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我们拍照片拍得最多的地方是郑成功雕塑,因为妈妈他们都很喜欢郑成功,所以在那里拍上拍下。郑成功以前千里迢迢带着百万士兵到这里来打红毛鬼子,大家很佩服他,所以在那里给他立了一个雕像。
我们在那里海边一共游过四次泳,到最后一天去的时候,大海里面的水好脏好脏,脏到游一步泳就有一个垃圾漂过来,有树枝啊,有空瓶,结果那次我们刚下水就上来了。因为我希望是天天游泳,妈妈结果对我说:“这就算游过泳了”。
我们最后一天去看了一场电影,片名叫《超级大坏蛋》,这个电影很好笑,其中有一个情节,有一个巨人对一个女的说:“我们来几次英雄救女人,你就会喜欢我了”。他就把那个女的抛到空中然后让她摔下去,到落地时候才把她救上来,就这样子来了好几次,把那个女的吓死了,啊?原来这就叫英雄救女人,这么可怕!
回来的那天,爸爸到飞机场接我们回家,刚看到爸爸的时候感觉到有点陌生,我就一直傻笑,后来才开口轻轻地叫了一声爸爸。
路线:鼓楼农场站下车,青礁慈济宫对面。
2、岛内台湾民俗村附;
路线:乘公交车到溪头下站原台湾民俗村站,下车后往轮渡方向走100米,右手边有金山海恋石头,沿水泥路往里走,一路右拐,上坡,步行七八分钟。
3、岛内帝元维多利亚酒店;
路线:乘公交车到椰风寨站后,往轮渡方前行约150米,沿右边的水泥路走到环岛干道,再往戎晖山庄走50米,往左手边的土路走到尽头。
4、岛内前埔蒙古文化村;
路线:乘公交车到厦门城市学院站下车,沿着前埔南路校门正对面的小路步行200米左右后右拐,继续前行;
5、集美后溪镇后溪村;
1、厦门海洋职业技术学院 :是经福建省人民政府批准设立的省属公办普通高等职业院校,学院有思明和翔安两个校区,建筑面积18、7万平方米。在校生逾9000人,专兼职教师372人,"双师素质"教师占专业教师比例的百分之七十。
2、厦门城市职业学院 :厦门市政府举办,经国家教育部备案,在厦门市广播电视大学、厦门教育学院和厦门职工大学三校教育资源整合的基础上建立的一所高职高专院校。
3、厦门医学高等专科学校:办学近60年来,经过几代人艰苦奋斗、自强不息、求真务实、开拓创新,初步建成了一所规模适度、结构合理、特色鲜明的医学高等专科学校。
4、厦门软件职业技术学院 :坐落在高校云集、文化底蕴深厚、交通便捷的环境幽雅,人文荟萃厦门集美大学城,是在福建省教育厅和厦门市政府大力支持并主导倡办下,经福建省人民政府批准、教育部备案、面向全国高考统招的全日制普通高等院校。
(来源:文章屋网 )
一、原产地规则及判定条件
随着全球化的发展和国际分工的深入,同一货物可能会在不同的国家或地区进行数道生产和加工才最终成形,因此对于国际贸易中的货物,必须按照一定的标准来确定其原产地,这样的制度就被称为“原产地规则”。原产地规则是确立产品享受关税待遇的依据、是实施非关税待遇的依据,同时也是贸易统计的依据。
中国-东盟自贸区原产地规则规定,为判定一产品属原产CAFTA的非完全获得产品,该产品中原产于CAFTA的成分占其总价值的比例不应少于40%(这部分价值被称为“CAFTA成分”),这一判定方法也被称为“直接判定”。在直接判定有困难的情况下,也可采用“间接判定”的方法,即非CAFTA成分占制成品总价值(离岸价格)的比例不应超过60%。此外,非完全获得产品的最终生产工序应在CAFTA缔约方的境内完成。
同时,原产国的产品必须从该国直接运至进口国。但有些情况下,特别是由于地理或运输的原因,货物需要经过第三国(过境国)抵达进口国。在这种情况下,只要该货物在过境过程中一直处于该过境国海关的监督下,未投入当地市场销售或交付当地使用,同时除了装卸和为使货物保持良好状态而做的包装等必要处理外,未在过境国进行任何再加工,这一货物仍可被视为从原产国直接运抵进口国。
为证明货物的原产地,各国需要对其原产货物签发原产地证书,正如护照在国际旅行中向世界各国证明了旅行者的国籍一样,原产地证书在国际贸易中也向世界各国证明了参加国际贸易的产品的经济国籍,它是商品进入国际贸易领域的“护照”。
二、原产地政策保证成员国的利益
CAFTA大多数商品进出口的零关税政策不仅是成员国之间互惠互利的政策实现,也对非成员国的竞争力起到了削弱的作用。非成员若在没有对原产地进行限制的情况下进入自由贸易区将会对成员国之间的贸易往来构成阻碍,因此对成员国之间的贸易产品进行原产地的限制是对成员国利益的强力保障,即保障了彼此间的优惠关税待遇,也避免了其他国家或地区的免费搭车。
持有CAFTA原产地证书的产品在CAFTA各海关不仅可享受关税减免待遇,还能获得便利的通关条件,就如同货物进出通过绿色通道。清关时间的减少,海关核查税率及其他信息的时间缩短、工作量减少,都为企业开展贸易活动提供了便利。据浙江舟山地区鱼类产品出口公司反映,持有CAFTA原产地证书的产品通关时间少于持有一般原产地证书的产品。此外,部分出口公司还反映,在向越南出口时,还能在海关计价方面享受到一定的便利。由于越南按照其海关自定的估价计征关税,估价往往高于实际成交价格。但对持有CAFTA原产地证书的产品,越南海关将按该产品实际成交价而不是高估了的价格计征关税。
CAFTA原产地证书由出口成员方的政府机构签发,只有持有出口成员方政府机构签署原产地证书的产品才可享受CAFTA的优惠待遇,表明成员方对证书真实和权威性的重视。我国的CAFTA原产地证书仅由国家质量监督检验检疫总局及各地检验检疫局负责接受申请并签发,商会、协会、贸促会等机构无权签发。
CAFTA原产地证书作用日益凸显。据统计,2011年厦门检验检疫局下属各机构签发CAFTA原产地证书2.6万份,货值91765.86万美元,占对东盟出口总额的18.2%,可为相关出口商品减免东盟关税4588.29万美元。云南检验检疫局签发的CAFTA原产地证书份数和金额分别为1.74万份和3亿美元,为云南省出口产品减免东盟国家关税约1495万美元。2011年1~7月据南通检验检疫局统计,该局共签发CAFTA原产地证书2109份,签证金额突破1亿美元大关,达到1.10亿美元,企业可获得东盟关税优惠上千万美元。
三、原产地规则在运用实践中问题
1.汇率变化对取得原产地证书的影响
CAFTA对原产地证书的办理有规定的程序和办理周期。在申办过程中,如果外汇汇率发生变化,就会影响非完全获得产品中进口货物的价值,进而会影响原产地证书的取得。
案例分析:某造船企业分别于2011年1月和2011年12月由新加坡进口两批内容、数量、价格相同的船用设备用于船舶建造,该企业分别于设备进境前要求新加坡出口企业申请办理东盟原产地证书。
针对2011年初进口的第一批设备,新加坡出口商向新加坡相关机构申请办理东盟原产地证书后,该机构对其生产线及原材料予以审查后批准出具,货物入境时我国海关核准以零关税放行,设备顺利进境。
2011年底第二批设备进境时,新加坡出口商依旧申请办理东盟原产地证书,此时由于汇率变化导致进口原材料价格变化,致使其设备原产于新加坡部分的不足40%,新加坡相关机构拒绝签署该批设备的东盟原产地证书。该设备按照一般贸易进境,较享受CAFTA优惠关税在设备进境时多缴税款人民币50余万元。由此可见汇率的变化也会影响的原产地证书的取得,从而影响贸易成本。
2.原产地证书的利用率明显偏低
CAFTA正式启动已经过两个年头,在我国虽然CAFTA原产地证书的签发呈上升趋势,但很多国内的企业并不清楚如何应用该政策。从出口贸易看,2010年,中国出口东盟贸易总额为1309亿美元,共签发原产地证书520219份,金额为182亿美元,仅占出口总额14%。直至目前中国出口东盟方面企业申领原产地证的比例仍不足两成,众多企业因为不了解原产地规则或者申领手续而无法通过利用贸易区优惠关税政策获益。
我国企业在利用原产地规则过程中,普遍存在出口利用率高于进口利用率现象,因为在出口业务中,一般都是应进口方要求而办理原产地证书的。反而在进口业务中,中国企业并不熟悉原产地优惠措施。加入世贸十年来,中国进口增速领先世界,东盟则是中国进口高增长的最大受益者之一,十余年来我国对东盟贸易始终是逆差,进口企业如不取得对方原产地证书,就意味着对自身利益的放弃,这也说明中国企业并没有在降低成本方面做到精打细算,还缺乏成熟的经营管理方法。
有专家总结,我国企业利用优惠原产地证存在不足的原因是我国进出口企业不了解CAFTA相关规则,对优惠原产地政策熟悉程度不够,对早期收获计划关于零关税的实行也不够了解。再有,企业在申领优惠原产地证书的过程中面临很多困难,也是利用率偏低的重要原因,如办证费用高、手续繁琐、服务网点少。
3.加强宣传、促进企业对原产地优惠政策的全面了解
申领原产地证书是企业利用优惠关税政策的必要条件,我国企业应将学习和运用原产地规则纳入企业发展战略中并加以重视。认真学习优惠原产地政策,准确掌握给惠、受惠国家及相关清单产品,及时跟踪关税优惠的动态,从而调整产业和进出口方向;不断扩大关税减让清单内的货物进出口,主动适时地参与竞争。企业应抓住当前实施零关税的良好机遇,扩大进出口规模,及时调整策略,以便更好地从中受益,更多分享区域经济一体化所带来的实惠。
[关键词] 幽门;幽门狭窄;腹腔镜;经脐开腹幽门环肌切开术
[中图分类号] R573.6 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2011)07(b)-017-02
Clinical observation of open pyloromyotomy through umbilical in infants with congenital hypertrophic pyloric stenosis
NING Liangshu
The People′s Hospital of Yinan County, Shandong Province, Yinan 276500, China
[Abstract] Objective: Through comparing the umbilical sigmoidectomy pylorus ring muscle dissection and laparoscopich. Pylori treatment of congenital craniotomy ring muscle hypertrophic narrow, explore the best treatment plan of basic-level hospitals. Methods: 60 children with congenital hypertrophic pyloric stenosis were randomly divided into two groups, 30 cases in laparoscopic pyloromyotomy group and the other 30 cases in open pyloromyotomy group. Clinical date including operation time, postoperative hospital stay, hospital charges, aesthetic satisfaction and adverse reactions. Results: No significant differences were noted in the operation time, postoperative hospital stay, hospital charges and adverse reactions. During 3 months follow-up, parents had same satisfaction in the incision appearance. Conclusion: Open pyloromyotomy through umbilical is a safe and efective technique for infants with congenital hypertrophic pyloric stenosis and is more suitable for promotion in the primary hospital.
[Key words] Pylorus; Pyloric stenosis; Laparoscopic; The umbilical incision abdominal muscle pyloric ring
先天性肥厚性幽门狭窄(CHPS)是小儿外科的常见疾病,占小儿消化道先天畸形的第3位[1],治疗以传统外科手术为主,随着小儿腹腔镜技术的发展,近年来腹腔镜下幽门环肌切开术数量逐渐增多,笔者对开腹手术及腹腔镜术进行比较,旨在探讨适合基层医院的最佳治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月~2009年12月,本院共收治先天性肥厚性幽门狭窄患儿60例,60例患儿均行彩超检查明确诊断。其中,男42例,女18例;年龄在18~81 d,术时平均年龄29 d,体重2.6~5.2 kg。60例患儿随机分为两组:经脐开腹组、腹腔镜组,每组30例。两组患儿均无绝对手术禁忌证,且术时年龄、体重、术前并发症等一般情况均差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
经脐环形切口组患儿均采用氯胺酮基础麻醉后,行骶管麻醉,术中以丙泊酚维持;腹腔镜组患儿行气管插管全身麻醉。
经脐开腹组环脐轮上缘做弧形切口,长约2.0 cm,切开皮肤、皮下组织,切断、结扎肝圆韧带,向上切开腹白线约2.0 cm,将腹直肌拉向两侧,暴露腹膜,打开腹膜进入腹腔,将幽门提出切口外,用左手拇指、示指沿肿块纵轴方向固定,在幽门前方无血管区纵轴切开浆膜及浅层纤维,再用幽门环肌分离器分开肥厚的肌纤维,直至幽门管黏膜完全膨出至浆膜面。术后连续缝合腹膜及后鞘,同法缝合前鞘及皮下组织,可吸收线连续皮内缝合切口皮肤。
腹腔镜组脐下1 cm处切开0.5 cm皮肤及皮下,依次切开腹壁各层,插入Veress针建立人工气腹,压力为10~12mmHg,经此孔置入Trocar及腔镜镜头,常规探查腹腔,进一步证实为幽门肥厚性狭窄,并在腔镜直视下于左右腋前线两处分别置0.5 cm固定钳和伸缩式幽门肌切开刀,固定钳固定远端,并相应侧旋,使幽门前无血管区暴露于视野,便于操作。幽门切开刀切开幽门浆膜层及浅肌层,再换用幽门分离钳,插入肌层切口,逐渐钝性分开深肌层,直至黏膜完全膨出。请巡回护士从胃管内注入空气检查黏膜无破损后,解除气腹,拔除各Trocar,分别缝合戳孔皮肤。
1.3 观察指标
两组患儿一般情况,包括性别、术时年龄、体重、术前并发症及B超提示的幽门管长度和厚度;两组患儿手术时间,术后住院天数、住院费用及美观满意度;两组患儿术后不良反应包括呕吐、切口感染及其他。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件包进行分析,所有数据均以x±s表示,组内行配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿术前并发症对手术及术后住院时间的影响
所有患儿均未在治疗过程中退出。两组患儿的性别、术时年龄、体重、B超提示的幽门管长度和厚度等一般情况以及术前并发症均无明显差异。B超测量幽门肌层厚度经脐开腹组为(4.9±0.6) mm,腹腔镜组为(5.0±0.5) mm,幽门管长度为经脐开腹组为(21.9±1.6) mm,腹腔镜组为(20.3±2.0) mm,两组间比较无显著差异。经脐开腹组有6例患儿合并肺炎,7例合并中度营养不良,腹腔镜组有5例患儿合并肺炎,10例合并中度营养不良,另有1例合并臂丛神经损伤,综上所述,两组患儿术前并发症无明显差异,对手术及术后住院时间无明显影响。
2.2 两组手术及住院基本情况
两组手术时间,术后住院天数、住院费用比较均无明显差异,随访3个月家长对切口美观满意率无显著差异,见表1。
2.3 两组患儿不良反应发生情况
两组患儿术后分别有13例和17例出现呕吐,组间比较无明显差异,且均在出院前消失,其他不良反应比较均无显著差异,见表2。
3 讨论
先天性幽门肥厚性狭窄是由于幽门环肌病理性肥厚增生,使幽门腔狭窄而引起的机械性梗阻,一般多于生后2~4周发病,是新生儿期常见疾病。治疗上以外科手术为主,开腹手术方式很多,现在常见的开腹入路大致有经腹横切口、经腹纵切口及经脐半环切口,手术效果均较确切,但随着人们审美要求的提高,经脐半环切口术式愈来愈受欢迎。
相较于开腹手术,腹腔镜行幽门环肌切开术具有术中视野好、出血少、损伤小等优点[2],且恢复快、无切口疝发生、无粘连、术后并发症少、平均住院时间减少。1991年,Main等最早报道了应用腹腔镜下幽门环肌切开成功[3],此项手术方法很快被推广应用。本医院近年来也开始开展此项手术,但对于术者技术要求较高,开展初期时有中转开腹案例,本院在技术比较成熟后开始将这2种更符合人们审美要求的术式进行比较。
经脐切口呈弧形,切口小,避免了传统开腹手术对肠管干扰大、切口瘢痕明显等缺点[4]。术中遇有幽门暴露困难的病例,可纵形剪开腹白线,沿胃大弯寻找幽门[5]。术后需严密缝合腹白线,以免白线疝的发生。通过术后随访,笔者未发现有切口疝发生,并且手术切口不影响脐部外观,患儿家长美观满意率亦与腹腔镜组无明显差异,甚至略高。由于省略人工气腹步骤,手术时间比腹腔镜组略短。但幽门环肌切开术步骤较简单,经脐入路不仅达到美观的要求,并且没有人工气腹对机体的影响,腹腔镜组术后呕吐多于经脐开腹组,考虑有人工气腹的影响。两组住院时间相仿,经脐开腹组花费低于腹腔镜组,更符合基层医院实际情况。经脐半环切口术式由于入路的特殊,术前必须做好脐部清洁护理。患儿脐部呈凹陷状,是细菌较易隐藏的部位,如术前准备不足,术后切口感染的发生率较高,笔者术前2 d开始用温水清洗脐部后再用安尔碘清洁消毒,本实验过程中有1例出现切口感染,仅为轻微红肿,术后换药并加强护理,住院时间并未延长。
通过笔者观察,两种手术方式在临床疗效及术后不良反应等方面无明显差异,牛军等[6]通过实验发现腹腔镜幽门环肌切开术和开腹幽门环肌切开术在治疗先天性幽门肥厚性狭窄的临床效果相近,且两组患儿免疫功能的变化无显著性差异。
总之,通过与腔镜组的比较,经脐开腹行幽门环肌切开不仅美观程度相似,更节省了患者花费,而手术效果及术后不良反应无明显区别。笔者得出结论:虽然腹腔镜下幽门环肌切开治疗先天性肥厚性幽门狭窄在国内外已普遍应用,但经脐开腹这一术式更适合在基层医院推广。
[参考文献]
[1]王果.小儿外科手术学[M].郑州:河南科技出版社,1992:155.
[2]周平,熊华丽,罗红艳,等.腹腔镜行幽门环肌切开48例临床效果[J].医学创新研究,2006,3(9):66.
[3] Alain JL,Grousseau D,Terrier G.Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy[J].J Pediatr Surg,1991,26:1191-1192.
[4]严志龙,洪莉,胡明,等.腹腔镜治疗幽门肥厚性狭窄[J].中华小儿外科杂志,2010,31(8):638-639.
[5]孙德霞,罗洪,顾绍栋.环脐切口治疗先天性肥厚性幽门狭窄的体会[J].临床小儿外科杂志,2006,5(3):229.
[6]牛军,叶祖萍,戴春娟,等.腹腔镜与开腹幽门环肌切开术的前瞻性比较研究[J].中华小儿外科杂志,2007,28(8):408-411.