肝脏腹水的治疗方案
肝脏腹水的治疗方案范文第1篇
【关键词】肝硬化 腹水 中西医结合疗法
中图分类号：R259文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-246-01
笔者自2004年1月~2010年10月采用中西医结合治疗肝硬化腹水35例，疗效满意，现总结报告如下：
1 临床资料
本组共46例。均经CT或彩超确诊并除外肝癌。随机分为两组，治疗组35例，男30例，女5例，对照组11例，男9例，女2例，年龄最小36岁，最大70岁。初次出现腹水28例，第2、3次出现腹水15例，顽固性腹水3例；合并自发性腹膜炎1例，肝性脑病2例，肝肾综合征2例，上消化道大出血6例。2组病例一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2 治疗方法
2.1 对照组 在休息、合理饮食的基础上，常规应用肝泰乐、复方甘草酸苷、护肝片、复合维生素B等护肝药物。根据腹水轻重使用利尿剂，合并消化道出血者用止血药及输血治疗，适当补充白蛋白。
2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服疏肝利水汤。药物组成：鳖甲30 g（先煎），丹参30 g，白芍30 g，青皮10 g，茯苓10 g，大腹皮15 g，白花蛇舌草30 g，当归10 g，黄芪30 g，白术10 g，党参10 g，柴胡10 g，郁金10 g，泽泻10 g，车前子10 g（包煎），虎杖10 g， 每日1剂，水煎服。阴虚及贫血者加阿胶10g（烊化），体质尚好者加服甘遂0.5g,每日二次冲服。
2.3 疗程 2组均1个月为1个疗程，2个疗程后统计疗效。
3 疗效标准及治疗结果
3.1 疗效标准 显效：腹水及水肿消退，主要症状消失，B超提示无腹水，肝功能基本恢复正常；有效：腹水及水肿明显消退，主要症状好转，B超提示少量腹水，肝功能好转；无效：腹水无减退或加重，症状、体征及肝功能无改善甚至恶化。
3.2 治疗结果 治疗组35例，显效18例，有效10例，无效2例，总有效率94.20％。对照组11例，显效1例，有效2例，无效5例，总有效率54.5％。两组相比，治疗组疗效明显优于对照组，p
4 讨论
4.1 肝硬化腹水是肝硬化由代偿期转化为失化偿期的一个主要标志，主要由于肝组织慢性纤维化，门静高压，肝功能损害，低蛋白血症等综合病理因素作用所致，基本在于肝纤维化，目前西药治疗主要是保肝、利尿，支持对症，治标不治本，故到晚期疗效很不理想。
4.2 大量资料已表明中药对肝纤维化有确切的疗效，且有时确的抗肝脏炎症，抑制病毒的复制，改善肝脏血液循环的作用。方中鳖甲软坚散结，药理研究证明鳖甲能抑制肝、脾结缔组织增生提高血浆白蛋白水平；丹参，白芍具有防治肝纤维化的作用，可改善肝脏微循环，增加肝脏血流量，降低门静脉压力，减少腹水形成，黄芪，党参，白术益气健脾，燥湿利水，现代研究证实有免疫调节功能，增强肝脏的解毒和代谢功能，减少肝细胞变性坏死，且有持久的利尿作用，茯苓皮，大腹皮，泽泻，车前子利水渗湿，青皮理气，气行则水自行，当归补血养阴，以助鳖甲，丹参之功，白花蛇舌草，虎杖软坚散结，柴胡舒肝利气，郁金行气解郁，诸药合用，共奏活血化瘀，益气利水，软坚散结之功效。
4.3 综上所述，中药促进肝血液循环，控制肝纤维化，改善肝功能，达到治本目的，与西药同用标本兼治，从而较为理想地改善肝硬化腹水症状，减轻患者痛苦，改善生活质量，达到治疗目的。
参考文献
[1]危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案（草案）.中国中西医结合杂志，2004，24（10）：869-871.
肝脏腹水的治疗方案范文第2篇
方法：选取2009年10月～2011年9月我院收治的腹部外伤性肝破裂的患者45例，诊断治疗过程中应用腹腔镜技术。
结果：45例患者经腹腔镜探查诊断治疗：Ⅰ级21例，行非手术治疗。Ⅱ级12例，腹腔镜下手术缝合止血4例，氩气刀止血8例。Ⅲ级8例，4例行腹腔镜下手术治疗，4例行开腹手术治疗。Ⅳ级4例，行开腹手术治疗。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级行腹腔镜下手术止血或非手术治疗患者37例，1例Ⅳ级患者发生胆瘘，插管引流后治愈，Ⅲ级、Ⅳ级共8例患者行开腹手术治疗，1例术中急性出血死于出血性休克，1例患者术后发生肝脓肿，一例患者发生胆瘘，经插管引流后治愈，总治愈率97.8%。
结论：在诊治腹部外科肝破裂中腹腔镜具有明确指导作用，避免了非治疗性的开腹手术，有效降低患者的机体损伤，具有临床应用价值，值得广泛推广。
关键词：腹腔镜 肝破裂 临床应用
【中图分类号】R-3【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0200-02
近年来，腹腔镜技术应用于诊治腹部外科肝破裂越来越受到医师的重视，腹腔镜下可清晰直观的观察腹腔情况，尽早对肝损伤程度作出明确诊断，制定治疗方案，避免了不必要的开腹手术，减轻了患者的痛苦[1-2]。笔者应用腹腔镜诊治我院收治的腹部外科肝破裂病例的体会，现总结资料如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。2009年10月～2011年9月期间我院共收治肝破裂病例45例，其中男29例，女16例，年龄,19～57岁，平均年龄42.5岁，45例患者均为闭合性腹腔损伤。致伤原因：交通事故28例，其中车辆撞击伤21例，车辆碾压伤7例，高空坠落摔伤8例，重物挤压伤4例，其他外力造成5例。合并肋骨骨折8例，3例患者具有明显腹膜炎体征，患者从受伤至就诊间隔时间最短40分钟，最长20个小时。
1.2 诊治方法。患者均采用气管插管全麻、脐下、右上双孔式腹腹腔镜技术进行探查。仔细探查肝脏损伤的位置，损伤数量，损伤裂口深度及长度，腹腔内合并其他脏器损伤情况，腹腔内其他情况等。根据腹腔镜探查结果，综合患者临床体征表现，B型超声检查，CT扫描检查以及实验室检查结果，制定治疗方案。具体如下：肝损伤分级为Ⅰ级患者，卧床休息，预防性抗炎治疗，动态监测生命体征，定时B型超声检查，CT扫描检查，严密监测腹部情况和生命体征。损伤Ⅱ级患者，于剑突下增加插入孔进行治疗操作，对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合止血，对于肝脏表面出血损伤采用氩气刀进行止血，止血后留管行肝周引流。评定为Ⅲ级患者，损伤创面清晰较易处理，腹腔镜下可进行止血治疗操作的在腹腔镜下进行，反之，马上转开腹手术治疗。根据开腹情况选择性给予清创止血、缝合修补术、填塞缝合术、肝脏切除术、肝后肝周静脉纱布填塞术，最后开腹的患者均需置管肝损伤处、肝周引流术。
1.3 评价标准。肝损伤评定分级方法采用美国创伤外科协会提出的肝外伤分级标准。根据血肿位置大小，肝裂伤程度，累积范围分六级。
2 结果
45例患者经腹腔镜探查诊断治疗：Ⅰ级21例，行非手术治疗。Ⅱ级12例，腹腔镜下手术缝合止血4例，氩气刀止血8例。Ⅲ级8例，4例行腹腔镜下手术治疗，4例行开腹手术治疗。Ⅳ级4例，行开腹手术治疗。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级行腹腔镜下手术止血或非手术治疗患者37例，1例Ⅳ级患者发生胆瘘，插管引流后治愈，Ⅲ级、Ⅳ级共8例患者行开腹手术治疗，1例术中急性出血死于出血性休克，1例患者术后发生肝脓肿，一例患者发生胆瘘，经插管引流后治愈，总治愈率97.8%。
3 讨论
腹腔外科肝破裂常见胆汁溢入腹腔导致腹膜炎体征、严重的可发生腹腔内大出血，易造成失血性休克，严重威胁着患者的生命[3]。隐匿性损伤诊断的难度加大，容易延误治疗的最佳时机，加重病情。借助腹腔镜可清晰直观的观察肝脏损伤病灶，腹腔内合并其他脏器损伤情况，尽早对肝损伤程度作出明确诊断，制定治疗方案，避免了非治疗性开腹手术，减轻了患者的痛苦[4]。
肝破裂轻微损伤的，推荐行非手术保守治疗。本组患者经腹腔镜探查为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级损伤，综合其他项目检查结果，包括：患者神志意识清楚，行动自如；监测血压心率等生命体征稳定；无腹膜炎体征；B超和CT检查确定为轻度肝损伤；未发现合并其他内脏损伤。此类患者给予非手术治疗，治疗过程中注意，动态生命体征监测，定时B型超声检查，CT扫描检查监测，严密监测腹部情况。手术治疗的总原则为及时控制出血、防治并发症发生[5]。具体包括合理处理创面，清除受损失活组织，止血防止再出血，结扎破裂肝管预防胆瘘，有效引流积液，保护维持肝功能的完整性。肝破裂在腹腔镜下手术止血治疗，手术微创损伤小，易于患者身体恢复。手术中腹腔不被切开，不暴露在空气中减少不必要的感染[6]。适应于肝破裂损伤轻，出血量少，视野清晰，患者生命体征稳定的情况。但是腹腔镜本身设备局限，损伤病灶位置隐匿，腹腔内积液过多等都使腹腔镜下治疗有遗漏的可能，在此情况下，应及时开腹探查治疗。
总之，腹腔外科肝破裂的诊治过程中，腹腔镜的应用能提高明确诊断的速度，避免了非治疗性的开腹手术，及早及时进行施以恰当的治疗方案，降低了患者的痛苦，提高了治疗水平和患者的恢复速度，值得推广。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:426
[2] 陆光生,薛冰川,景晔,等.腹腔镜在肝脏疾病中的诊治体会.中国微创外科杂志,2005,5(2):138-141
[3] 张嘉,任云.34例创伤性肝破裂的外科治疗体会[J].肝胆外科杂志,2009,17(6):427
[4] 洪玉才,杨剑新,干建新,等.腹腔镜诊治多发伤合并腹部创伤[J].中华急诊医学杂志,2005,14(8):673-675
肝脏腹水的治疗方案范文第3篇
【关键词】肝硬化腹水，疏肝健脾化瘀汤，肝功能，腹水
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0097-02
肝硬化腹水是内科顽症之一，具有难治性和易复发的特点，本病病程较漫长，多有前期肝病治疗的病史，腹水是肝硬化的一大并发症之一，是肝功能受损严重的动态变化，严重影响患者身心健康和生存质量。目前，临床上对本病尚无特效治疗方法，西医多采用限盐、限水、利尿、保肝治疗，中医则采取辩证施治原则，为此我们自拟疏肝健脾化瘀汤治疗肝硬化腹水，并与西医治疗方法进行效果对比研究，旨在探讨哪种治疗方法更有效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年7月间在我院住院治疗的64例肝硬化腹水患者作为研究对象，诊断符合肝硬化中西医结合诊治方案[1]，超声检查腹水均在中等及以上程度，其中男性36例，女性28例，年龄在38～58岁，平均年龄（47.25±2.17）岁，病程为5～8a，平均为（6.58±2.25）a，肝炎后肝硬化44例 ，酒精性肝硬化20例。随机分为治疗组34例和对照组30例，两组临床资料经统计学处理，差异无统计学意义 （P>0.05）。
1.2 方法 给予治疗组患者自拟疏肝健脾化瘀汤治疗，方剂组成：黄芪、柴胡、当归、党参、丹参、白术、莪术、茯苓、当归、桃仁、白芍、虎杖、车前子、大腹皮、炙甘草等等根据辩证适当加减药物和剂量，日1剂，水煎服。对照组患者采用西医常规治疗，包括注意休息、限盐、限水、保肝、利尿等。护肝药可用复方甘草酸苷注射液或甘利欣，改善微循环用血塞通注射液，利尿药用螺内酯、氢氯噻嗪等，利尿过程中注意补钾，随着病情变化及时调整。连用30天后进行效果评价。
1.3 观察项目：观察治疗前后的症状、体征、24h尿量的变化、治疗前后肝功能以及B超检查腹水情况等。
1.4 评价指标：参照中国中西医结合学会消化系统疾病第5届学术交流会[2]制订的有关标准拟定。显效：腹水及水肿消退，主要症状消失，B超提示无腹水，肝功能基本恢复正常；有效：腹水及水肿明显消退，主要症状好转，B超提示少量腹水，肝功能好转；无效：腹水无减退或加重，症状、体征及肝功能无改善甚至恶化。
1.5 统计学处理 采用SPSS11.0软件包处理，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P
2 结果
经过治疗后，研究组总有效率为86.33%，对照组为76.67%，统计学比较具有显著性差异（P
3 讨论
肝硬化是指肝脏广泛纤维化并伴再生结节形成，是各种慢性肝病的严重后果[3]，临床上有代偿期和失代偿期的表现，如果不能及时有效的控制住病情的发展，将会出现失代偿期的严重表现。腹水属于失代偿期严重并发症之一，腹水的发生严重影响患者的生存质量，给患者造成严重的心理压力和负担，不利于治疗和护理。现代医学认为，腹水的形成与门静脉高压、低蛋白血症、钠水潴留等多种因素密切相关，减少诱因、治疗原发病和控制症状是本病治疗的关键。西医治疗以休息、低盐饮食、补充白蛋白、保肝利尿等方法为主，改善利水效果好起效快，但不能降低肝脏纤维化，改善受损肝细胞的功能。
肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴。病理变化为肝脾肾受损，气滞血瘀水停腹中；病变脏器主要在于肝脾久则及肾；病理性质属本虚标实[2]。见水不能单纯利水，必须根据正虚的情况采用补气健脾养阴的方法以扶正，在扶正的基础上抓住时机适当逐水[4]，故本研究采用疏肝健脾、化瘀利水治疗，方用柴胡疏肝解郁；黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾利水，茯苓、白术还可以改善和恢复肝功能；丹参、当归、白芍活血化瘀柔肝，丹参有明显的抑制、减轻肝细胞变性坏死的作用， 对肝细胞损伤有明显的保护作用， 能减轻肝纤维化程度纠正肝微循环障碍， 促进肝细胞再生[5]；茯苓、车前子、大腹皮利水消肿；柴胡和甘草具有护肝和抗病毒之功效，甘草调和诸药，诸药合用共奏保肝健脾化瘀利水之功效。而且白术能提高机体的免疫力，增加抗病防病能力。
本研究结果表明，自拟疏肝健脾化瘀汤治疗乙型肝炎后肝硬化腹水疗效优于西医治疗，临床症状体征获得极大改善，组间统计学比较具有显著性差异，说明此治疗方法值得临床推广应用。但是此方剂如和西医联合应用治疗肝硬化腹水的效果是否增加，值得同行探讨，做深入研究。
参考文献
[1]危北海，张万岱，陈治水，等.肝硬化中西医结合诊治方案[J].世界华人消化杂志，2004，12（11）： 2694～2696.
[2]中西医结合学会消化系统疾病第5届学术交流会. 肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）[J].新消化病学杂志，1994，2（2）：126.
[3]黄骏.内科查房手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2004.
肝脏腹水的治疗方案范文第4篇
关键词：转移性肝癌；外科；治疗方法；研究进展
近年来，受环境污染程度加重、公众不良生活方式增多、遗传等多因素影响，恶性肿瘤发病率明显上升，晚期易继发转移，而肝脏是转移性癌常见的器官，仅次于淋巴系统居第二位。转移性肝癌常为诱导恶性肿瘤患者死亡的主要死因，使原发肿瘤治疗更为棘手，在肝脏外科技术和肿瘤诊断治疗技术取得显著成就的今天，对治疗转移性肝癌的方法展开探讨，依据病情选择合适的应对方案，是延长患者生存期，保障生存质量的关键。本文就相关内容展开综述，现分析如下。
1转移性肝癌病发途径与手术治疗的关系
身体各部位恶性肿瘤向肝脏转移途径包括直接蔓延、经门静脉转移、经淋巴转移及经肝动脉转移等，转移性肝癌以多发病灶最为多见，但也有单发病灶的情况存在，盆腔部位及消化道部位恶性肿瘤向肝脏转移的途径多为门静脉，在转移性肝癌中约占30%～50%[1]，依据转移途径，合理选择治疗方案，对挽救患者生命意义重大。直接蔓延和区域性转移的肿瘤，如从胆囊、胃、结肠肝曲、肾上腺等的肿瘤直接侵袭肝脏和经区域淋巴结向肝转移的胆囊癌，可行原发病变和转移癌整块扩大根治切除；经门静脉转移者预后较好，如消化道肿瘤特别是结直肠癌肝转移瘤，手术治疗效果较好，应尽可能施行根治性的切肝方案；经肝动脉转移的肿瘤是全身扩散的表现，手术治疗效果很差。
2手术治疗转移性肝癌概括
2.1适应症掌握 转移性肝癌应用手术切除方案治疗，是可能延长患者生命的有效方案，多数研究者认为完成手术切除所需具备的条件包括：患者肾脏、心脏、肝脏、肺功能等需基本正常，机体一般情况良好；原发灶已切除或可切除；为单发转移病灶，或虽为多发病灶类型，但仅在半肝发生；虽为双侧病灶但可切除；无肝外转移或肝外转移可获得有效治疗[2]。有研究显示[3]，目前肝癌总切除率在国内大型肝胆外科中心可达30%～40%，且由手术诱导的死亡率较低，可控制在5%以下。总结肝癌切除术实施后的5年生存率，据欧美报道[4]，为25%～49%。纵观所有治疗方案，手术切除为效果最为理想的手段，但术后转移或复发的病例占70%～80%，在对再次复发病例处理时，与手术条件符合，仍可行再次手术切除。有研究显示积极手术切除残肝复发癌，效果可与肝初次切除相近。再次肝切除与初次手术比较，出血量可能增多、手术时间延长，但在死亡率及并发症发生率方面，二者无明显差异。传统观点认为，转移灶累计左右半肝、数目超过3个、直径超过10 cm、有肝外转移者不适于行肝切除术[5]，但最新的研究认为，选择手术切除时，能否达到根治性切除及手术的安全性才是应该考虑的两个重要因素[6]。过去更多人将焦点放在"那些可以切除"，而Vauthey等人[6]反其道而行，更关注"那些可以保留"，认为肝功能正常的情况下，如能达到R0切除，且剩余肝体积在25%～30%以上时手术是可行、安全、有效的。现代肝脏外科观点认为就技术而言手术切除无，转移灶的数目不再是影响预后的主要因素，关键的因素是发现并完全切除所有的转移灶并达到切缘阴性，对切缘的要求为距离瘤体≥1 cm，对可以整块切除的浸润性病灶（如膈肌侵犯）也可施行手术治疗。禁忌证仅限于肝功能储备不足、不能切除所有转移灶、伴有不能切除的肝外病灶者。
2.2手术时机选择 手术切除转移性肝癌，在手术操作时机方面，尚无统一方案。针对同时性肝转癌病例，临床多倾向于同期实施肝叶切除术，防止二次转移发生为主张同期肝切除的理由，因为经1～4个月观察期后多发肝转移灶切除机会可能丧失，因此多数研究者认为同期手术安全可行，且易于为病人接受，即使再发可再次手术。但也有观点认为同期肝切除可能会漏掉微小肝转移灶，主张将原发灶先行切除，肝转移灶在1～4个月后再行切除操作，可有利于充分的术前评估、让转移灶充分显现、降低并发症率和死亡率[7]。需要注意的是如果原发灶确诊时（尤其胃肠道、胆道、胰腺、食管等部位肿瘤）并未发现肝转移迹象，术中仍应注意探查，采用术中超声及穿刺活检等手段明确有无转移灶以期切除；术后定期肝检查（建议至少每3个月作1次肝脏超声）。一旦发现肝转移迹象，应立即通过磁共振/增强CT等加以确诊，以获得手术切除的机会。
2.3切肝方式分析 总结转移性肝癌的临床切除术式，包括肝部分切除、扩大肝切除、肝段切除及规则性肝叶切除等，60%～65%为正常肝切除量的临床安全限度，随着研究的深入，肝部分切除目前已渐发展成为主要术式[8]。术前需对转移灶与下腔静脉、肝静脉、门静脉的相关性进行明确，3D-CT及CTAP均有有效监测手段，术中转移灶切除也可在超声引导下进行。分析部分肝切除的优势，其对肝组织有尽可能的保留，术后肝衰竭发生风险降低，肿瘤距切除缘>1 cm，可达到根治性切除目的，此外，其也起到廓清肝门淋巴结的效果[9]。
2.4肝脏移植手术 转移性肝癌采用肝移植方案治疗的经验目前尚欠缺，因肿瘤在移植后早期复发，远期效果不佳。有报道显示，采用肝移植治疗转移性肝癌，非神经内分泌系统来源的患者，1年生存率约5%[10]。而来源于神经内分泌系统者，因有较弱的浸润性，为较好的开展肝移植的适应症，对于转移性肝癌自神经内分泌系统来源无法实施手术切除者，如已切除原发灶，采用肝移植治疗后，可达到长期缓解病情的目标，甚至获得临床治愈。但因供脏在目前呈短缺状况，在选取病例时，以无肝外转移灶且应用其它方案治疗均效果不佳的病例为优于选取对象。
2.5腹腔镜手术 随着微创外科取得的巨大发展成就，腹腔镜持技术渐在临床发挥重要作用，部分外科医生在转移性肝癌中尝试应用，效果也较为理想，特别在结直肠癌患者，可同期行原发肿瘤和肝转移癌的微创切除。肝脏切除术应用腹腔镜方案，具创伤小、出血量少、术后机体恢复快的优势，与开腹手术比较，治疗效果相当，有较大发展空间。但因操作相对复杂，对医师在技术层面上有较高要求，且肝脏有极为丰富的血运，肝门血流阻断在腹腔镜下完成存在较大棘手性，术中较难控制肝脏切面出血，且缺乏理想的切肝工具，使微创方案的应用进展缓解[11]。其主要包括手助腹腔镜肝切除术、腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除术及射频消融术等。腹腔镜行肝脏肿瘤切除，在Trocar周围肿瘤种植、气腹对肿瘤的播散影响等问题上还有一定争议，分析造成上述情况的原因，与肿瘤细胞粘染腹腔镜器械，在穿刺处或腹腔镜其它脏器间接种植相关；肿瘤细胞在CO2气体的雾化作用下出现漂浮，进而引起在它部位的种植也为影响因素[12-13]。连续性气腹建立时，因手术完毕后放气或穿刺处漏气造成肿瘤游离细胞播散，但目前尚无统一定论。
3非手术治疗转移性肝癌概括
3.1肝动脉化疗栓塞方案 对血供为肝动脉来源的转移性肝癌，经肝动脉化疗栓塞为有效手段，适量取碘油化疗药乳剂完成栓塞操作，可使预后明显改善。灌注化疗经肝动脉进行，可使化疗药物在肿瘤局部的浓度提高，相较全身休疗，对肿瘤细胞选择性杀伤作用更强，且降低了全身毒性反应，提高患者耐受性[14-15]。取栓塞剂在灌注化疗中加用，可使肿瘤血供减少，对其生长作用显著，甚至可诱导肿瘤坏死、缺血，进而保障预后[16]。栓塞剂中碘油较常用，在混合化疗药物后，经肝动脉注入，对药物进入肿瘤血管加以促进，且可暂时性对肿瘤血管栓塞，进而发挥治疗作用。
3.2经皮穿刺局部治疗 转移性肝癌在超声引导下行局部经皮穿刺治疗，如冷冻、微波、无水乙醇注射治疗等，患者有较高耐受性、创伤性较小、简单易行、副作用低，但复发问题较为严重，临床需加大进一步研究[17]。
3.3射频消融术 为新型治疗肝癌技术，在不具备手术条件的转移性肝癌中也可应用，经CT或超声引导，将射频电极经皮穿刺插管病灶，使周围组织的带电粒子在放射出的射频电流下高速震荡摩擦，诱导细胞凝固坏死，癌细胞杀伤后，机体免疫得到调节，对癌细胞生长有抑制作用，进一步促使癌细胞凋亡分化，对蛋白质、RAN、DNA的生物合成加以干扰，具疗效显、操作简单、创伤小、安全、时间短的优点[18-19]。
3.4免疫调节及生物治疗 为辅助治疗转移性肝癌方法，近年基因治疗为新型应对肿瘤方案，通过对肿瘤细胞生长的凋亡或停滞加以诱导，发挥治疗作 用[20]。研究的基因包括癌基因、抗血管生成基因和肿瘤抑制基因等，有望成为主要治疗肿瘤的手段。
3.5静脉化疗 化疗是否有效取决于原发肿瘤对药物的敏感性，可以根据原发肿瘤的生物学特性选择合适的联合方案，但多数化疗对生存期延长的研究均以月计算，获益有限。术前新辅助化疗是转移性肝癌处理的一个热点，对可切除的肝转移，一般不需长期的化疗，但术前短期化疗有利于了解肿瘤对化疗的敏感性，使术后化疗有所依据；且术前化疗有明显效果的病人，可能使不可切除的病变缩小转为可切除的的标准，这在理论上是可行的，但缺少可靠的循证医学证据[21]。
3.6肝转移灶放疗 目前多应用三维适形疗法，对肝脏局部照射，并减少正常肝脏照射。另外在手术当中对不能切除的肝转移灶进行组织间插植放疗、术中植入或铱单剂植入，也有一定的疗效。但远期疗效值得进一步探讨。
4常见转移性肝癌的外科治疗现状
消化道肿瘤肝转移途径多为经门静脉系统，临床上手术切除疗效较好，特别是大肠癌肝转移病例。大肠癌多以肝脏为首发血行转移部位，肝转移是影响大肠癌疗效的重要因素，其中15%～20%的患者在确诊时已有肝转移，25%～50%的患者在原发灶切除术后3年内可发生肝转移[22]，但进展速度较慢，为良好的外科治疗适应征，效果相对较好。大量研究和报道均表明手术切除转移病灶是处理大肠癌肝转移的的金标准，是获得根治性治愈的唯一方法[23]。而且大肠癌肝转移可行多次肝切除术，Petrowsky等报道[24]二次肝切除术治疗大肠癌肝转移126例，其1年、3年、5年分别为86%、51%、34%，第一次和再次手术对预后无预测意义，再次手术仍能达到初次手术相近的效果。目前大肠癌肝转移已成为近年来外科治疗转移性肝癌研究的重点和热点，对许多其他的转移性肝癌的治疗有一定的借鉴作用。胃癌：胃癌进展速度快、生物学恶性程度高，易有腹膜种植转移、淋巴结转移等血行转移外的其它进展方式，因此对胃癌肝转移的手术治疗仍有争议。但许多研究仍表明手术治疗效果较其他治疗效果好，有利的预后因素是单发或单侧少数散在转移、转移结节有假包膜、高分化组织学类型、规范的区域淋巴结清扫[25-26]。
5结论
原发肿瘤的恶性程度、部位、有无肝外部位转移灶、肝受累范围和患者全身情况是决定转移性肝癌预后的因素。对大肠癌的肝转移病例手术切除预后相对理想，而其他肝转移病例手术切除的预后仍优于非手术方法。手术切除是转移性肝癌唯一有可能治愈的治疗措施，在切除原发病变、规范的淋巴结清扫的情况下应设法根治性切除肝转移灶。对晚期肿瘤已发生肝转移的病例，在对原发灶尽可能切除的情况下，应用手术为主的综合方案干预，才可使病情最大程度的缓解，延长患者生存时间，并保障生存质量。
参考文献：
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肝脏腹水的治疗方案范文第5篇
随着各种事故的增多，腹部钝性损伤患者逐年增多，且多发伤、复合伤者增多。肝脾破裂在腹部钝性损伤中更为常见, 如何采用创伤小且安全有效的手术方法治疗是值得探讨的课题，腹腔镜在腹部闭合性损伤中的诊断和治疗国内已早有文献报道［1］。根据我院具体情况，自2006年7月至2008 年3月,采用腹腔镜探查治疗腹部钝性损伤致肝脾破裂24例,取得了良好的疗效,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例患者中男18例，女6例；年龄19～64岁，平均年龄37.6岁；受伤至就诊时间为0.5～34 h，平均8.05 h；术前血压低于90/60 mm hg12例，经补液后均能纠正。受伤原因：交通事故伤16例, 高处坠落伤3例, 斗殴伤2例, 撞击伤3例。18例有上腹部疼痛时及腹部压痛征，10例合并颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤或四肢骨折等。
1.2 损伤类型及分级
术前ct诊断脾破裂12例，肝破裂4例，腹腔内积血5例, 24例腹穿均抽出不凝血。术中确诊单纯肝破裂6例，单纯脾破裂16例，肝脾合并破裂2例。肝脏损伤分级［2］ⅰ级2例、ⅱ级4例、ⅲ级以上2例；脾脏损伤程度分级［3］ⅰ级4例，ⅱ级8例, ⅲ级4例，ⅳ级2例。肝脏损伤部位左叶6例、右叶2例、脏面1例、膈面7例，脾脏损伤部位膈面10例、脏面8例、近前缘15例、近后缘3例。wwW.133229.COm
1.3 方法
患者仰卧位，术者位于患者右侧，于脐下缘穿刺建立气腹，30°腹腔镜探查腹腔。若确诊为脾破裂，患者体位改为头高足低位并向右倾斜25～35°,使肠管向右、向下自然滑落,以利破裂部位显露［4］，再于剑突下和左肋缘下锁骨中线、腋前线各穿置一套管, 采用二氧化碳持续气腹, 压力维持在2 kpa左右。冲洗、吸引管吸除腹腔内积血和血凝块，了解脾脏损伤的程度、破裂部位和腹内其他脏器的病变。对于脾脏ⅰ级损伤可用电凝、医用蛋白生物胶封闭止血；ⅱ级损伤可用封闭治疗及明胶海绵填塞,缝合修补；ⅲ级损伤可在裂口内填入带血管蒂大网膜, 再行间断缝扎。脾损伤处理完后，观察10～20 min，若无出血则放置引流管。对ⅳ级以上损伤、出血迅速则立即行左肋缘下切口中转开腹。
若为肝破裂则术者转至患者左侧，患者体位改为头高足低位并向左倾斜，于剑突下和右肋缘下锁骨中线、腋前线各穿置1套管(肝左叶破裂可在左肋缘下锁骨中线加穿1套管)。对肝脏i、ⅱ级损伤，腹腔镜下确定肝脏无活动性出血或裂口小, 出血已停止者可以局部止血后放置引流，无须特殊治疗［5］，有活动性出血则用电凝、医用蛋白生物胶封闭止血。对创面较大的ⅱ级及部分ⅲ级损伤,较大的血管活跃出血可直接用钛夹夹闭止血，创面渗血电凝止血后, 裂口内先喷涂医用蛋白生物胶，再用明胶海绵填塞压迫,间断缝合裂口止血。观察并放置引流管。ⅲ级以上损伤因出血迅速则立即行右肋缘下切口中转开腹。
2 结果
本组24例中，腹腔内积血300～2 500 ml，其中6例出血已基本停止，裂口可见凝血块，6例因破裂程度重、2例因肝脾合并破裂、2例因破裂部位不易操作而中转开腹手术，行肝破裂清创切除术1例，破裂缝合术2例，脾部分切除术2例、脾切除术5例。14例顺利完成腹腔镜手术，用时40～180 min，平均94.2 min，术后2～3 d拔腹腔引流管，均无术后再出血。住院时间：14例肝脾破裂10～14 d,10例合并其他损伤20～28 d。本组无手术并发症或手术死亡。
3 讨论
3.1 传统的肝脾破裂治疗原则是及时诊断，早期手术，但据报道［5］约50%病例创伤程度并不严重，而非治疗性剖腹率竟高达67%。保守治疗成功率虽在逐渐增高，但仍有很大的盲目性。ct等影像学技术的诊断符合率仍有一定的局限性,本组中就有术前ct诊断与术中确诊不符的情况，特别是对损伤的程度及是否有继续出血的确定仍很困难。腹腔镜在临床特别是腹部外科中应用范围越来越广，在腹部闭合伤中采用腹腔镜技术，一方面可以早期诊断损伤脏器，了解损伤程度，决定进一步治疗方案，避免不必要的剖腹手术，另一方面，也可以直接腹腔镜下实施治疗，减少患者创伤。
3.2 笔者认为腹腔镜探查治疗手术的指征有：(1)症状体征不典型的闭合性腹部损伤，特别是上腹部损伤，高度怀疑肝脾损伤而ct、诊断性穿刺又难明确诊断者；(2)肝脾损伤程度难以估计，血液动力学相对稳定，以确定治疗方案者；(3)伤后根据ct及诊断性腹穿等指标估计肝脾损伤不重者。禁忌证为：(1)有腹部手术史，考虑广泛腹腔黏连者；(2)术前明确诊断合并有胰、肾及空腔脏器损伤者；(3)术前血液动力学不稳定者。从本组病例中可看到大部分脾ⅰ～ⅲ级损伤、肝ⅰ、ⅱ级损伤及部分ⅲ级损伤，都能使用腹腔镜进行而避免开腹，并取得较好的疗效。但腹腔镜治疗并不适合所有的肝脾破裂,有下列情况时应果断中转开腹：(1)发现出血凶猛,出血量大；(2)伤情复杂，如肝脾合并损伤、合并空腔脏器损伤；(3)视野欠清，影响腹腔镜下操作或破裂部位操作困难者；(4)术中血液动力学不稳定者。
3.3 对ⅲ级以上肝损伤目前主张清创切除术，即清除失活的肝组织，结扎破裂的小血管、胆管，对较大血管、胆管予以修补，因操作复杂，我们尚不能在腹腔镜下进行。腹腔镜下脾切除应用于脾破裂出血中尚未见报道，而手助腹腔镜脾切除可迅速控制出血血管和克服手术视野不清楚的困难，可作为处理脾破裂的一种选择［7］，但手助脾切除的腹壁创伤仍大于完全腹腔镜脾切除的创伤，如置手助器械切口需5～7 cm，加之虽有手助，在腹腔镜下行脾切除难度仍较大，目前仍开腹行脾切除。
3.4 建立气腹可增大腹压，相比于开腹造成腹压骤降，可一定程度上减少出血；同样原因，在观察止血处理后是否仍存在出血上，应耐心谨慎，观察10～20 min，才比较安全。必要时可用生理盐水反复冲洗,可以看清有无出血、胆漏。术毕亦应缓慢放气腹。
3.5 医生的镜下缝合技术在这里是极为关键的,手术医生必须经过系统的培训,并具丰富的临床经验［8］，笔者感受如下：(1)选择破裂部位易操作的病例；(2)选用特制持针器能在控制持针方向和角度上节约时间；(3)缝合时进针尽量深，防止残留死腔；(4)选用20可吸收缝线，打结时力度适合以防止切割。
医用蛋白生物胶具有的止血迅速、组织相容性好的特点, 对那些出血少的肝裂口起到良好的止血、预防胆漏的效果［9］。对于较深裂口，笔者在裂口底部先用蛋白胶封闭，缝合后再用蛋白胶再封闭，可有效止血及防止残留死腔。
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