根据癫痫发作的频率、持续时间、间歇时间、抽搐的部位、强度等不断调整药物剂量和用药速度，直至发作控制，逐步停用静脉给药，视患者意识状态，改为鼻饲或口服VPA、苯妥英钠。治疗过程中2例患者放置人工气道，1例患者予呼吸机辅助通气支持呼吸功能。使用抗癫痫药物的同时，给予脱水、抗炎、营养神经细胞、平衡内环境等综合治疗。定期复查血常规、血生化、血气分析及VPA血药浓度，监测药物不良反应。

1结果

本组5例SE患者经综合治疗，癫痫发作得到有效控制。SE1～7d，平均3．2d，意识障碍2～14d，平均8．8d，其中4例神志清楚，步行出院，1例因严重脑积水持续昏迷，家属放弃治疗，自动出院。

2护理

2．1对症护理

2．1．1控制发作，监测药物疗效和不良反应控制癫痫发作是SE的首要治疗护理措施，是挽救患者生命的关键。开放静脉通路后，遵医嘱正确用药，首选地西泮10～20mg缓慢静推（速度2～4mg／min），未能有效控制的以5～20mg／h泵注维持，地西泮有呼吸抑制、心率减慢、血压下降等不良反应，用药过程中予床边监护，观察生命体征的变化，在静脉推注时，要特别关注呼吸和血氧饱和度情况，发现有呼吸缓慢、抑制时，即可采取胸廓挤压、人工气囊辅助通气、气管插管等抢救措施。在使用地西泮的同时，联合使用VPA，需快速达到有效血药浓度（50～100mg／L）并维持，先予VPA针剂以首剂缓慢静推（推注时间＞5min）后静脉维持。本组5例以VPA针剂400～1200mg静脉推注后50～100mg／h静脉维持。保证静脉通路畅通，观察推注泵工作情况，及时处理报警和更换推注药物等。VPA可引起血液异常、肝脏损害、神经病症、胰腺炎等不良反应，使用中正确采取血液标本，了解检验检查结果。观察有无胃肠系统、神经系统等症状。用药过程中，除了观察不良反应外，同时要注意观察用药的效果及反应，包括意识、癫痫发作的类型、性质、部位、频率、持续时间、间歇时间，眼球偏向；发作停止后，立即评估患者定向力、记忆力、判断力、语言能力［4］，为调整药物剂量与速度及用药途径提供有效依据。

2．1．2保持呼吸道通畅床边监护生命体征，密切观察呼吸机运转情况和各参数的动态变化及患者呼吸频率、节律、深浅度和血氧饱和度情况，了解血气分析结果。重视气道护理，发作间歇期翻身拍背，予30°低坡侧卧位，经口鼻或气管导管吸痰，加强气道湿化，无人工气道张口呼吸者，用双层湿纱布覆盖口腔，以防呼吸道干燥致痰痂形成，及时评估气道痰液情况，听诊双侧肺部，吸除分泌物。操作时动作轻柔，时间宜短，忌反复多次长时间刺激，以免诱发。

2．1．3防治脑水肿SE期间因脑神经元细胞的异常放电引起脑组织缺氧、血管通透性增加，组织水肿，常用甘露醇、甘油果糖等脱水剂减轻脑水肿。床头抬高15°～30°，氧气吸入（2～4L／min），以改善脑缺氧，促进脑循环。用药期间注意患者意识、GCS评分、瞳孔大小、对光反应和生命体征的变化，观察记录尿量尿色等，发现异常及时处理。

2．1．4防治并发症本组SE患者病程与意识障碍恢复时间较长，患者卧床、生活自理缺陷，又因侵入性导管的置入（深静脉置管、气管导管、尿管、胃管），患者极易产生坠积性肺炎、尿路感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调、压疮、下肢深静脉栓塞等并发症。在护理过程中，加强体温监测、口腔护理、尿道护理、肺部叩击、及时更换有效体位、肢体按摩、穿弹力袜、预防性使用水胶体敷料、卧气垫床等各种护理措施。SE常伴有中枢性或继发性高热，使机体基础代谢率增高、脑组织耗氧增加，加重脑水肿，延缓意识恢复，因此，对发热患者，应根据热度积极采取不同降温方法，如温水擦浴、头戴冰帽、药物降温等。

2．2安全护理癫痫发作时患者意识丧失、肢体抽搐，极易发生唇舌咬伤、坠床等意外，应专人看护，使用床档，头部用软枕保护，抽搐肢体适当扶持或固定大关节，防止骨折或关节脱臼。取低坡侧卧位，头偏向一侧，取出义齿，压舌板包裹纱布后放入上下臼齿之间，不能在患者口腔或牙齿之间强行塞入木块或勺子等。床边备有吸引器、呼吸气囊等抢救物品。保持病室安静，避免强光强音等刺激。

2．3服药指导抗癫痫药物治疗应长期、合理、适合个人特点，必须坚持不懈［5］。本组病例中，4例患者均为服药依从性差所致，对此，加强对患者及与患者共同生活的家属进行了详细周密的服药知识指导。强调服药依从性对控制预防癫痫发作的重要作用。出院后家属应在医生的指导下督促患者服药，服药必须按时、足量、规律、全程、不能随意减药、停药、换药、加药。服药过程中，要定期门诊随访，监测药物疗效及不良反应。

3讨论

外伤性顽固性癫痫持续状态是神经外科危重症之一，抗癫痫药物使用12h不能有效控制，癫痫持续时间与意识障碍时间长，治疗上静脉用药剂量大，提高了对护理观察的要求。本组病例静脉用抗癫痫药物用量大大超过常规用量，其中24h最大丙戊酸钠的用量达到8．4g。VPA对肝脏有毒性，同时可引起神经病症，严重者还可引起胰腺炎。在用药过程中，要关注VPA血药浓度是否在50～100mg／ml有效范围，患者有无转氨酶升高、共济失调、震颤、恶心呕吐等不良反应，早期发现早期调整用药。本组有2例患者出现嗜睡，1例有明显的呕吐，1例有血小板轻度异常。血VPA浓度、肝功能未有明显异常。除了使用丙戊酸钠，本组还联合使用了地西泮5～20mg／h泵注控制癫痫发作，地西泮最大的不良反应是呼吸抑制。本组2例患者在抢救时放置了人工气道，其中1例因呼吸衰竭予气管插管使用呼吸机辅助呼吸，1例因排痰不畅行气管切开，在使用地西泮过程中，未出现明显的呼吸抑制和血压下降。本组患者使用超大剂量的抗癫痫药物，在护理中，除了重视病情观察，保持呼吸道通畅，预防各类并发症等护理外，抗癫痫药物的疗效观察和不良反应监测是护理顽固性癫痫持续状态不容忽视的环节。

作者：戴月琴单位：江苏省常熟市第一人民医院