升主动脉远心端近头臂干处插动脉管，上、下腔分别插静脉管。体外循环开始后阻断未闭动脉导管并降温至肛温18℃，主动脉根部灌注4℃冷晶体心肌保护液。采用自体心包补片或Gortex人工补片修补VSD，在补片中央留孔4～10mm。余按大动脉调转术常规方法，进行两大动脉调转及左、右冠状动脉移植术。术后常规留置心外膜起搏导线，在循环稳定、血气分析满意后撤离体外循环，逐层止血关胸。

1结果

手术死亡3例，死亡率12％。死亡原因：术中无法脱离体外循环1例，术后肺动脉高压危象心脏骤停1例，其它1例。术后2例需再次开胸止血。22例存活患儿术后紫绀改善，活动力明显好转，大部分患儿肺动脉压力显著下降。

2护理

2．1术前准备

2．1．1患者准备术前完善相关检查，了解心功能、合并其它心内畸形及冠脉情况；避免剧烈活动，服用卡托普利等药物，以防肺动脉压力升高；危重患儿术前给予吸入高浓度氧气，以降低肺血管阻力，并最大程度的提高氧运输，维持循环呼吸功能，减少手术并发症的发生，提高手术成功率。

2．1．2特殊物品准备根据患儿体重及麻醉师要求，术前配备多巴胺（50mg／50ml）、硝酸甘油（5mg／50ml），安装在恒速泵上备用。备好20％白蛋白、血浆及浓缩红细胞悬液，供人工心肺机预充。准备头灯、放大镜、精细镊子、针持、冠脉探条、5－0至8－0Prolene线、3mm和4mm打孔器、Gortex人工补片。按需要备好生物蛋白胶、凝血酶原粉、止血纱、心外膜起搏导线及延长线、起搏器及除颤板等。

2．2巡回护士的配合要点

2．2．1麻醉配合在手术室等候大厅做好患儿核对工作，积极做好患儿及家长的思想疏导，消除其恐惧心理和焦虑情绪。用氯胺酮实施基础麻醉后，接患儿入手术间，尽快建立静脉通道。协助麻醉师完成动脉穿刺，患儿在麻醉后行气管插管及中心静脉穿刺，气管插管后15min抽取动脉血气，了解电解质及酸碱度，如有异常及时纠正。

2．2．2体位准备及皮肤护理患儿取仰卧位，肩背部垫高10cm左右，使胸骨向前突出，有利于术中心脏暴露。动脉穿刺延长管及三通延长管紧密连接，避免术中脱出。术前营养状况差、消瘦、皮肤干燥、固定体位、手术时间长等，均是皮肤压疮的高危因素。术前做好压疮评估并积极与患儿家属沟通，取得家属理解。避免各种管道直接与皮肤接触，管道与皮肤之间用棉垫隔开，必要时可在隆突处喷涂赛肤润并用硅胶软垫加以保护，预防皮肤压疮。

2．2．3温度管理术中有低温要求，巡回护士及时应用中央冷暖设备、温控垫、暖风机等综合措施做好升、降温准备。术前将室温调至25℃，循环水箱温度调至39℃。入室后将暖风毯铺在患儿髂关节以下，管口平脚底，设定38℃持续吹风保暖，提供一个温暖的小环境。手术开始后停止吹暖风，并把室温调至18～20℃，体外循环血流降温。术后复温时用37℃左右温水淋洒心脏表面，恢复室温23～25℃，并打开暖风机同步复温。机体实际温度与控温机设定温度保持在10℃以内，以防蛋白质变性，实现均匀升温，以缩短体外循环时间及手术时间，降低手术并发症发生［3］。在升温过程中，密切观察血温、鼻咽温、肛温变化，发现体温异常应及时调整。插肛温探头时，尽量让肛温探头贴近肛周皮肤，沿肛周皮肤缓慢插入，避免探头埋于粪便中，影响肛温探头敏感度及精确性。

2．3器械护士配合

2．3．1自体心包留取开胸后切除大部分胸腺，留取大块自体心包，用0．6％戊二醛溶液固定5～10min，用生理盐水清洗三遍备用。清洗心包片时，切记心包片不能离开器械台面，以免掉落。

2．3．2建立体外循环术前充分游离，在升主动脉远心端近头臂干处插动脉管，上、下腔静脉分别插静脉管建立体外循环。体外循环开始后阻断动脉导管，降温至肛温18℃，阻断主动脉，在主动脉根部灌注冷晶体心肌保护液。切开右心房，放置左房引流并探查心内畸形。

2．3．3VSD修补和心内畸形修复采用自体心包或Gortex人工补片，用5－0Prolene线间断缝合修补VSD，根据患儿的不同体重，用打孔器在补片中央留孔4～10mm。矫治合并的其他心内畸形。

2．3．4大动脉调转按大动脉调转术方法，横断主动脉及主肺动脉，电凝功率调至6～8WJ，电切调至最小，剪取冠状动脉纽扣，游离冠状动脉近端，在肺动脉主干的近心端选择适当位置作为左、右冠状动脉的移植点，根据年龄、体重及冠脉大小，用3mm或4mm打孔器，分别在左、右冠状动脉移植点打孔，用8－0Prolene线连续缝合左、右冠状动脉开口纽扣。将主动脉远心端置于肺动脉分叉后方（Le－compte调转），将其与移植冠状动脉后的主动脉近心端吻合。原主动脉近心端剪取冠状动脉开口纽扣处用自体心包片修复，与肺动脉远心端吻合。

2．3．5积极预防出血此类患儿营养及凝血机制差，手术复杂，吻合口多，手术时间长，容易出血，应提前预约血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物等，针对性地补充各种凝血成分。对于吻合口出血，可用7－0Prolene线加固缝合止血，必要时可用生物蛋白胶、凝血酶原冻干粉或可吸收止血纱剪成粉末铺洒在创面止血，以减少再次开胸止血的发生率。

2．3．6积极防治肺高压危象此类患儿术前均合并有重度肺高压，术中配备米力农、保达新，用恒速泵于静脉内持续泵入，术后应避免各种诱因诱发肺动脉高压危象，推注鱼精蛋白速度宜缓慢，或从台上动脉管注入，防止肺血管痉挛导致肺动脉阻力增加，出现肺高压危象［4］。必要时通知恢复室备好NO呼吸机或做好体外膜肺（ECMO）支持的抢救配合。

2．3．7做好意外情况配合术后因冠状动脉灌注不良或出血导致心率缓慢、血压下降时，积极做好急救措施，随时做好再开机辅助循环的准备。婴幼儿胸廓狭小，手术时间长，术后容易心肌水肿，如试关胸血压明显下降，应延迟关胸。延迟关胸采用胸骨敞开，直接缝合皮肤或用手术薄膜覆盖切口，其边缘与切口皮缘需严密缝合，用手术敷贴严密覆盖后送恢复室，并备好开胸器械包和胸内除颤板，做好在恢复室床边开胸抢救的准备。延迟关胸可减轻心脏受压，有利于患儿的血流动力学趋于稳定状态。如术后患儿循环稳定，血管活性药减量，血压波动在10mmHg之内，血气分析满意，PCO2≤35mmHg，出血减少，可考虑二期关胸。

3小结

实施姑息性大动脉调转术，可使部分完全性大动脉错位伴VSD有梗阻性肺动脉高压的患儿，得以外科手术矫治并取得满意疗效。术前正确评估，备齐各种特殊物品，确保手术顺利进行；运用综合措施及时降温及升温，缩短体外循环时间；准备各种止血药物，减少吻合口出血；使用米力农等药物防治肺高压危象；做好意外情况的配合，防止并发症的发生，是促使手术成功的关键。

作者：陈晓霞谢庆李双梅卢嫦青梁嘉健单位：广东省心血管病研究所手术室