医疗保险制度既体现了政府干预又与市场调节相结合的政策取向。

三、德国医疗保险制度的启示

德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示。

(一)以维护社会公平为目标

我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保障待遇，使每个医疗保险参保人员都能平等享受医疗保障。

(二)逐步引入竞争机制

德国在医疗保险制度方面体现了充分竞争的原则。如，在公共医疗保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争，使医疗保险制度发挥更大、更有效的作用。目前，我国医疗保险行业仅依靠定点医疗机构经办医疗保险，已不能适应民众对医疗保险的需求。因此，医疗保险制度的改革也应涉及和调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度及收费和税收政策，积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组，或自由进入各级医疗服务体系，提供各种营利性和非营利性的医疗服务，从而发挥市场调节医疗资源有效配置的作用。此外，我国三大公立医疗保险即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗也应引入竞争机制，不再限制参保人员自由的流动，各参保人员可根据自己的实际收入水平，在各医疗保险体系中进行自由的选择，以改变目前医保机构垄断地位而带来低效率的问题。

医疗保险制度范文第4篇

第一条为完善社会保障制度，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》等有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

第二条实施城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工的医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工的医疗保险工作。市和区（市）县劳动保障行政部门按照规定设立的社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办所辖统筹范围的医疗保险业务。

第二章基本医疗保险范围和统筹层次

第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员（包括退休人员和按国务院有关规定办理的退职人员），必须参加基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制和各种组织形式的企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户及其雇工；

（五）其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。

有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。

没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业人员，应当参加基本医疗保险。

在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。

第五条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。原由财政支付的机关、事业单位的离休人员、老红军的医疗费，由劳动保障行政部门负责管理；原由企业及其他单位支付的离休人员、老红军的医疗费，仍由所在单位负责管理，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。在切实保障离休人员、老红军医疗待遇不变的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生和老干部主管部门制定。

二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社保机构单独列帐管理，医疗费支付不足的部分，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。

第六条基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一标准、统一管理。基本医疗保险基金以市和区（市）县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂。

（一）市社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务；

1、锦江、青羊、金牛、武侯、成华区（含高新区，以下统称五城区）范围内，由市或省工商行政管理部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、五城区范围内，经市或市以上有关部门批准成立的非生产经营性单位；

（二）区（市）县社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务：

1、由区（市）县工商行政部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、区（市）县有关部门批准成立的非生产经营性单位；

3、由市或省工商行政管理部门发给营业执照，地处五城区以外的区（市）县的生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

4、由市或市以上有关部门批准成立，地处五城区以外的区（市）县的非生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

城镇个体工商户和城镇自由职业人员，居住在五城区以内的，可到市或所在地的区社保机构参加基本医疗保险；居住在五城区以外的区（市）县的，到所在地的区（市）县社保机构参加基本医疗保险。

第七条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第三章缴费标准

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳。职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。个体工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费全部由个人缴纳。按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位的人均工资总额，低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数；职工个人的工资收入低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心以上一年本市职工平均工资的60%为基数缴纳。

个体工商户和自由职业人员以及新建单位均以上一年本市职工平均工资为缴费基数。

第九条企业依法破产，应当依照法定顺序清偿欠缴的医疗保险费，并按上一年度本市退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费用。

用人单位因解散或撤销，应当优先清偿欠缴的医疗保险费，并按前款规定的标准一次性缴纳退休人员的医疗保险费用。

第十条在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。特定行业福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四章个人帐户和统筹基金

第十一条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。

第十二条社保机构按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡：

（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02%；

（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.035%；

（三）退休人员按上一年本市职工平均工资的2%划入；按年龄计算，每1周岁增加上一年本市职工平均工资0.035%。退休人员的个人帐户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。

第十三条个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员（以下简称参保人员）个人所有，可以结转和继承。本人到医疗保险统筹范围外的单位工作时，个人帐户随之转移。

第十四条统筹基金起付标准和最高支付限额

（一）统筹基金起付标准：住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1%。

（二）统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。

第五章基本医疗保险待遇

第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不足支付的，可由统筹基金支付一部分。具体病种和支付办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。

第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。

个人先自付一部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算：

（一）实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的费用；

（二）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品费；

第十七条个体工商户和自由职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。补助标准根据国家和省政府的规定，由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门另行制定。

第十九条工伤（职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤保险、生育保险的，按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。

第二十条缴费单位和缴费个人应当按本办法的规定不间断并足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。缴费单位和缴费个人按规定足额缴纳中断期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金以后，中断缴费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第六章基本医疗费用结算

第二十一条参保人员门诊或购药，凭医疗保险卡由定点医疗机构或定点药店记帐，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，由定点医疗机构或定点药店与社保机构结算。

第二十二条住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与社保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。

入院时个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取费用时医院应向缴款人出具收款赁据。

医疗保险制度范文第5篇

关键词：医疗保险；制度改革；问题。

医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。2009年4月2日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近3年、广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

一、城镇医疗保险制度的改革取得的成效。

1、统一的医疗保障管理系统已建立。

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。

保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。

3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。

二、城镇医疗保险制度存在问题。

1、医疗保险水平不高，个人负担重。

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2、医疗费用上涨过快。

根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

3、医疗资源配置不合理、效率低下。

城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。

严重的“分布两极化”。例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。

三、如何进一步完善医疗保险制度。

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。

1、继续深化医疗机构改革进程。

在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2、实行医药分开核算，分别管理的制度。

要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。

3、解决好药品虚高定价问题。

药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

4、整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系。

社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。

5、扩大医保个人账户资金的使用范围。

例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。

2008年奥运会以后，我国把每年的8月8日定为全民健身日，目的就是激发广大群众健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。

四、结语。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

参考文献：

[1]潘常刚，薛新东。医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学，2009,（03）。

[2]李定国。对新型农村合作医疗制度运行的问题思考[J].湖北师范学院学报（哲学社会科学版），2007,（01）。