1资料与方法

1．1一般资料

数据来自我科2010年8月至2011年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭住院患者60例，其中男34例，女26例;年龄54～87岁，平均63．5岁，均诊断为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，治疗前血气分析提示PaO2＜60mmHg(1mmHg=0．1333kPa)，PaCO2＞50mmHg，有明显呼吸困难，临床表现有咳嗽、咯痰，伴有气喘、呼吸频率增快等症状［2］，部分患者嗜睡，球结膜水肿，杵状指。排除其他原因所导致的呼吸困难、气流受限症状，如肺部肿瘤、气道分泌物过多易发生气道梗阻等疾病。

1．2方法

60例入院后均给予持续低流量氧气吸入，抗生素抗感染，支气管扩张剂、糖皮质激素平喘，祛痰剂化痰，及对症治疗等常规治疗外，均使用无创呼吸机(美国伟康公司产品)进行无创正压通气。护士向患者及家属解释疾病状态，无创呼吸机的原理、注意事项及如何配合呼吸机有效呼吸。让患者有心里准备，取得患者的配合和家属的支持。先排掉呼吸道分泌物，患者取半卧舒适体位，按次序连接好管道，采用口鼻面罩，在面部垫一薄层纱布，将口鼻面罩紧密的扣在纱布上，减少患者的不适感，固定好头套。通气模式采用S/T模式，呼吸频率设置为12～18次/min。IPAP从8cmH2O逐渐调至12～20cmH2O，EPAP从2cmH2O逐渐上调，经过约20min逐步增加至6～8cmH2O，氧浓度以5L/min供给，根据患者的血氧饱和度调节。根据患者的耐受情况来调节IPAP、EPAP，一般从小到大逐渐递增［2，3］。每次用3～4h，每天用3～4次。观察治疗前与治疗后12h血气分析比较。

1．3护理措施

1．3．1心理护理:呼吸机的疗效与患者配合密切相关［3］。由于患者对呼吸机不了解，看到这个大机器难免心里紧张，并且首次使用呼吸机发生呼吸机抵抗，不能很好的配合，导致出现呼吸频率加快等不能耐受呼吸机的表现。因此上机前应积极做好患者解释和宣教工作，让患者知道目前是使用无创通气治疗的最佳时机，如耽误会使病情加重，影响预后。可列举使用此治疗方法好转的病例。并详细介绍无创呼吸机原理、功能，使用方法，注意事项，使患者有充分的思想准备。可消除患者的恐惧感，使其解除思想压力，并意识到使用无创呼吸机的重要性。同时争取得到家属的支持。

1．3．2上机前护理:准备宽敞、清洁的空间环境，密切监测患者生命体征，抽取动脉血做血气分析，以做设置呼吸机数据的参考。保持呼吸道通畅对于无创呼吸机辅助通气至关重要，将患者气道分泌物清除干净，鼓励其排痰，粘稠不易咳出者可做翻身拍背，雾化吸入，适量饮水以稀释痰液;对咳痰无力者可用负压吸引将痰液吸出，以便气道通畅，便于通气。嘱患者排空大小便，以减少取戴面罩的次数。避免在饱餐后进行，以免误吸。患者可采取坐位或半卧位，自觉舒适即可。连接好无创呼吸机，设置数据，选择合适的鼻(面)罩和调节好固定带的松紧度，不可让患者有过强的压迫感，以免压迫皮肤，使患者舒适是顺利完成治疗的因素之一。另外，准备好急救用物，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时随时准备抢救。

1．3．3治疗期间的护理:①呼吸机的维护:，保持机器清洁干净，定期消毒，保持导管通畅，防止扭曲，流量传感器测量部分朝上，避免接触水，储水瓶低于鼻(面)罩，防止管道内的水倒流，导管及储水瓶内的水及时清理。湿化器需要用蒸馏水，使用中温度保持在32～34℃，也可根据室内温度和湿度进行调节。②通气期间观察:严密观察患者的神志意识、生命体征、呼吸频率变化，加强巡视，皮肤黏膜发绀情况有无改善，必要时监测血气分析，如有变化报告医生。观察患者的自主呼吸频率、节律是否与呼吸机同步并给予指导。如有痰液阻塞及时清除，增加通气量。在治疗间歇期，经鼻导管给氧，根据患者的血氧饱和度调节氧流量，指导患者尽量闭嘴用鼻呼吸，以免将太多的气体吸入胃肠道内产生腹胀。③预防并发症:腹胀是无创呼吸机最常见的并发症之一。可指导患者闭嘴用鼻呼吸，减少张口的机会，如吞咽动作和讲话，以免气体进入胃肠道。如腹胀可按摩或热敷得以缓解。患者采取半卧位，由于重力使膈肌下移可可减轻腹胀，同时避免发生误吸引起吸入性肺炎。因疾病影响患者的消化吸收能力减弱，同时呼吸机使患者处于高代谢状态，因此，应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等，控制碳水化合物的摄入量，以免加重CO2潴留。另外，选用合适形状和大小的鼻(面)罩，调整合适的固定张力，以患者适宜且允许少许漏气为宜，可使用额垫，以减轻鼻(面)罩对鼻梁皮肤的压力，减少皮肤损伤，也可以增加患者的舒适度。④治疗后护理:当患者病情好转，症状减轻，动脉血气分析PaCO2下降大于16%，pH值大于7．3，PaO2大于60mmHg，血氧饱和度增加，提示无创呼吸机治疗有效，可以根据检查结果和病人自我症状遵医嘱及时撤机。根据不同患者的病情选择不同的停机方式，并继续观察患者的生命体征、血气分析、神志的变化。根据病情给予鼻导管吸氧，给予适宜的氧流量，并讲解注意事项。加强患者的呼吸功能锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸，16～18次/min，容量加深呼吸，教会患者咳痰，注意营养支持。保持水电解质、酸碱平衡和足够的微量元素，这些对呼吸功能起着重要作用。

1．4统计学分析

计量资料以x珋±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

本组60例患者经无创呼吸机辅助正压通气后病情均有好转，治疗后血气分析PaO2、SaO2较治疗前明显上升(P＜0．01)，PaCO2较治疗前下降，症状也有所减轻，护理效果良好(P＜0．01)。

3讨论

COPD是指以气流不完全可逆，呈进行性加重的一组慢性肺疾病。存在气道阻塞，并逐渐加重，肺泡弹性纤维破坏，肺功能减退，导致低氧、高碳酸血症，更容易产生呼吸肌疲劳。加之呼吸中枢感受能力降低，肺内通气/血流比例失调，发生低氧和二氧化碳潴留，呼吸泵衰竭。单纯应用舒张支气管的药物及呼吸兴奋剂效果有限。而无创呼吸机可以代替呼吸肌，能感应患者的自主呼吸，通过患者吸气触发传感器，使呼吸机在吸气时给予一定的压力，使呼吸肌省力，缓解疲劳;呼气时提供较低的正压，防止肺泡萎陷，造成肺不张。并且能促使二氧化碳排出，纠正呼吸衰竭的症状，完成呼吸功能，即随着患者的呼吸产生辅助呼吸的作用。使患者的呼吸肌短暂的休息，并且不影响工作。总之，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭用无创呼吸机治疗具有明显的疗效，并且无创伤，减少并发症，不破坏呼吸道的生理功能，降低医疗费用，患者易于接受，并且操作简单，方便，还可以根据病情间歇使用，被临床广泛应用。这个现实要求护理人员要对无创呼吸机的作用原理、操作方法以及维护要熟练掌握，做好使用前的护理干预，培养使用过程中的观察和护理能力，精湛的技术、良好的职业素质，善于分析问题和解决的能力，预防其并发症的发生先见，使COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能够得到更好的治疗。有关研究显示，急性呼吸衰竭病人应用无创正压通气后气管插管率从62%下降至20%。