通过实施有效的全身支持治疗和对症处理，2个月后患者伤口无扩大，表面无渗血，仅有少量渗液，红黄色腐肉已消失，基底部平整，伤口潜行通道封闭，伤口无异味，疼痛明显好转，患者回当地医院继续换药治疗。

护理

一般护理此患者肿瘤伤口巨大，发生在人体头颈部，感染严重，因此将此患者安置在单独病房，为患者创造一个空气清新、整洁、舒适的环境，室温在23～25℃，湿度在50％～55％，减少不必要的人群流动。每日对病房空气行紫外线消毒2次，每次60min，必要时房间喷空气清新剂。

伤口感染评估和对策患者的肿瘤伤口大而深，有90％的红黄色腐肉，感染严重。同时有4cm深的潜行，伤口不易处理；患者为高龄患者，身体抵抗力差，容易导致感染。因此，首次换药前用咽拭子涂抹伤口的边缘和基底，进行伤口分泌物的细菌培养，根据培养结果给予敏感抗菌药物。去除坏死组织有助于减轻恶臭，每次换药时对伤口表面的腐肉进行循序渐进的清除，直至露出基底部，不能一次清除腐败组织过多，清创时必须动作轻柔，注意保护周围组织和血管，防止牵扯出血。潜行伤口通道做好冲洗和引流，防止感染进一步扩大。

营养状况评估和支持根据MNA（微型营养状况评价）评价患者营养状况，患者MNA＜17分，提示患者营养不良［5］，血液生化检查白蛋白（ALB）32g／L，血常规检查血红蛋白浓度（Hb）59g／L，考虑肿瘤消耗和长期失血导致贫血和营养不良，给予输血和静脉补充白蛋白。给予胸腺肽1．6mg肌肉注射1次∕d，增加患者抵抗力。由于伤口部位在头颈部，患者进食时疼痛，因此，鼓励患者进食高热量高蛋白、高维生素、刺激性小易消化的流质或半流质食物。

右颈部结节状黑痂伤口的局部处理对于已结痂伤口只需给予干纱布包扎，起到保护伤口、减轻摩擦出血的作用。每日观察痂皮情况，患者9d后痂皮脱落。

右颊部凹陷溃疡性伤口的局部处理对于溃疡期伤口必须行伤口换药，1次／d，，有渗液或渗血污染敷料随时更换。实施换药时严格执行无菌操作，先用1％过氧化氢溶液棉签充分擦洗伤口，特别是基底和潜行部位，然后用生理盐水冲洗伤口，伤口冲洗干净后用1％活力碘棉球消毒伤口，伤口局部应小心去除坏死组织，出血点用无菌干纱布压迫止血，如压迫3min以上仍出血可用生物明胶海绵止血，然后用美皮康超薄敷料（由瑞典墨尼克医疗用品有限公司生产，规格为10cm×10cm）覆盖在伤口表面，外加无菌棉垫及胶布固定。3周后伤口表面的坏死组织减少，伤口改隔日换药。

伤口潜行通道的处理对于能引起肿瘤伤口继续扩大和加重感染的潜行通道，每次换药时必须加强处理。伤口潜行通道换药的关键是对通道内彻底冲洗和引流，促进愈合。将头皮针针头剪去，在管壁剪数个侧孔，于出口处将管道头端打一死结，将管道放入潜行通道，用注射器抽取所需冲洗液接管道接头行潜行通道彻底冲洗。冲洗完毕进行潜行通道引流，伤口引流是减少敷料更换频率，促进愈合最经济有效的办法，用优赛敷料（由法国优格医疗用品公司生产，规格为10cm×10cm）放在潜行部位行填塞引流处理。此患者10d后潜行通道内渗液、渗血、异味明显改善，停止引流，3周后潜行通道封闭。

疼痛护理恶性肿瘤常会引起疼痛，根据医嘱给予止痛药，夜间给予口服镇静剂促进睡眠。换药动作要轻柔，当敷料与伤口粘连时先用盐水湿润，待软化后再去除敷料，切忌用力撕扯敷科，否则会加重疼痛，还会增加出血的危险。建议患者采取左侧卧位，避免对右侧伤口部位的摩擦。剃除患者的头发和胡须，防止换药时撕扯胶布引起疼痛。

讨论

头颈部黏膜恶性黑色素瘤是一种临床少见、恶性程度高、易复发和转移、预后相当不好的肿瘤。其发病率约占全身恶性黑色素瘤的20％。其起源于黑色素细胞，可发生于黑色素细胞存在的任何部位，常见于皮肤上皮，发生于黏膜上皮相当少见［6］。因为营养不良状态极大地影响肿瘤患者的预后，患者生活质量下降，生存时间缩短，除对症处理外，全身支持疗法也非常重要。同时换药的过程中注意保护正常组织，以免发生种植和转移，防止肿瘤伤口继续扩大，污染的器械和敷料要进行单独处理。

恶性肿瘤伤口是由于癌原发皮肤或浸润皮肤所致，常规治疗疗效差，传统的敷料无法控制大量的渗液，需频繁更换敷料，换药时疼痛明显，患者生活质量差［7］，而伤口潜行易使感染扩大，创面增加。在本个案中选择美皮康超薄型敷料和优赛敷料，取得了良好的效果。美皮康超薄型敷料的优点已有研究证实［7］，湿性愈合疗法可促进生长因子的释放，刺激细胞增殖，而创面的湿润环境有利于保持细胞活力，使创面渗液中成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子以及血小板衍生生长因子等含量显著增高［8］。

另外，美皮康有利于肉芽形成，并抑制细菌的繁殖和扩散，从而进一步缩短创面愈合时间，降低感染率。优赛敷料由藻酸钙纤维和水溶胶微粒结合组成，具有有强大的吸收能力，与创面渗出物接触后，可实现钙钠离子交换，形成柔软湿润的藻酸钠水凝胶，吸收深部创面渗出物，软化并清除坏死组织碎片，具有减轻伤口疼痛，保护创周皮肤，引流，腔隙填塞的功能，所以对于伤口潜行通道有很好的促进愈合作用。

作者：梁金玉单位：华中科技大学同济医学院附属普爱医院西区老年病房