1资料与方法

1．1临床资料

选取河北北方学院附属第一医院ICU2011年1月至2013年12月经口气管插管行机械通气住院患者67例，年龄64～77岁，平均年龄65．6±3．6岁;急性生理慢性健康状况评分(APACHE－II)15．54±1．85，口腔清洁评分20．18±3．05;入选标准:ICU需经口气管插管行机械通气患者，年龄≥18岁;MV时间≥14d;患者(或家属)知情同意、愿意配合并签署知情同意书。排除标准:心跳、呼吸骤停或其他需要紧急气管插管的患者;口腔手术、严重呼吸道灼伤患者;有严重的出血、凝血功能障碍的患者。剔除碘过敏者。

1．2护理方法

67例患者随机分为实验组(34例)和对照组(33例)，两组患者一般资料比较无统计学差异(P＞0．05)。实验组采取早期强化口腔护理，即插管前30min内口腔擦洗1次;插管后采取口腔刷洗加冲洗，3次/d，间隔8h，从气管插管时计时。口腔护理液选用0．1%聚维酮碘。具体口腔护理方法:①插管前口腔擦洗，用0．1%聚维酮碘纱块口腔擦洗1次(2min内完成)。擦洗顺序为外侧面－内侧面－咬合面－颊部－舌面。②刷洗，将儿童软毛牙刷放入0．1%聚维酮碘液中浸泡15s，让刷毛变软，牙齿内外侧面采用竖刷法，咬合面采用横刷法，颊部和舌面由内而外轻刷。刷牙顺序为外侧面－内侧面－咬合面－颊部－舌面。③口腔冲洗，抬高床头20～30℃，检测气管导管内气囊压(气囊压25～35cmH2O)，记录插管至门齿的深度，充分吸净呼吸道及口腔内分泌物。由2名护士操作:一名护士一手固定好患者头部和插管，将气管导管移至一侧口角，一手用注射器抽取0．1%聚维酮碘，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽喉、腭进行冲洗，另一名护士从患者另一侧嘴角用吸痰管将冲洗液吸出，反复多次，直至口腔冲洗干净为止。对照组采取常规口腔护理擦洗法，即棉球擦拭法3次/d，间隔8h，从气管插管时计时。口腔护理液选用生理盐水。

1．3观察方法

于插管前、插管后2h、4h、6h、8h;插管后8h、16h、24h三次口腔护理前、后30min;插管后7d、14d，绕腭弓两侧、咽、扁桃体取分泌物，标本30min内送检，进行咽拭子菌落计数。步骤:将咽拭子棉签置于无菌生理盐水1mL中，用混合器震荡20s后按10倍的梯度进行稀释5份，从稀释液中分别用10μl定量环取样，接种在直径为9cm的血琼脂平板，放置20min后，置于35℃、5%二氧化碳恒温培养箱，孵育18～24h后，选择菌落分布均匀，数量在50～100之间的平板计数菌落。总菌落数(N)=稀释倍数×平板菌落数(两组菌落数取lgn进行比较)。

1．4统计学处理

采用SPSS17．0统计软件，计量资料用均数±标准差(x珋±s)表示，呈正态分布的资料采用两独立样本t检验，非正态分布资料用“中位数(四分位数间距)”表示，采用非参数秩和检验。计数资料采用χ2检验，检验水准a=0．05。

2结果

2．1插管前、后咽拭子培养

菌落数情况:实验组与对照组插管前、插管后6h、8h口腔菌落数比较，差异均无统计学意义(P＞0．05);实验组插管后2h、4h口腔菌落数显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，

2．2插管后三次口腔护理前、后咽拭子培养

菌落数情况:两组口腔护理前口腔菌落数比较无统计学差异(P＞0．05);实验组各时间点护理后口腔菌落数均显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P＜0．05)，

3讨论

VAP是经口气管插管MV患者最常见、最严重的并发症之一，其发生可能与多种因素相关。主要诱发原因为气管插管时，破坏了患者呼吸道机械屏障功能以及会厌和声门的防御功能，导致了口腔内细菌菌群的失调，使患者口咽部细菌和胃内容物吸入机会显著增加，从而增加VAP发生几率。目前，临床普遍认为口腔卫生状况与VAP发生有直接关系，正常人口腔内寄居着10余种细菌，它们之间处于动态平衡状态，在生理状态下并不致病;机械通气患者由于插管及MV原因导致其口腔菌群动态平衡打破而呈病理性繁殖，与MV患者口腔及气道处于持续开放状态，唾液分泌增加，口腔细菌的不断繁殖聚集有关;加上患者不能饮水进食，口腔自洁能力降低，口腔卫生环境状况下降，牙菌斑生成增多且很难去除，成为VAP致病菌的贮藏库;另经口气管插管机械通气患者因自身抵抗力减弱，机体防御功能损害，口咽部极易出现革兰氏阴性菌(GNB)为优势细菌的定植，而口咽部菌群进入下呼吸道则可成为致病菌。另有研究认为，住院患者48h后口咽部菌群常发生改变，最突出的是GNB定植比例明显增加。因此，对于机械通气患者减少口咽部细菌黏附、定植及误吸至下呼吸道对预防VAP有着重要作用。本研究针对临床上忽略气管插管前口腔清洁等缺点进行改进，在插管前30min内口腔擦洗一次，强化插管前口腔清洁，目的是减少口咽部细菌生长、繁殖及因插管操作导致口腔中细菌进入下呼吸道的危险。研究结果显示，实验组患者插管后2h、4h口咽部细菌量比对照组减少(P＜0．05)，提示插管前紧急行口腔擦洗可以减少口咽细菌黏附，保持口腔清洁，从而减少因气管插管可能导致的口咽定植菌下移至下呼吸道的危险;但两组患者插管后6h、8h口咽部细菌量比较差异无统计学意义(P＞0．05)，可能与接受机械通气患者病情较重、抵抗力下降，机体防御功能受损害，口腔自洁作用减弱，口腔中细菌大量生长与繁殖等有关。另外，亦可能与0．1%聚维酮碘杀菌时效性有关。因此，对于此类气管插管患者，若能缩短口腔护理的间隔时间才更加合理，如1次/4～6h。目前临床上对经口气管插管MV患者口腔护理采取常规口腔擦洗，但擦洗法不能有效去除牙斑菌及口咽部细菌。本研究采用儿童软毛牙刷刷洗+冲洗，与常规口腔擦洗比较能有效清除口腔中的牙斑菌及口咽深部细菌，不仅能将口腔各部位以及口腔深部特殊部位污垢进行彻底清除，而且能使口咽部黏膜及插管壁上细菌的吸附能力明显下降，并随着不断冲洗吸引而排出，对预防口腔和肺部感染具有积极意义。研究结果显示，实验组各时间点护理后口腔菌落数均显著低于对照组(P＜0．05)，提示口腔刷洗+冲洗优于常规擦洗。BuduneliN研究认为，刷牙法能减少气管插管患者口咽部细菌。虽口腔护理前后口腔及呼吸道细菌学指标进行动态监测，观察指标有一定的局限性。插管后8h、16h、24h三次口腔护理前实验组与对照组口腔菌落数比较，差异无统计学意义，与口腔护理8h后，患者口腔内细菌大量生长繁殖达到了清洗前的水平，其原因与经口气管插管MV患者口腔内细菌学特点有关。同时，与本研究插管后6h、8h实验组与对照组口腔菌落计数比较差异无统计学意义，其结果有一致性。因此，建议对经口气管插管MV患者在改进口腔护理方法的同时应缩短口腔护理间隔的时间，增加口腔护理频率。本研究结果显示，早期强化口腔护理可有效减少经口气管插管机械通气患者口咽部细菌数量，提高口腔清洁度和口腔护理质量。

作者：李金香申叶春张凡单位：河北省张家口市桥东区红旗楼社区卫生服务站河北北方学院附属第一医院