由于恶性肿瘤的无限制生长导致机体免疫力下降,恶性肿瘤患者院内感染(Nosocomialinfection,NI)的发病率及感染后的病死率均较高,因此,探讨恶性肿瘤患者NI的特点及预防对延长肿瘤病人的生命及提高他们的生存质量具有重要意义。本文就近年来这方面的研究作一简要综述。

1恶性肿瘤病人NI的特点

1.1恶性肿瘤病人NI发病率明显高于院内平均感染率

据报道,一般医院NI的发病率平均不到10%,而恶性肿瘤患者则高达20%以上。在各系统恶性肿瘤患者中,以血液系统恶性肿瘤者的感染率最高。刘万梅［1］的研究发现,在797例恶性肿瘤人中,血液系统恶性肿瘤病人NI为33.33%(34/102),而消化系统和呼吸系统恶性肿瘤分别为13.64%(45/330)、5.51%(13/336),明显低于前者(P＜0.01),可能与血液系统恶性肿瘤更直接破坏患者免疫防御系统有关。由于恶性肿瘤NI明显增高,因而发生NI的恶性肿瘤患者病死率亦高。有一组资料表明,64例恶性肿瘤死亡患者,33例发生NI,其中69.7%院内感染是导致患者死亡的直接或间接原因［2］。因此,减少恶性肿瘤患者NI发病率是提高病人生存率或延长其生存时间的重要途径。

1.2恶性肿瘤病人NI的部位以下呼吸道最为常见

John等［3］报道,下呼吸道和泌尿道感染在NI中所占比例最高,其感染率约占NI的52%。国内薛国文等［4］对某大医院不同科室的NI进行了回顾分析,发现下呼吸道NI为31.2%(182/584),其次为泌尿道26.7%(156/584)和手术伤口22.6%(132/584)。刘万梅［1］分析了101例恶性肿瘤医院感染患者,发现NI部位亦以下呼吸道最多,为45.5%(46/101),而泌尿道和手术伤口分别为18.8%(19/101)和15.8%(16/101)。下呼吸道感染多是间接传播所致,可能与病员住院时间长、探视及陪护人员多、流动性大、传染源集中,使病室内空气清洁度降低有关,再加上肿瘤病人抵抗力低下,因而成为最易受感染的部位;泌尿道感染最常见的原因是留置尿;至于手术切口,国外有学者分析了1226例不同部位恶性肿瘤患者1283例次手术的伤口感染情况,他们将伤口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，其感染率分别为3.8%、8.8%、20.7%和46.9%,Logistic回归分析显示影响手术部位感染的危险因子有肥胖、沾染或污染切口、手术时间大于4h、围手术期大于3d等［5］。

1.3恶性肿瘤患者NI的病原菌

恶性肿瘤患者NI的病原菌以革兰氏阴性菌为主,主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、阴沟杆菌等,其次为革兰氏阳性菌、真菌、病毒等。值得注意的是,近年来,呼吸道、泌尿道、胃肠道等腔隙中的一些常居菌或条件致病菌在NI病原菌中所占比例有明显增多的趋势。有学者研究了44例肺癌患者支气管刷取物病原微生物,阳性率达80%,其中以表皮葡萄球菌、聚团肠杆菌和大肠杆菌为主,占阳性例数的62.5%。动物致病性试验结果说明,被检出的条件致病菌可使正常和受照射动物发生感染,提示恶性肿瘤患者下呼吸道潜在的病原微生物可能是发生下呼吸道N1的重要易感因素［6］。

1.4院内感染的常见原因

肿瘤患者由于自身免疫功能低下,而某些治疗措施如放疗、化疗、手术等有可能使其免疫功能进一步下降,加上院内感染源比较集中,因而容易发生院内感染。各种侵袭性操作亦是造成恶性肿瘤病人院内感染率高的一个重要因素,如留置尿管、气管插管、气管切开、呼吸机的使用、静脉高价营养的维持等。刘万梅［1］调查101例恶性肿瘤患者NI情况,有各种侵袭性操作者86例,占85.1%,提示在侵袭性操作与医院内感染的发生密切相关。长期大量使用广谱抗生素,容易造成菌群失调,耐药菌增加,亦是导致NI的重要原因。此外,患者的年龄大、营养状况差、住院时间长、病情重等也是肿瘤患者易发生NI的危险因素。

2恶性肿瘤患者NI的预防

由于恶性肿瘤患者NI发病率与病死率均较高,因而如何采取有效措施预防NI的发生具有重要意义。

有研究表明,雾化吸入对预防和治疗下呼吸道NI具有很强的实用价值。Fassbender等对6例患者分别给予庆大霉素雾化吸入,持续14～21d,然后检测患者肺及痰液中药物浓度。结果发现,患者平均吸入率为35.4%±5.08%,其中肺内为21.9%±7.15%;痰液中药物浓度由吸入前的(4.3±3.2)μg/ml/mg升至(16.6±8.1)μg/ml/mg;血清中除1例肾衰患者外,均检测不到药物存在;治疗后,患者呼吸道分泌物明显减少。以上结果提示,雾化吸入对减少呼吸道分泌物、预防和治疗下呼吸道感染具有重要意义［7］。

许多肿瘤患者的感染与外周血中嗜中性粒细胞(PMN)减少的程度及持续时间有关。由于肿瘤患者的放疗和/或化疗,PMN有可能进一步下降,为此,增加外周血中PMN的数量对减少肿瘤患者NI的发生具有重要作用。有学者对63例实施强烈化疗的实体瘤患者进行粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)加抗生素联合治疗,结果发现,加GM-CSF组感染率明显低于未加GM-CSF组(P＜0.01),而两组间的毒副作用则无明显差别,提示选用GM-CSF可以降低实体瘤中患者放化疗后PMN减少的程度和持续时间,对预防肿瘤患者NI的发生,提高抗感染治疗效果具有重要价值［8］。

抗生素用于预防手术后感染,以往多采用术前2～3d、术后5～7d的长期给药法,目前认为这种方法很不妥当［9，10］。研究表明,需用抗生素加以覆盖的感染危险期一般不超过24h,关键要做到在创口暴露的这段手术时间内,组织中有足够高的抗生素浓度来抵御可能污染的细菌。过早应用抗生素或用药时间过长不仅增加了耐药菌产生的机会,以及药物对机体的毒副作用,而且也增加了医务人员工作量及患者的经济负担,并浪费药物。合理的用药方法应是手术开始前0.5～2h内静脉给药,选择半衰期长的抗生素,采用单次给药法覆盖感染危险期,以达到预防用药的目的,不主张重复给药［10］。适合作预防性抗生素的药物应具备以下特点:杀菌性药物;半衰期长;抗菌谱广;组织穿透力强;价格适当［10］。当然,抗生素只是预防术后感染诸多措施中的一项,忽视严格的无菌操作及精细的外科技术,单纯强调抗生素的重要性或者寄希望于用抗生素来弥补手术的不足,而一味延长抗生素的使用时间等均是不可取的。

药物在预防肿瘤患者NI中具有重要作用,并不意味着可以忽视其它方面在预防中的价值。相反,患者良好的营养状况和卫生习惯、健康的心理状态以及清洁的住院环境对预防NI的发生亦具有不可估量的意义。

参考文献

1刘万梅.恶性肿瘤病人医院感染管理的探讨.中国肿瘤,1997,6(8):3

2黄彬,薛福英.64例恶性肿瘤患者住院死亡病例医院感染情况分析.实用肿瘤杂志,1996,10(3):46

3JohnVB.HospitalInfection.2nded.BostonUSA：LittltBrown,1986.375～389

4薛国文,冷泰俊,邹英,等.医院感染7年回顾与前瞻性监测.中华医院感染学杂志,1996,6(1):18

5BarberGR,MiranskyJ,BrownAE,etal.Directobservationsofsurgicalwoundinfectionsatacomprehensivecancercenter.ArchSurg,1995,130(10):1042

6王素华,王富强,黎梅兰,等.肺癌患者下呼吸道潜在病原微生物的调查和分析.中华医院感染学杂志,1995,5(4):193

7PalmerLB,SmaldoneGC,SimonSR,etal.Aerosolizedantibioticsinmechanicallyventilatedpatients:deliveryandresponse.CritCareMed,1998,26(1):31

8欧阳学农,陈曦,陈樟树,等.粒-巨噬细胞集落刺激因子对中性粒细胞减少肿瘤患者感染的疗效.中华医院感染学杂志,1997,7(4):217

9ScheinM,WittmannDH.Antibioticsinabdominalsurgery:theless,thebetter.EurJSurg,1993,159(9):451

10HauT,HellK.Updateonantibioticprophylaxisinsurgery.Basel:Kreis&Co.Ltd,1990.9～16