【关键词】辨证论治天人相应整体观合理用药

中医药学整体的医学特征，天人相应的生态医学观，自稳调节的生命观，上工治未病的预防观，以人为本、因人制宜、“以平为期”的纠正失衡的治疗观，养身保健、延缓衰老的“保命全形”观，无不显示着自身的科学价值，这种科学在短时间内，甚至在过去的二三百年中都没有被人们认识，认为它不科学。实际上，科学发展到21世纪，在复杂性科学出现后，人们已经开始知道它并不是迷信，而是复杂性科学的组成部分（朱清时.《用现代科学观看中医和中国传统文化》.第二届中国中医药发展大会会刊，2005）。中医用药从古代到现代，伴随着时空、疾病、人体、外界环境的变化。中医用药方式也从简单朴素的辨证用药发展到现代中医临床整合用药［1］。这是因为现代临床面临复杂多变的疾病系统，用药时仅以辨证用药或突出某一方面用药很难适应临床需求，因此现代临床需采用多种用药模式，并把多元的用药思维有机地整合在一起，形成了现代中医临床的整合用药原则。

辨证论治是中医学独特医疗体系的具体体现，是祖国医学医疗技术的核心。它的内容概括地说可包括理、法、方、药四个方面。就是说在临床上诊治疾病要运用中医理论进行辨证论治，根据辨证论治的理论要求来确定治疗法则，按照治疗法则去选择或组织方剂，依据治法和方剂的要求，结合具体病情来选用药物。所以说理、法、方、药四者是密切联系在一起的，并且“理”是始终贯穿在法、方、药之中的。故而在临床上要正确地运用辨证论治，应有精深的中医理论，要灵活地运用中药，须以辨证论治的理论作为指导。

古人云：“观其脉证，知犯何逆，随证立方。”现代中医的辨证观是在此理论指导下，把望、闻、问、切四诊所收集来的资料，通过综合分析、加工处理，归纳为中医中的某个证，再以证出方，按方出药，同时结合气候特点、生活习惯、个人体质、高矮胖瘦来适当地变化方子和确定药量，并依据西医检查，西医诊断，结合现代中药药理，对证对因处方，对病对症加减。辨证是否准确以用药后的效果来具体体现。所以说辨证是合理应用中药的最重要条件。在临床用药方面，前人积累了丰富的经验，现代临床又赋予了新的含义。

举例来说：同是寒性药，石膏、黄连、生地的寒各有不同。石膏辛寒清热，止渴退热，主入气分；黄连苦寒，泻心凉肝，清热解毒，主入血分；生地甘寒，凉血清热，滋阴补肾。同是发散药，麻黄、桂枝、荆芥、防风的发散各有不同，麻黄辛温发汗，宣肺平喘；桂枝辛温散寒，和营解肌助阳除饮；荆芥辛而微温，发汗解表，既可用于辛温解表（与苏叶、防风等相伍），又可用于辛凉解表（与银花、薄荷等相伍）；防风辛温，既能发汗解表，又能祛风解痉。

同是一味大黄，在大承气汤中有推荡泻下作用，在大黄甘草汤中则又具有止呕吐的作用。既能治上又能治下，中药配伍真是精妙。现代药理研究表明，中药中不同类型的物质具有不同功能，同一类型物质的不同化合物具有基本相同功效，但彼此又有差异，它们间的相互协调和制约共同发挥治疗作用。如大黄中的蒽醌类成分，相同功效是均有泻下作用和抗菌活性，而该类成分中的化合物功能又各自有偏重，大黄酸苷偏于泻下，大黄素则偏于抗菌活性。而大黄中的鞣质类成分则具有止泻作用。因此，中医临床用大黄方剂因病证不同，采取不同配伍方式达到不同药效目的。

逍遥散是一经典古方，传统应用于口燥咽干、神疲乏力、食欲减退、两胁胀痛等病症。现代临床医师发现，逍遥散经中医辨证后灵活使用，对多种疾病也有较好的疗效。①胃及十二指肠溃疡：该配方中生姜、白术可促进消化液分泌，增进食欲；茯苓对实验性溃疡病有一定预防效果；柴胡皂苷及芍药苷能镇痛；白芍、甘草则可解痉。诸药配合，共同起到疏肝解郁、缓急止痛之功，故对溃疡病治疗有效。②慢性肝炎：配方中当归、茯苓能使肝细胞糖元蓄积正常，又能抑制炎症反应；柴胡、甘草配用对急性肝炎有明显护肝作用，而且对慢性肝损害亦有抑制脂肪肝发生和纤维增生作用，所以适用于慢性肝炎的治疗。③高脂血症：逍遥散具有明显的降低血脂作用，且疗程短、见效快，长期服用无毒副作用，停药后血脂不易迅速回升。

所以说，“医之学也，方焉耳”。以药配方，但方从证出。只有药证对应才是特效药，不对应则是无效药，离开证去解释中药的有效性和安全性是不符合中医临床实践的。即使有效的方剂，如若方证不符，甚至还会发生相反作用。

如气虚便秘，误用大承气汤就会出现腹胀腹痛，甚至发生虚脱。这并不是大承气汤配伍不好，而是方证不相符。小柴胡汤是临床最常用的中药方剂之一，它的功效是和解少阳用于少阳证（口苦、咽干、目眩、寒热往来、嘿嘿不欲饮食、胸胁苦满、心烦喜呕、脉弦）。少阳证的病机是邪犯足少阳胆经，胆经与肝经互为表里，小柴胡汤能和解肝气不升，胆气不降的矛盾。而日本按西药的功效来研究和应用，出现了日本百万肝病患者服用小柴胡汤后，导致间质性肺炎，甚至有致死的病例。小柴胡汤能否改善患者的肝功能关键是肝功能障碍者是否具有少阳证的临床表现，如果出现少阳证的临床表现，疗效是肯定的；如果未出现少阳证的临床表现，则不能用小柴胡汤。

所以，要想避免那种不分药性寒热、不注意药量大小、配伍变化，不根据证候虚实寒热、转化转变而呆板硬套的用药方法，就必须运用辨证论治的理论去合理运用中药。

作为中药重要组成部分的中成药种类繁多，新剂型也不断涌现，具有疗效确切、副作用小、使用携带方便、奏效快的特点，在现代临床得到越来越多患者的青睐。中成药的组方也是按照“君、臣、佐、使”的配伍原则，每一味药物有性味之不同，功效之差异，从而使每一味药物都有其特定的疗效和适用范围。即使为同类中成药，由于组方药物性味的不同，其适应证也有区别。

如同为治疗感冒的感冒清热颗粒和桑菊感冒颗粒，前者为辛温解表药，后者为辛凉解表药。如用于治疗暑热感冒，后者可能疗效显著，病情好转，而前者却加重病情。治疗腹泻的中成药有：加味香莲丸、木香槟榔丸、参苓白术丸、四神丸等，分别适用于湿热泻、伤食泻、脾虚腹泻、脾肾虚寒泻。如治疗湿热泻的“加味香莲丸”，用于治疗虚寒泻时，就等于雪上加霜使病情加重。六神丸是常用于治疗急性扁桃体炎、急性咽炎等疾病的中成药，它仅适用于实热型咽候疼痛的患者，风寒型的咽喉疼痛则不宜服用。

贵重和毒性强的中成药应特别审慎，如用于温邪热毒性病症的安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，各有其特点，使用时一定要对症应用。龙虎丸中巴豆霜、砒霜是主要成分，九分散中马钱子含量占处方总量1/4，应严格控制用量和服用时间，否则极易引起中毒。对于药名相同而配方功效不同的中药，应用时要特别注意，如《易方》的牛黄清心丸以治风痰引起的半身不遂、神志昏乱等症为主，而《痘疹世医新法》中所载的牛黄清心丸却以清热解毒为主证。所以患者和医生都要针对病证的特点，对证选用中成药，才能收到“药到病除”的效果。

在临床中合理应用中成药，可以有多种配伍形式：①中药汤剂配伍：即在汤剂的基础上加用中成药，如当归单味应用，或以当归为主的复方当归四物汤，配合适当的中成药妇科千金片等，对痛经及月经不调有显著作用，服药后可使月经期腹痛减轻，并能促进子宫发育，减少分泌物，减轻炎症，调顺月经。用二仙汤送服逍遥丸以调摄冲任，疏肝解郁增强疗效。②药引配伍：这种配伍是根据中药的归经理论，引导药物吸收，到达机体某一系统的组织或器官，从而增加其疗效，如用生姜汤送服中成药，治外感风寒、内伤肠胃之呕吐、腹泻等症状；用酒送服三七粉、云南白药等治疗跌打损伤。用蜂蜜送服麻仁丸，酸枣仁汤送服养血安神丸。③功效相似的中成药相配：可增强治疗效果，如肾阴虚证可用六味地黄丸加益肾补骨液。④功能不同的中成药相配：可以互补治疗兼证，如气血不足之月经不调兼消化不良用八珍益母胶囊加香砂枳术丸。如乳腺增生症用平消片加逍遥丸。⑤中西成药配伍：可相互协同，增强疗效。如抗病毒口服液与利巴韦林合用，对病毒性感冒有显著的疗效。如百令胶囊配依那普利使用，缓解低蛋白血症作用增强，起到了取长补短的作用。⑥中西成药合用：减轻副作用，增强疗效。抗肿瘤药物氟尿嘧啶、环磷酰胺与中成药强力升白片配伍可减轻抗肿瘤药物降低血细胞的副作用。肝苏颗粒与甘草酸苷配伍使用，对慢性肝炎患者的转氨酶升高及黄疸的治疗作用增强。

但服用中成药也有禁忌，如感冒患者忌服十全大补丸，应等感冒痊愈后再服用；在服用中成药期间应忌食生冷、油腻、肥甘等食物。孕妇慎用活血化淤类的中成药；含有有机酸成分的中成药不宜与磺胺类的药物同用；含有黄酮类的中成药不宜与含铝、镁、钙成分的西药合用。含汞、砷的中成药，如牛黄解毒片、六神丸、至宝丹、安宫牛黄丸，中病即止，不宜久服，久服会出现中毒。

另外不要滥用滋补中药。用药如用兵，是不得已而为之，无病用药，均能扰乱机体的正常生理功能。药物本为补偏救弊之用，固当中病辄止，药物可以治病，也可以致病。不要错用、乱用。若用之不当，不要说有毒药物，即便是补药也会产生不良反应。

近年来中药注射剂在临床上使用也多了，但也要辨证使用。例如，同样发病条件的两个脑血管病患者，病灶和体征相似，实验室指标亦相同。但一个是身体肥胖，面色白，胸闷气短，口角流涎，舌淡苔白，四肢不温，大便稀软，属脾虚痰阻兼血淤，治宜益气补脾，理气化痰，活血化淤。另一个是身体瘦小，面色发红，心烦易怒，口干喜饮，舌红苔黄，大便干结，属阴虚内热兼血淤，治宜滋阴清热、镇静安神、活血化淤。前者宜用川芎嗪注射液；后者宜用丹参注射液。现代药理研究表明，川芎嗪注射液和丹参注射液两者虽都能扩张脑血管，改善微循环，但川芎性温味辛，归肝胆心包经，适用于阳气不足所致的脑血管病患者。丹参性寒，味苦归心经，更适用于阴虚阳亢的脑血管病患者。

辨证论治是中医药的精髓，临证之际，不必拘泥于中西医的病名，而应据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立法、遣方、用药，如此虽不能尽愈诸疾，庶几见病知源，少犯错误。中医讲的是“有是证用是药”，只有真正掌握了辨证论治这个精髓，才能一通百通。不管疾病有千种万种，疾病谱如何变化，我们都会“成竹在胸”，以不变应万变，才能安全、有效、简便、合理地使用中药。

【参考文献】

［1］刘尚健.论现代中医临床整合用药［J］.中国中药杂志,2006,31（11）:947.