术前症状：肢体感觉异常13例，饮水呛咳10例，吞咽困难9例，不同程度面瘫和面部感觉异常各7例，不同程度呼吸困难6例，复视5例。严重呼吸功能障碍4例，均行气管切开和呼吸机辅助通气。

1方法

将所有患者分别按年龄、性别、术前出血次数、病灶部位、病程、术前KPS分组，使用单因素分析和Logistic回归方法探讨以上因素与呼吸、吞咽功能和预后KPS评分是否有关。

观察项目本组患者均在全麻下行侧俯卧位枕下后正中入路病灶切除术。术后保留气管插管12～24h，依据患者的意识水平，后组脑神经功能，口腔分泌物量和呼吸功能等，决定是否气管切开及呼吸机辅助通气。采用洼田吞咽能力评定法，评估手术前后吞咽功能［3］，以血氧分压，二氧化碳分压和血氧饱和度判断呼吸功能。术前和随访KPS评分分为≥70组和＜70组；年龄分为≥40岁和＜40岁两组；呼吸功能分为良好组（氧饱和度≥90％、氧分压≥55mmHg和二氧化碳分压≤55mmHg）和差（氧饱和度＜90％、二氧化碳分压＞55mmHg和氧分压＜55mmHg）两组；吞咽功能分为良好（洼田吞咽能力评定4～6级）和差（洼田吞咽能力评定1～3级）两组。洼田吞咽功能评定法：该表分为1～6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方式和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。该表提出3种能减少误吸的条件：食物种类，进食方式和时间。食物的种类：根据患者吞咽困难的程度，本着先易后难的原则来选择，一般从少量和易于吞咽的食物开始，如流食－半流食－普食逐渐过渡。进食的方式：对能坐患者，取坐立位，头稍前倾；对卧床患者，取仰卧位，抬高床头30°；如患者一侧舌咽障碍，应头偏向健侧，防止吞咽后误吸，在给予患者食物时，先让患者注视、闻食物，刺激高级大脑中枢，并启动吞咽动作。

统计学方法应用SPSS13．0进行统计学分析，对引起呼吸、吞咽功能障碍、气管切开与否和随访KPS差异的相关因素进行分析，以P＜0．05为差异有显著意义。

2结果

本组16例延髓海绵状血管畸形患者均给予全切除术，无手术死亡病例。术后因呼吸困难或后组脑神经功能障碍行气管切开7例（包括术前气管切开4例），余9例无呼吸困难未行气管切开和未使用呼吸机。术后气管套管保留时间8～960d，平均为177．9d。术后KPS评分20～80分，平均（57．5±15．3）分。经过统计分析，呼吸功能与年龄和病灶部位有关，年龄＜40岁较≥40岁者呼吸功能好（P＝0．008），低位延髓病人较高位延髓者呼吸功能较好（P＝0．034），气管切开情况和年龄相关，年龄＜40岁者行气管切开的可能性较小（P＝0．035），随访KPS评分和年龄相关，＜40岁者KPS评分较高（P＝0．036）。因此，年龄≥40岁，高位延髓，再次出血为延髓海绵状血管畸形的不良预后因素。

3护理

术前评估，制定个性化护理计划；术后严密监测生命体征及病情变化；及时规律翻身、拍背、吸痰；加强气道护理；注意与患者心理沟通。

3．1术前呼吸道的护理（1）吸烟患者严格戒烟；（2）嘱患者加强营养，注意保暖，预防感冒；（3）向患者解释呼吸功能训练对预防术后并发症的重要性，使患者积极配合；（4）有效咳嗽训练。指导患者深吸气后用力咳嗽，借助胸、腹肌同时收缩，产生瞬间爆破力，将声门打开，使气道深部的痰液咳出，每天练习10次左右。

3．2制定有效的护理计划延髓肿瘤患者术后可能会发生呼吸障碍、吞咽困难及呼吸道感染等情况，•224•护士进修杂志2013年2月第28卷第3期应根据患者的年龄、出血次数、病灶部位及术前的症状制定有针对性的护理计划，严密观察，及早发现病情变化。3．3呼吸功能的观察与护理延髓为呼吸中枢功能部位，肿瘤切除后由于牵拉、水肿、缺血等对呼吸中枢的影响常导致呼吸肌力量不足，引起呼吸功能紊乱。术前已有吞咽困难者，术后往往症状加重，保持呼吸道通畅是减少脑缺氧的重要环节，故应严密监测呼吸、血氧饱和度，加强叩背、吸痰。向患者讲述咳痰的意义，鼓励其咳嗽排痰。若患者咳嗽无力或不能有效排痰，要使用吸引器协助排痰，随时听诊双肺呼吸音，以了解排痰情况。若排痰效果不理想，应尽早通知医生，并协助医生为患者行气管切开术。监测血氧饱和度变化，遵医嘱对症治疗，及时吸痰，保持气道通畅，定时行血气分析，若二氧化碳分压增高则加强叩背、吸痰；二氧化碳分压降低时，给予面罩吸氧；当其数值低于60mmHg时，给予呼吸机辅助通气。本组7例患者间断使用呼吸机辅助通气1～47d。在呼吸频率低的情况下，适当给予间断呼吸机辅助通气，保证血气分析保持在正常水平，根据动脉血气分析结果随时调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅是减少脑缺氧的重要环节。

3．4做好气管切开护理气管切开改变了正常的呼吸生理功能，气管切开后呼吸道比正常生理呼吸道排出的水份多1倍以上，加重了呼吸道的损害［4］。因呼吸道蒸发失水，支气管黏膜破坏和纤毛运动停止等因素，导致分泌物和痰液不能排出而干燥结痂，引起呼吸道梗阻，极易发生继发性感染，故应做好呼吸道湿化及排痰护理。

3．5吞咽功能的训练有针对性开展口咽部肌群功能训练：（1）增强面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌运动，伸舌作左右前后、舌背抬高或阻力运动；（2）咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性；（3）空吞咽训练：让患者作空咽口水，以后再以温开水1～2ml开始训练，每天3次，每次20min，反复训练，逐渐到能吞咽食物和正常进食。重视吞咽困难，积极促进吞咽功能的恢复，加强护理工作，对减少并发症，促进神经功能的恢复，降低病死率具有重要意义［5］。

3．6采用灵活方式与患者加强交流由于气切、声音嘶哑、构音障碍给患者言语交流带来极大障碍，护理人员应密切注意患者的任何行为和面部表情，鼓励并教会其使用手语、表情、写字板等方式来表达自己的需要。护理人员要同情、关心患者，耐心、细心地观察、了解患者的需要，尽可能帮助患者，使其处于良好的精神状态，促进疾病的早日康复。

4讨论

海绵状血管瘤是一种血管畸形，占颅内血管畸形的5％～16％，其中18％～22％的颅内症状性海绵状血管瘤发生于脑干［1］。脑干是海绵状血管瘤的相对好发部位，延髓位于脑干的最下端，呼吸中枢所在的部分神经功能非常重要。延髓海绵状血管畸形术后患者易出现呼吸功能、后组颅神经功能障碍。术后的观察与护理是减少并发症、加速患者康复的关键之一。本组术前严重呼吸障碍4例，多次出血8例，其中术前KPS评分较单次出血患者差，因此，再次出血可加重临床症状。本组2例（12．5％）患者术后因呼吸困难行气管切开，治疗期间均有呼吸功能好转和恶化交替出现，应用呼吸机辅助治疗后呼吸功能恢复。本组7例患者的吞咽功能较差（蛙田吞咽能力评定1～3级），其中1例术后因后组脑神经功能障碍，行气管切开并保留气管套管8d。本研究发现，年龄≥40岁，高位延髓，术前出血≥2次的患者应加强术前、术后呼吸道的护理。对于年龄≥40岁，高位延髓，术前出血≥2次的患者，应加强术后吞咽功能的训练。总之，术后护理在延髓海绵状血管畸形术后至关重要。

作者：张燕单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经外科