目前认为，百草枯引起肺纤维化的机制是与多细胞因子、多基因有关，其中可能与纤维性囊肿基因、神经纤维瘤Ⅰ型等多个基因相关。

1肺部病理改变

百草枯中毒引起的肺病理改变与氧中毒相似，表现为细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺充血、水肿，透明膜变性或纤维细胞增生，导致肺间质气肿，甚至形成纵隔气肿、皮下气肿。大量口服者24h迅速出现肺水肿和肺出血，表面可见暗红色淤斑;1～2d后可出现ARDS，1～2周出现肺不张、肺间质纤维化，肺功能受损逐渐加重，最终发展为呼吸衰竭致死。非大量吸收、存活时间较长者，则可见肺表面有凹凸不平灶、疤痕。光镜和电镜可见肺泡Ⅰ型和Ⅱ型上皮细胞破坏。

2临床特点

百草枯中毒主要影响肺，早期表现为急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)。通常成人口服10～20mL，小儿口服4．5mL就可引起肺损伤，临床特点为进行性加重的呼吸困难伴代谢性酸中毒;可致严重的难治性低氧血症;中毒后5～9d出现肺小囊、肺纤维化形成，2～3周达高峰。其胸部X线表现为，1周弥漫性突变，伴纵隔气肿或(和)气胸;1周末呈囊性改变和线形阴影;2～4周以肺间质改变为主;4周灶性蜂窝状改变或局限性纤维化。

3治疗

百草枯中毒急性肺损伤尚无特效治疗方法，一旦百草枯对机体的损害启动，预后难以改善。即使轻微肺损伤仍可引起百草枯中毒患者在较长时间内的限制性肺功能损伤，最终导致不可逆的肺间质纤维化，预后极差。其抢救成功的关键仅在于对其第一时间的失活、吸附及减少吸收，包括对症支持治疗和药物治疗。目前治疗策略逐渐倾向于抗氧化、抗炎症反应、抗纤维化和阻止细胞凋亡、彻底清除毒物，已成为减轻肺损伤治疗的重要组成部分，包括彻底反复洗胃、导泻、使用吸附剂(活性炭和硅酸铝)清除体内尚未吸收的百草枯，利尿、血液灌注和血液透析促进和加速其排泄，抗自由基药物、免疫抑制剂抑制肺纤维化。邓朝霞等报道，血液灌流能有效清除血液中的百草枯、明显改善肺气体交换及氧合功能，故血液灌注越早进行疗效越好。目前百草枯抗体和肺移植治疗尚处在研究阶段，Walde等于1997年已报道了第1例肺移植并获得成功，给患者的治愈带来了希望。

4护理进展

4．1心理护理

百草枯中毒多为两种原因，即误服或自杀。患者渴望生存，又担心治疗费用昂贵，常表现为情绪波动较大，有时向医护人员打探病情及治疗办法，有时又拒绝治疗护理;另外，严重的呼吸困难给患者带来极大的痛苦与恐惧，患者极其悲观绝望。因此，医护人员应帮助患者建立战胜疾病的信心，稳定情绪，认真做好患者与家属的思想工作。对于有自杀倾向者，应打消其自杀念头，争取家属支持与患者配合治疗。

4．2监测

其病情急、变化快、毒性剧、病死率高，而中毒早期无不适症状，易被忽视，尤其是缺乏临床经验的医护人员易延误最佳抢救时间。急救专科护士应掌握其救治原则、护理要点，备齐急救用物如白陶土、思密达以及导泻药物、吸引器、气管插管、气管切开包、呼吸机等，并掌握使用方法与应急救治措施，尤其应重点观察患者呼吸频率、肺部体征变化，一旦出现胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀、精神症状、泡沫样痰或泡沫样血性痰，预示有发生呼吸衰竭、肺水肿的可能，应及时报告医生，保持呼吸道通畅。协助患者取半卧位，鼓励其深呼吸、用力咳嗽，痰多时予以雾化吸入、体位引流、翻身拍背，以利痰液咳出;防止因灼伤的气管内膜痂皮脱落引起窒息。动态监测血氧饱和度、血气分析、梗阻及肺损害，密切观察巩膜有无黄染以及小便情况，同时监测肾功能，记录24h出入水量。定期摄胸片，出现ARDS，发绀严重者给予呼吸机PEEP辅助呼吸。

4．3正确氧疗护理

严格控制或限制给氧浓度、流量及时机，避免盲目用氧。轻度呼吸困难者禁忌吸氧;缺氧严重、血氧分压低于40mmHg者，为保证其生理需氧量，予低流量(1～1．5L/min)、低浓度(21%)、短时间呼吸末正压给氧，禁止使用高压氧。

4．4保护呼吸道、预防感染、防止肺纤维化

邓念强等报道肺纤维化多在中毒后5～9d内发生，2～3周达高峰。百草枯吸收后会产生大量的氧自由基，引起器官组织细胞脂质氧化;百草枯被肺泡细胞主动摄取和蓄积，最终导致肺纤维化。应嘱患者注意休息，减少陪伴人员以减少细菌带入，积极进行肺功能锻炼，保护呼吸道、预防肺部感染。何敏等报道，大剂量激素可预防肺部早期损伤，减少炎症渗出，降低机体的反应性，能有效消除肺间质水肿和预防肺纤维化，有效提高机体的应激与耐受能力。荣爱红等提出以大剂量甲基强的松龙加环磷酰胺治疗，可明显延长患者的生存期，预防与治疗肺纤维化。注意激素药在停用时应逐渐减量，直至维持量，有利于帮助患者渡过危险期。王娜等认为，依达拉奉、N－乙酰半胱氨酸、氨溴索等药物能够有效维持肺泡稳定、减少肺间质和肺泡内组织液生成、防止肺水肿及呼吸窘迫综合征发生。此外，应尽早采用持续性血液灌流联合血液透析治疗，以加速百草枯的排泄。谢少霞[22]报道，持续性血液灌流联合血液透析开始后，短期内患者肺水肿、呼吸困难均有不同程度缓解。

5结语

急性肺损伤为百草枯中毒最突出的表现，护理在救治成功中有重要作用。其护理重点在于尽早消除消化道的毒物，阻止全身组织器官的吸收，阻止肺纤维化的发生。虽然目前对百草枯中毒患者急救护理水平已有较大的提高，但仍不容乐观。故应加强院前急救与急救流程培训，注重在农村普及现场急救知识，为弥补中毒至专业救护之前“白金时间”段的抢救创造条件。

作者：宋碧英李巍郭洁陈才菊单位：中国人民解放军第三军医大学护理系中国人民解放军第三军医大学西南医院急救部