保险理赔工作总结范文第1篇

一、迅速成立应急指挥中心，领导抗震救灾工作

深圳保监局按照中国保监会的统一部署，迅速成立深圳保险业抗震救灾应急指挥中心，向辖区内各保险机构紧急下发《关于做好深圳保险业抗震救灾工作的紧急通知》，要求各保险机构强化大局意识和服务意识，把抗震救灾和做好理赔服务工作作为当前工作的重中之重，切实做好抗震救灾理赔服务工作，简化理赔程序和环节，开辟绿色理赔通道，让受灾群众尽早得到保险赔款。同时，要求各公司认真执行灾情信息报告制度，并积极组织开展送温暖、献爱心活动。

二、积极做好抗震救灾快速理赔工作

各公司均按要求迅速启动应急预案，排查在地震灾区的标的损失情况，并启动理赔绿色通道。太平洋产险深圳分公司立即启动紧急预案，开辟理赔绿色通道，延长报案期限。5月16日，公司接到投保雇主责任险的好又多都江堰店、绵阳店报案，称员工多人下落不明，公司及时派理赔人员到四川进行处理。目前已查明好又多都江堰店员工3人因地震死亡、14人因地震受伤，报损金额约150万元。公司已对该案进行紧急处理。人保产险深圳市分公司启动灾害应急预案，成立救灾理赔工作小组，24小时值班，并对理赔工作的组织领导、信息收集、案件排查、现场查勘、后备保障和赔款准备金进行周密安排。中国人寿深圳市分公司一把手担任抗震救灾工作组组长，统一负责抗震抢险救灾工作。平安产险深圳分公司对承保的地震案件进行细致排查，两核人员准备充分，随时奔赴灾区。该公司及时与深圳市旅游局联系，当得知承保的旅行社责任险的7名游客于5月16日全部安全返深时，总经理亲自前往机场迎接和慰问。中华联合保险深圳分公司迅速排查，发现公司承保的途经汶川旅游的有近10个旅行团约200人，在灾区只有少数人受轻伤，已受到当地政府统一安排和治疗，没有死亡。目前，己有100余人己回到深圳，另有80余人由于交通受阻，暂时不能按时归来。中华联合保险深圳分公司及时向回深旅客表示亲切的慰问，并通过导游向暂未回深的旅客致以温馨提示，以确保人身安全。太平洋人寿深圳分公司迅速成立“震灾紧急事务救援小组”，开通绿色通道及24小时理赔接报案，对重大事故实行“一日一报”制度。天平汽车保险深圳分公司第一时间向保监局报告公司位于成都的全国电话中心通讯线路陷入瘫痪状态，公司已紧急采取措施在深圳分公司单独设立接报案电话并通过电台交通频率向客户进行告知。国寿产险深圳分公司下发紧急通知，要求辖下机构主动参与，服从大局，对震灾案件实行第一时间受理、第一时间报告、第一时间赔付。中意人寿深圳分公司制定理赔专项负责人，建立全天候值班制度，保持报案电话通畅，保证专项负责人及时到位。智信达保险公估公司迅速调整人力和装备，组建以医疗核损人员为主体的应急队伍，随时准备接受客户委托，奔赴一线参加抗灾抢险工作，同时公司决议组建一支包括律师、专业理赔人员在内的自愿救援队伍，随时奔赴灾区为灾民或相关单位提供免费法律援助和专业的保险索赔服务。

截至5月21日，深圳保险业累计接报案78件，报损金额2014.02万元。其中，死亡3人，伤残14人，健康医疗人数3人，倒塌房屋2间，已赔付0.6158万元。目前相关保险公司正在抓紧处理，尽快将赔款送到受灾群众手中。

三、积极开展送温暖、献爱心捐赠和献血活动

一是积极开展抗震救灾捐赠活动。深圳保监局与深圳市金融办、人民银行深圳中心支行、深圳银监局、深圳证监局、深交所联合下发紧急通知，要求全市金融系统迅速行动，积极开展抗震救灾捐赠活动。深圳保险业迅速行动，截至5月20日，深圳保险业（不含总公司）干部职工个人捐款共计419.4119万元并汇缴到深圳市慈善会。其中：深圳保监局捐款4.06万元，保险分公司捐款353.05811万元，保险中介机构捐款61.5348万元，保险行业组织捐款0.759万元。目前，深圳保险业个人捐款活动仍在进行之中。其中，各单位组织干部员工捐款超过10万元的有：平安人寿深圳分公司89万元；人保产险深圳市分公司41.1494万元；中国人寿深圳市分公司45.31715万元；平安产险深圳分公司37万元；太平洋产险深圳分公司22.3万元；友邦保险深圳分公司20万元；中华联合保险深圳分公司11万元。

值得一提的是，中国人寿深圳市分公司营销员刘朝霞个人捐款10万元。泰康人寿深圳分公司曾雯放弃到手的日本游竞赛奖励，选择把这笔5000多元的奖励费用捐献给灾区。5月19日全国哀悼日第一天，平安产险深圳分公司在默哀仪式结束后，应广大员工再次捐款的迫切要求，积极组织现场捐赠，仅用20分钟的时间就再次募集善款11.2万元。

二是踊跃献血献爱心。民安保险深圳分公司、平安产险深圳分公司分别组织员工积极献血。中国人保产险深圳市分公司团委和团支部积极组织青年员工献血。国寿产险深圳分公司在组织员工捐款献血的同时，在《深圳商报》刊登大幅公益广告，呼唤社会更多人士关注灾区人民，尽一个企业和公民的社会责任。

保险理赔工作总结范文第2篇

关键词：车险业务 承保盈利 精细化管理

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）11-043-02

2011年山西财险市场总保费收入117.13亿元，其中车险保费收入96.05亿元，占到总保费收入的82%，车险仍然是山西财险业的“龙头险种、吃饭险种”，因此车险业务经营结果是公司能否实现承保盈利的关键因素，车险业务经营结果的好坏主要取决于“管理”，特别是全面的精细化管理。下面就车险业务管理谈谈笔者的一些思考。

一、2011年山西车险业务市场情况

2011年山西省22家财险经营主体共承保机动车保险数量345.12万件，总保费收入96.05亿元，同比增长19.11%，件均保费2760元；简单赔付率42%，已决案均赔款4237元。主要市场主体的车险经营特点有：

1.市场集中度较高。人保财险、人寿产险、平安产险、太平洋产险和大地产险五家公司车险市场份额占到89.39%，典型的垄断市场特征，特别是人保产险市场份额几乎达50%，根据市场规律说明其他公司还有很大的发展空间。

2.承保指标比较相似。上述五家公司的车均保费差距较小，说明承保政策接近，优惠幅度基本一致，市场比较规范。

3.理赔指标差距较大。面对同样的市场，相近的承保政策，各家公司理赔的关键指标悬殊较大，说明理赔管理空间很大，个别公司理赔管理需要加强。

4.车险发案率达27%，占财险事故的92%，因此车险理赔服务好坏直接关系公司品牌美誉度。

针对以上车险市场情况及特点分析，总结车险管理总体思路应该是向车险业务发展要份额；向车险业务管理要效益；向车险理赔服务要核心竞争力。

二、车险业务管理总体思路

车险业务要以“优化结构、把握节奏、注重效益、依法合规”经营指导原则，以效益经营、科学管理、能力提升为工作目标，全面夯实经营管理各项基础，确保完成各项经营指标，才能实现公司又快又好的发展、又强又久的发展。具体工作思路应该从五方面着手。

1.组织架构方面——科学合理。以科学发展观为指导，以客户为中心，以业务流程为主线，按照职责分明、精简高效、科学合理的原则设置组织架构和岗位职责。省级公司作为总公司经营决策的操作中心和全省车险业管经营活动的组织管控平台，在车险业务管理方面要积极推进“两核”集中建设，确保公司车险经营理念执行到位。岗位设置要根据车险流程的关键环节、工作量大小、精简节约和岗位制衡予以考虑设置。对于关键岗位要专人专岗，比如报价岗和医疗审核岗。

2.工作流程方面——标准统一。车险业务量大、基本相似的特征决定了非常适合集约化的管理模式，核保、核赔集中管理既节约成本又高效统一，核保管理要注意两个环节：资料审核严谨。投保的关键要素要填写齐全，客户提供手续齐全并归档。费率调整正确。按照客户提供的手续严格执行优惠政策，并遵守当地行业自律规定。

理赔管理的几个关键环节必须管控到位，并且标准统一。报案受理要细致耐心。客服人员以提问的方式详细询问出险案件情况，耐心接受客户提问。现场查勘要快捷热情。查勘人员以最快的方式联系客户并赶到现场，提高第一现场到位率，估损要控制在标准指标值以内，与客户沟通交流时要热情。定损核损要准确合理。查定人员要准确合理确定损失，根据报价核定损失，并耐心与客户沟通，争取协商一致。医疗审核要全程跟踪。人伤事故要建立理疗跟踪档案，并第一时间告知客户人伤理赔注意事项。理算通知要准确快捷。手续齐全尽快理算，并将结果和理算方法通知客户。

3.管理团队方面——专业敬业。搞好车险经营关键是要有一支专业能力强的管理团队。要求按岗位职责选拔人员，真正做到人岗匹配。同时要注意：加强专业培训。按照定期集中培训和个人自学相结合的方式，营造学习型团队的氛围。不断提高人员专业知识和工作能力。加强日常管理。认真落实晨夕会制度，加强沟通交流，提高工作效率。加强考核兑现。制定工作量化考核办法，严格执行，激励员工工作积极性。加强文化建设。营造良好的企业文化，增强员工工作的主观能动性，敬业爱业提高工作效率。

4.管理制度方面——严格执行。依法合规是公司一切经营活动开展的前提。首先要健全公司车险管理的各项规章制度，严格遵守保险行业相关的法律法规，以及行业自律公约，按照车险工作流程细化管理制度，制定具有中国人寿财险特色的内控管理制度；其次要严格执行各项规章制度，确保制度落实到位，真正做到以法制司，以制度规范工作。

5.经营管控方面——精细管理。车险业务经营的目标是实现承保盈利。要实现车险盈利，除了要加强理赔管控外，还要把好车险业务的源头，承保管控。承保管控方面，要制定差异化的承保政策，通过政策和费用杠杆调整优质车险业务的业务规模和业务占比。特别是交强险业务、党政机关和企事业单位车队业务的占比。理赔管控方面，首先要坚决打击假赔案，杜绝假赔款事件发生；其次要建立车辆报价系统，科学合理定价，挤压理赔水份；第三要加强医疗审核，聘请专业人员，剔除不合理医疗费用支出；最后要管理好残值配件，建立登记簿，统一集中处理，抵扣赔款支出。渠道建设方面，大力拓展优质业务的渠道来源，建立专业的直销团队，积极攻关黄金客户的招投标业务和党政机关企事业单位客户，积极探索电话销售和网络销售的新型展业渠道。指标监控方面，对全省及各市中心支公司的车险业务关键指标进行月度监控，发现异常情况，及时调整承保政策，确保经营结果的盈利性。

三、车险理赔管理具体措施

保持车险业务持续、稳定盈利能力的获取，原因有多方面。注重承保把关，不断优化业务结构；加强内控制度建设，有效防范经营风险；强化理赔管控，降低赔付成本支出等等，都是其中重要因素。但从盈利来源看，加强车险经营管理，强化车险理赔管控，提升车险创利能力，是公司保持持续、稳定创利能力的关键。

（一）突出效益导向，完善工作机制，营造全员抓理赔、重效益的工作氛围

1.实行绩效考核，强化目标管理。将利润计划指标、综合赔付率指标层层分解落实到中支公司和基层公司，强化各级公司对实现利润指标的责任。坚持将各级公司班子成员薪酬的一定比例与理赔管控指标挂钩，强化班子成员的效益意识和责任意识。增强各级公司强化理赔管控的自觉性，从而形成上下齐抓共管的局面，确保公司持续、稳定的盈利能力。

2.加强理赔队伍建设。从严治理理赔队伍，提高理赔管控的执行力。加强中支公司理赔各项基础建设，从人员、装备方面予以保证，配强领导班子，配好理赔人员，打造一支作风过硬，专业制胜的理赔队伍。

3.动态调整理赔授权。根据各中支公司的理赔管控能力强弱和管控实际效果，每季度进行一次调整，实行差异化授权。促使中支领导更加重视理赔工作，采取措施加强理赔管控。

4.加强帮扶督导，强化案件复查。每季对理赔情况进行分析点评，对各项理赔指标靠后的公司及时派出工作组进行指导帮助，分析原因，解决问题。省公司应成立案件复查小组，定期随机抽调各中支理赔案件进行复查，及时发现问题，解决问题。

（二）以降低案均赔款为突破口，落实车险理赔关键举措，提高车险盈利能力

1.严格查勘定损环节管控。首先坚持分公司领导、理赔经理值班、带班、巡视和大案定损制度，其次实行查定分离，强化现场查勘力度；还有就是聘请专家参与大案的把关，以及推行核损现场覆盖，特别是当地估损1万元以上案件；最后是加强异地出险案件的查定特别是估损金额5万元以上。

2.严把报价关。除了严格执行总公司有关规定外，根据山西拥有车辆实际，逐步建立与市场接轨的车辆配件报价数据库，特别是我公司承保和出险率高的车型。同时实行大案报价理赔经理审核制度，建议询报价金额超过5000元，必须理赔经理审批。

3.严把医疗审核关。加强省公司医疗审核队伍建设，调整充实医疗审核人员，扩大医疗审核覆盖面，完善人伤案件跟踪处理流程，全力挤压人伤案件理赔水分。

（三）以堵塞赔款漏洞为着力点，强化边缘管理

1.严格控制修理厂代索赔，严禁修理厂代定损。修理厂代索赔、代定损在一定程度上方便了客户，但容易滋生假赔案和扩大损失的赔案，导致公司利润流失。

2.积极开展车险反欺诈工作。针对现在社会上屡屡出现的保险诈骗，以及保监会打“三假”工作要求，省公司应建立内部工作人员发现假赔案件、社会人员举报假骗赔案件奖励办法，鼓励各岗位人员增强责任心，细心查勘定损，仔细审核把关；同时建立于当地公安部门的联系，加大假案的打击力度。

3.加强受损配件的鉴定和残件回收工作。尝试与有关机构合作，针对4S店动辄要求换件的配件总成和需要技术支持的电器元件定损合作，比如电脑板、ABS泵、气囊等。同时全面开展残件回收工作。规定杠、灯、旱合件、水箱、冷凝器、气囊等价值高的配件必须回收，否则不要核损、核赔。这样做既可以增加公司收入，还可以堵塞不法人员获取造假道具的来源。

参考文献：

1.郭颂平，赵春梅.保险基础知识.首都经贸大学，2006

2.马宜斐，段文君.保险原理与实务.中国人民大学出版社，2007

3.郭颂平，赵春梅.保险营销学.中国金融出版社，2007

保险理赔工作总结范文第3篇

随着抗震救灾工作从抢救阶段进入安置阶段，保险业要紧密围绕安置工作的重点，做好保险理赔服务，使保险理赔成为安置资金的重要方面，为维护社会稳定、帮助灾民恢复生产生活提供支持。现将有关事项通知如下：

一、高度重视灾区保险服务工作。全行业既要充分认识做好保险服务对安置受灾群众、帮助灾民恢复生产生活和维护社会稳定的重要作用，又要认识到灾后重建工作的艰巨性、复杂性和长期性。要坚持以人为本，勇担社会责任，顾全大局，为民分忧，通过保险服务工作，全力支持抗震救灾及灾后重建工作。

二、加强与受灾地区党委、政府及有关部门沟通协调。保险监管部门和各保险机构要主动与受灾地区党委政府及有关部门联系，及时报告保险业参与抗震救灾的有关情况，配合当地政府开展抗震救灾和灾后重建工作，配合有关部门开展灾后次生灾害的应急处理工作，努力帮助受灾群众和受灾企业排忧解难，维护社会和谐稳定。

三、各总公司要加强领导，加大对灾区后援支持。总公司主要负责人要切实履行好第一责任人的职责，各级机构负责人要继续发挥不畏艰险、勇挑重担、靠前指挥、身先士卒的模范带头作用，切实加强对抗灾理赔工作的组织领导。要统一调配公司资源，进一步将业务人员、理赔资金、通讯保障设备向灾区倾斜，针对分支机构受灾、受损情况，增调专业技术力量，增配物资设备，加强资金准备。

四、加强行业合作，积极应对灾后保险服务面临的新情况、新问题。全行业要建立协调机制，及时研究并妥善处理理赔工作中的新情况、新问题。要整合行业力量，在受灾地区建立客户报案行业协调机制，凡接到其他保险公司客户报案的，要在24小时内将报案情况通知客户投保的保险公司，并帮助客户与保险公司取得直接联系。

保险中介机构要加强与保险公司的协调和会商，积极提供专业技术、技能和人员支持，配合保险公司做好理赔工作。要积极主动与灾区客户保持沟通和联系，协助客户统计受损情况，准备索赔资料，维护客户权益。

五、全面摸清灾区保险情况，主动提供保险服务。各公司要迅速摸清灾区承保、出险和损失情况，建立24小时电话服务热线，利用上门走访、发送短信等形式，主动与客户取得联系，慰问并了解客户情况，力所能及地帮助客户解决实际困难。再保险公司要组织专业技术力量，积极配合直接保险公司，协助查勘定损和理赔工作，在资金、技术方面给予全力支持。

六、坚持理赔原则和灵活处理相结合，切实做好灾区理赔服务工作。各公司要把依法合规和履行社会责任紧密结合起来，把落实保险合同和以人为本紧密结合起来。要针对灾区实际，制定具体细致的保险理赔方案，尽快下发灾区的保险分支机构，并根据新情况新问题及时修订完善，指导灾区理赔服务工作。在风险可控的前提下，对涉及个人人身伤亡和健康医疗赔付的险种，只要案件事实清楚，要简化理赔程序和手续，将赔款第一时间交付到客户手中；对涉及团体或法人客户人身伤亡的险种，要及时与投保单位联系，摸清伤亡情况，根据保险责任及时理赔；对涉及政策性农业保险的要应赔尽赔，及时赔付；对大型保险标的查勘定损时间较长的，要先预付赔款资金，帮助保户尽快开展恢复重建工作；对损失重大、科技含量高的案件，要迅速组织专业科技人员，开展查勘定损，及时评估损失状况，制定周密理赔方案，妥善处置理赔问题。

七、加强风险防范，严防保险欺诈。各公司要确保各受损营业网点安全，保护好客户和保险公司的各类业务数据和交易信息，派遣专人轮守受损的网点及保管现金、有价单证。保险公司在加快理赔服务的同时，应实时跟踪当地政府主管部门确认的遇难和失踪人员名单，并与公司系统信息及时对比核对，严格确认客户身份信息，防范道德风险，谨防不法分子进行保险欺诈。

八、发挥保险优势，积极服务灾后重建工作。保险业要积极响应政府号召，充分发挥保险业的人员、网点优势及保险功能，主动为客户提供防灾防损、风险转移、心理辅导等多项服务，针对灾后重建可能遇到的风险，积极开展保险服务，把保险服务与受灾群众安置结合起来，把保险服务与广大救援人员的健康和生命安全结合起来，以实际行动支援灾后重建工作。

保险理赔工作总结范文第4篇

【论文摘要】：目前，中国保险业的发展虽然说已经有一段时间，现在仍然有很多人很难接受保险，也许由于保险的宣传力度不到位，但更多的在于保险业发展的自身存在一定问题，其中最重要的就是"理赔难"的问题。这是我国保险业亟待解决的问题，文章主要通过保险理赔的概念，来界定以及理赔工作总的原则结合保险理赔存在的具体问题，提出了在理赔程序、公估机制以及理赔人员素质等方面，在当前还是有一点意义的措施。

提到买保险，很多人很不屑。在很多老百姓看来，当保险公司请求你买保险的时候，可以毫不夸张的说你甚至比上帝还亲切，但等到问题真的发生了，你去要求索赔的时候，保险公司会找出很多所谓正当的理由，要么说你的情况不具备理赔的条件即是拒绝理赔，要么就是答应理赔但是想方设法理赔很少的一部分，这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题，简单的说就是"买保险容易，理赔难"的问题。人们买保险的目的就是能够对未来不可预测的风险起到一定的保障防范作用，其实我认为更多的是得到一种心理的寄托，毕竟风险出现的概率不是很大，但如果说保险公司在风险出现的时候他们不能给予快捷合理的理赔，那人们的心理肯定会受到一定的创伤和打击，也许他们的损失数额不是很大，但是我认为他们的创伤更多的就像是被曾经信任的人欺骗了他们，一种上当受骗的感觉，试想一下他们还会再次购买保险吗？中国的保险业要真是这样那还会有前途吗？要想使中国老百姓的观念改变，使他们觉得买保险就好像是找到一个可以信赖的朋友。我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率。文章就是基于已经充分认识保险理赔的重要性，通过界定保险理赔的概念及其保险理赔工作的原则，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原因，从而最终提出提高我国保险效率的应对策略。为中国保险公司在面对已经全面开放的保险市场，国外保险公司进入的激烈竞争态势的情况下提出一点参考意见。

一、保险理赔的概念及其理赔工作的原则

保险理赔是指在接受被保险人的索赔请求并进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任的审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向保险人（或收益人）支付或给付款项，是一项比较复杂而又繁重的工作。保险工作必须遵循一定的原则。

首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失， 不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

最后要坚持实事求是，贯彻"八"字理赔原则。即"主动、迅速、准确、合理"，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。"主动"就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的 情况，进行事故分析，确定保险责任。"迅速"就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。"准确"就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。"合理"就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的"八字"原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。

二、 当前我国保险理赔中的问题及原因

（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后

（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。

（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中"心有余而力不足"，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。

（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面"调解"，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。

三、 提高保险效率的应对策略

（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、人认定制度，在未证实投保人与人真实关系之前，不得以任何方式向人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。

（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免，谋取私利，增加理赔风险。

（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的

能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。

（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重"能力效应"，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。

（五）政府应依法行政，依法管理。保险公司是根据《公司法》及国家有关规定，并经批准设立的专门经营保险业务的企业，具有相对独立的法人经营自。各级政府和国家有关部门应充分认识保险在本地经济、社会发展中的地位和作用，并支持保险公司的合法经营及理赔决定，避免经济行为"行政化"、保险行为"财政化"、保险赔款"救济化"。保监会应依法实施保险监管，不得干涉保险公司的正当活动，维护保险人的合法权益。

参考文献

[1] 张洪涛, 王国良. 保险核保与理赔，中国人民大学出版社，2006.2.

保险理赔工作总结范文第5篇

许多在海外的我国承包商有“投保容易索赔难”的感觉，其原因有保险公司的不规范行为，但更多是由于投保人不清楚保险条款，对保险责任、险种、赔偿手续等认识的局限性造成的。本文仅对承包商作为投保人和被保险人，在施工过程中保险索赔的问题进行分析，并提出相关对策。

一、工程保险索赔程序

不同的险种有着不同的索赔程序。相对而言，建筑工程一切险（Contractors' All Risks Insurance，简称CAR保险）索赔在项目施工期间出现的几率虽然并不是很大，但是由于该索赔对工程项目造成影响较大、涉及的范围较广、索赔金额较高等一系列特点，其索赔程序相对于车辆设备、人员保险索赔等程序而言，较为复杂、繁琐，因此本文将对建筑工程一切险的索赔程序进行分析。而车辆设备、人员保险索赔程序，从某种程度上来说可以看作是该完全程序的简化，在此不再赘述。

在施工过程中，一旦发生工程以及施工设备的损失或损坏，承包商应尽快通知业主和监理工程师，并在24小时内通知保险公司工作人员，在未征得保险公司人员同意的前提下应注意保护事故现场，如为了防止灾害事故损失继续扩大，承包商可以先行组织抢险，但在进行抢险之前应进行拍照和记录，并且尽可能保留、修复现场，以便保险公司到现场查勘。

1. 事故现场查勘

保险公司工作人员到达事故现场后，承包商应派现场管理人员协同其对事故现场进行现场查勘，提供事故发生前现场的施工情况，如已经施救，还应向保险公司工作人员提供抢险过程的情况记录（包括抢险措施、事故现场照片和抢险投入的人员、设备等）。

2. 提供理赔依据

当工程保险索赔发生后，承包商应尽快提交工程保险索赔资料，包括工程事故报告、事故发生当月的施工进度计划、事故发生前一周的工程施工日报、受损工程的施工合同的工程量清单、工程损失清单等。以上材料也应提交给监理工程师确认，以便尽快向保险公司索赔。

监理工程师负责提供事故原因的说明（即事故相关证明），工程受损部位的设计施工图纸，监理工程师批准的修复方案等相关资料。

3. 索赔谈判

根据工程实际情况以及工程损失情况，由业主、监理工程师和承包商组成谈判小组，必要时可邀请设计单位参加，收集相关索赔资料和损失证明材料，进行索赔谈判。索赔谈判包括：

（1）保险事故责任的认定，是属于保险责任还是第三者责任，这就需要谈判双方依据索赔事件的事实情况来认定；

（2）损失的核定，其中包括直接经济损失（包括施救清理费用和修复费用）的核定，以及其他相关费用的核定。损失核定的顺序一般是直接经济损失和施救费用、修复费用、及其他相关费用。

4. 赔偿金额的计算

赔偿金额以下面三个金额最低者为限：保险金额、实际工程（包括材料和工程设备）和施工设备的损失、被保险人（即业主或承包商）的保险标的的可保利益。

赔偿金额的确定：

（1）可以修复的部分，以保险标的修复至其基本恢复受损前状态的费用扣除残值后的金额为准；

（2）全部损失或推定全损，以保险标的损失前实际价值扣除残值后的金额为准；

（3）施救费用，发生损失后，被保险人为了减少损失而采取必要措施所产生的合理费用，但根据建筑工程一切险条款，此项费用以保险标的保险金额为限。

一旦索赔单证齐全，保险双方就赔偿金额达成一致，即可签订赔偿协议，保险公司按协议中明确的最终赔偿金额支付赔款。

二、保险索赔中的问题及对策

1. 没有采用专业保险咨询机构服务

这里的专业保险咨询机构，指的是保险经纪和保险等提供保险咨询服务的机构。有时承包商会独立进行保险分析、方案设计、保险公司询价、合同签订、保险索赔等全部和项目相关的保险业务，原因如下：

（1）项目本身的特点

不同的工程项目有着不同的风险及其影响。一般来说，水电站、大型桥梁、隧道等专业性较强的工程项目或坐落在低洼地带、泄洪区内、存在台风登陆侵害地区的项目，由于其自身的项目特点和施工环境导致项目的风险比较大，保险公司对于建筑工程一切险的投标报价费率就比较高，投保人会选择实力雄厚的大型保险公司进行投保。

但是对于施工环境较好的项目，项目风险相对较小，承包商会倾向于选择一家私有公司。因为工程项目的风险较低，保险公司的报价也会比较低。而这样的私有公司，大部分都会要求承包商取消保险经纪或，以减少费用。

（2）管理层决策的影响

大部分公司管理层虽然不是工程项目风险管理和保险方面的专家，也缺乏相关的风险规避和保险方面的专业知识，但是他们往往决定了风险规避方案和保险公司选择，所以一些项目的保险无法按照风险管理的理念和程序进行。针对上述问题，可以通过选择保险经纪代表承包商来办理保险业务，从而强化工程风险管理，并能有效进行风险规避。

2. 不熟悉保险条款

不熟悉保险条款会造成承包商不能及时发现，甚至无法发现保险索赔点，跟踪不及时或者轻信保险公司的解释，从而失去索赔机会或者导致索赔失败。

例如在一起拖挂车撞人事故后，就保险合同中关于“工程现场”的涵义，承包商和保险公司产生了争议。我国承包商认为，车辆是在工程所在国全国范围内作业，所以只要是在项目所在国，就可以认为是在工程现场。而保险公司认为必须是工程施工现场的沿线。可是这一点在合同文件中并没有明确的定义，所以产生了保险索赔争议。因此如果项目上有些车辆经常进行远距离运输，最好在投保工程一切险的时候明确“工程现场”的定义。

针对这些问题，承包商应该设立专门的部门来负责风险分析和保险合同管理全过程，设立专职保险管理人员，他们应该对工程项目风险有深入的理解，熟悉规避风险的方案和措施，在拟定保险合同前期应该研究保险合同、具体保险的程序和惯例，以便在合同签订前期和合同条款的商讨阶段对相关问题进行限定，更合理的规避风险。

3. 承包商不履行保险程序或者不遵守保险规定

在保险操作过程中，实际中存在很多情况并不能完全按照保险程序进行，例如：

（1）承包商为避免遭受更多的损失，而故意不遵守保险程序

保险公司一般不会赔付索赔事件的间接损失，除非某些国家允许承包商单独投保。

相对于保险公司赔付的直接损失，承包商的间接损失还是比较大的。比如一起设备损毁事故，损毁设备的重置费用、租赁费用相对于保险赔付而言是不小的数目。所以如果严格按照保险公司的要求，遵照保险公司的程序（包括递交索赔通知单――通知警察局进行现场勘验――警察局出具勘验报告――保险公司派人进行勘验――保险公司出具勘验报告――承包商提交司机驾照、所有权证书――承包商提交索赔估价表――双方确认价格――承包商更换相关部件或者整车――保险公司赔付），执行下来，至少需要一到两个月的时间。所以除非是非常严重的损毁，承包商不可能按照保险公司的要求在走完程序之后再动用车辆设备，而选择在出事后继续使用相关的车辆设备，以避免自身遭受更多损失。

（2）承包商由于信息沟通不畅，而无法遵守保险程序

如果事故发生在承包商无法控制或者不知情的情况下，造成承包商无法履行保险程序，那么将无法得到赔付，最终只能自己承担所有损失。例如：交通事故发生之后，司机为了避免承担相关的法律责任而逃逸，这就造成保险程序无法履行。没有司机的签字和出庭，就相当于保险程序不完全履行，原则上保险公司有权拒绝赔偿。

（3）承包商为了多得到赔付的金额，而故意不遵守保险程序

在实际的工程保险索赔中，有些承包商可能会为了多得到赔付金额，而故意损坏部分设备或者是夸大损坏程度。尽管这种行为完全违反了保险公司的规定以及相关法律，但是事实上很多时候并不被保险公司察觉。

另外在工程项目尤其是车辆设备较多的公路项目，存在大量的无证（指License，如驾驶证）人员或者无照（指Certificate，用来操作机械设备，例如吊车、平地机等设备）人员驾驶车辆的现象。这些人员所操作的车辆一旦发生事故，保险公司是不负责赔付的。针对这些问题，承包商应制定完善的保险条款，并且同时应该加强内部的管理，严格按照保险的规定进行操作，以期在发生索赔事故时可以顺利进行索赔，使自己的利益得到有效的保障。

4. 保险公司分支结构的权限

由于保险公司分支机构所拥有的总部授权和实力的限制，他们往往无法受理和洽谈大部分的工程保险业务。在相关保险业务洽谈的前期，几乎所有的保险谈判都是在总部进行。这导致分公司只是负责索赔程序前期进行文件整理和信息收集，之后把所有的资料传递给总公司，由总公司安排现场考察、价格确认、双方谈判等，这些分公司不希望过多地涉足这些工作，并且关于索赔价格确定的部分，他们也没有权力确定。这就导致工程保险日常索赔的工作不得不分成两个部分：工程现场程序履行和保险公司的榷商，从而延长整个保险索赔的时间和程序。

因此承包商可以要求保险公司总部对当地分支机构适当授权，在一定金额限度内，承包商可以在当地的保险公司的分支机构解决。

5. 不合格的保险

整个保险市场良莠不齐，一些保险更多地关注在保险前期承揽业务而获取费，在工程保险日常理赔过程中，不能及时地跟踪索赔事件的程序，也不能充分帮助承包商进行索赔。

例如，某个项目保险合作的第一年中，保险仅仅跟踪了三起索赔，剩余的二十起索赔都被耽误到最后一个月的时间由承包商亲自完成。这些保险更多地是站在保险公司的利益上，当保险公司与承包商在索赔价格发生争议时，没有坚持承包商的请求，导致保险索赔被拖延了三个月之后，承包商不得不被迫同意保险公司的赔付额度以期结束相关的索赔。

不力的保险会影响索赔的有效进展，因此保险的选择，对于承包商而言是至关重要的工作。一个合格的保险可以为承包商提供从前期的风险分析到最后保险索赔的全程保险服务，为工程项目的顺利进行提供有力的财务保障。

6. 保险公司的关系处理

承包商无论是与国有保险公司还是私人保险公司合作，会进行广泛的联系和沟通，包括：前期询价；保险方案设计；保险合同谈判和签订；保险公司提供的日常服务（如法律咨询等）；保险索赔程序履行过程中的监督；保险现场勘验；赔付价格的谈判和确定和最终保险赔付款的执行。双方都应以友好的态度进行合作，从而使保险合同顺利进行。

在保险合同执行以及保险索赔过程中，关系的有效处理起到很大作用。这些关系涉及当地警察局、保险公司当地分支机构、保险公司总部的现场考察人员、索赔部负责人和总负责人。只有协调好各方面的关系，才能把保险索赔工作做好，使得当出现索赔事件时，才能合理、高效地完成保险索赔，减少工程项目损失，保障承包商利益。