【关键词】猝死

猝死，指看似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。随着诊疗技术的发展，新的治疗手段不断应用于临床，日常医疗活动的安全性也日益提高。精神科住院病人意外的突然死亡，而随之引发的医疗纠纷呈逐年上升趋势，常常给临床诊疗带来很大的困扰，精神科住院病人的猝死现象及其相关因素的研究日益受到重视。

近年来，国内外一些临床研究报告，精神病患者因长期服用抗精神病药物易导致体重增加、肥胖，引起糖尿病及其他躯体疾病，增加了冠心病、心梗、脑梗的发生率。较多合并心脑血管疾病，加之精神科药物的应用，易诱发严重心律失常和猝死。本文复习了一些相关资料，就精神病患者猝死的预测指标及如何降低猝死率作一综述，以便能在精神科临床中积极预防猝死。

1精神药物对心电图的影响

引发心脏性猝死直接原因有室颤、室速、冠心病、心梗、心肌病等，可以通过体表心电图的观测来发现和预测猝死。

1.1抗精神病药物对心电图的影响经典及非经典抗精神病药物均可导致心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药物引起心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可促进（诱发）心绞痛和心肌梗死［1］。

1.1.1药物对QT间期的影响QT间期超过430ms即称为QT间期延长，它和室性心律失常有关，可增加猝死的危险性，并已成预测猝死的重要指标之一［2］。国外大量研究表明，抗精神病药物可导致QT间期延长［3,4］，Reilly对495例精神病患者和101例正常对照组的研究发现，服用抗精神病药物8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关，国内报道与之相仿［5］，对单一使用经典或非经典药物患者心电图的研究发现，酚噻嗪类药物具有奎尼丁样作用，可通过过度抑制钠离子通道而减慢心脏传导率，增加心脏兴奋性，从而在心电图上表现为QT间期延长［6］，利培酮与氯氮平可能通过钙离子通道（也有人认为是增强钾通道）的异常改变而导致QT间期延长［6,7］。

QTd即QT离散度，由Campbell1985年提出,它代表心室肌兴奋性恢复时间不一致或心室肌不应期差异程度［3］。心室肌不应期显著差异是折返形成的重要条件，而折返极易导致恶性心律失常或诱发猝死［8］。QT间期延长若伴有心律失常，则QTd会显著增加，发生率约为0～17.43%［3］，较大剂量药物更易出现QTc间期延长和QTd增加，更易产生致命性心律失常和猝死［9］。国内有学者对33例住院服用氯氮平患者的研究显示，较大剂量氯氮平（500mg/d），QTd显著增加，并由此认为较大剂量氯氮平可诱发心脏性猝死［10］，推测氯氮平导致猝死的发生机制可能与钙离子通道异常有关；药物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易导致心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均衡与不稳定可诱发恶性心律失常［7］。

国外有学者将抗精神病药物根据延长QTc的程度进行分组，高危险组为：硫利哒嗪、酚噻嗪类、舒托必利、苯酰胺类、哌迷清、二苯基丁酰哌啶类；次高危险组为：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；低危险组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平；极低危险组：奥氮平［11］。

1.1.2T波的改变抗精神病药物通过抑制钠钾泵、ATP酶阻止钾离子进入细胞内，表现为血钾正常而细胞内低钾的T波改变［1］，进而导致心律失常。

1.1.3特异性J波和Brugada综合征J波是位于QRS波群终末部与ST段起始之交点，多位于等位线上，上下偏移不超过1ms。

特异性J波是指无明显原发性疾病，无器质性心脏病史和QT间期延长，仅于体表心电图上有J波，该类患者有过心脏性猝死或室颤史，因此，将这种J波称为特异性J波并作为预测恶性心律失常的指标。

Brugada综合征无心脏结构改变，心电图有持续性或间歇性右束支传导阻滞，右侧胸导联V1～V3导联ST段抬高，患者易发生猝死［2,8］，三环类可致Brugada综合征的心电图征象［7］。

1.2抗抑郁药

1.2.1三环类有奎尼丁样作用，引起血压降低，心动过速，抑制多种心血管反射，易致心律失常，抗胆碱能作用使迷走神经抑制而心跳加快，电轴左偏，心室内传导系统广泛阻滞，特别是合并心血管病患者而更易导致严重心律失常而猝死。

1.2.2SSRI类对心脏传导功能无直接作用。但大剂量西酞普兰和氟伏沙明可能引起心律紊乱。国外有学者对氟西汀进行电生理测定，结果表明氟西汀具有一定的抗心律失常作用，心血管副作用少，但大剂量使用也可以发生致心律失常作用［12］。故规定剂量SSRI对心血管影响较小，较安全。

1.3抗躁狂药对心血管影响较小，注意对造血系统影响，特别是由卡马西平引起粒缺，导致严重感染及并发症，有导致猝死的危险。

2抗精神病药物对血糖的影响

众多的研究表明，抗精神病药可能影响糖代谢，引起糖耐量异常及血糖升高，无论是典型或非典型均有报道，引起高血糖，甚至酮症酸中毒，或使原有糖尿病恶化［10］，从而引起一系列躯体疾病、感染等，猝死的风险增加。

3抗精神病药物对体重和血压的影响

大量研究报告，不论何种抗精神病药物，均可不同程度引起体重增加，平均体重增加1～4kg，部分或更多病人出现肥胖症，肥胖增加了高血压、高血脂的发生，使冠心病、心梗、脑梗的发生率增加从而导致猝死风险加大。

4精神病患者的睡眠问题

4.1猝死多发生于快速动眼睡眠期有研究认为，猝死多发生于快速动眼睡眠（REM）期，尤其是最后一个REM期更易出现。此时，交感神经活动一过性增高，可触发冠状动脉发生痉挛，潜在激发心肌缺血，心律失常及QT间期延长，从而诱发猝死［13］。本院学者对院内精神病患者猝死的研究中，猝死的时间多集中在凌晨，4～8时达到42.31%。

4.2睡眠呼吸暂停综合征［14］抗精神病药物对中躯神经系统有明显的抑制作用，各种剂量范围内均会对中枢系统产生抑制，喉肌共济失调、环状括约肌和胃防止食物反流作用受抑制，导致呼吸抑制、窒息和噎食，从而引发肺水肿，肺动脉栓塞，吸入性肺炎，最终导致猝死。伴此症的患者发生猝死必在睡眠中，大多夜间或凌晨，且常见于老年、肥胖者。

5广东省心血管研究所所长吴书林的研究报告［15］

心脏性猝死和吸烟、肥胖、体力活动减少等生活方式有关，抑郁、精神病患者发生率相对较高，家族有心脏病猝死或本人有晕厥史者猝死率增加。在406个心猝患者中，有106例由心血管造影证实为冠心病，10%有高血压。有这些基础病患者及生活方式的发生猝死风险大大增加。精神病患者特别是长期住院服药者，此之相吻合，故易致猝死。与前述QTc延长，QTd增加，作为心律失常、猝死的指标，在某种程序上存在争议。

对有严重心律失常，严重心脏疾患或发生过一次猝死，有植入心律转复除颤器（ICD）适应证的，应用ICD防治，成功率几乎100%［15］。

精神药物与精神病患者的猝死有密切关系，长期用药、合并躯体疾病、体重增加、肥胖、对内分泌激素的影响、年龄增长，心律失常的发生率增高，猝死风险加大。精神病患者的躯体状况，尤其是心血管疾病，以及服药后的睡眠习惯的改变，长期住院，吸烟，体力活动减少，生活方式的改变等均是院内猝死的相关因素。寻找预测猝死的临床指标是为了防患于未然。及时全面地完成治疗前的检查，及早发现隐匿性疾病、心血管疾病，特别是心电图特异性改变，均非常重要。精神科医务人员应加强对住院患者的躯体状况观察，掌握必要的综合医学知识，提高急救能力，熟练掌握精神科药物的特点，特别是对有心血管病、心律失常的患者积极治疗基础病的同时，尽可能使用低剂量，非典型抗精神病药物，对预防及发现精神病患者的死亡有十分重要的意义。

【参考文献】

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5王晓朵,陈月敏,颜文伟.抗精神病药物对QTc间期的影响.上海精神医学,2002,14:43-47.

6苑成梅，方贻儒.氯氮平所致心脏不良反应及其发生机制的研究进展.中华精神科杂志,2003，36：51-53.

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8张开滋.心脏信息学.北京:科学技术文献出版社，1998,181-182.