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深静脉血栓形成治疗探讨论文

深静脉血栓形成治疗探讨论文

摘要:下肢深静脉血栓(DVT)作为血管外科常见疾病,其发病率逐年升高,并发症肺栓塞(PE)是人类主要猝死原因之一。Greefield等〔1〕认为未经治疗的DVT,90%将演变成血栓形成后综合征(PTS)。单纯抗凝治疗临床疗效不满意;系统溶栓治疗临床疗效较好,但需大剂量应用溶栓药物,增加了出血等并发症的发生;顺血流方向的局部溶栓治疗(flowdirectedregionalthrombolytictherapy)临床治疗效果良好,且可降低出血等并发症。本文拟回顾分析急性下肢DVT患者的几种临床治疗方法及其疗效,为其治疗提供临床依据。

关键词:深静脉血栓形成;血栓形成后综合征;肺栓塞;尿激酶

1材料与方法

1.1一般资料2004年1月~2008年12月我院收治的急性下肢DVT患者232例,其中男101例,女131例,年龄19~84(平均57)岁。其中累及左下肢179例(77.2%),右下肢45例(19.4%),双下肢8例(3.4%)。病程4h~7d,平均3d。有明确诱因者68例,其中,静脉曲张术后5例,子宫肌瘤术后6例,卵巢囊肿及卵巢癌术后5例,剖宫产术后13例,正常产后1例,下肢外伤及骨科术后19例,腘窝囊肿术后1例,腱鞘囊肿术后1例,腹部术后6例,脑外科术后5例,眼科术后1例,甲状腺、乳腺术后2例,肺结核左肺下叶切除术后1例,前列腺术后1例,输尿管狭窄术后1例。此外,合并系统性红斑狼疮者2例,肾病综合征者2例,血小板减少性紫癜者1例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张等急性下肢深静脉阻塞症状。所有患者均行静脉彩超或顺行静脉造影检查,结合患者病史及临床表现,以明确DVT临床诊断。

1.2治疗方法所有患者确诊后均绝对卧床10d~2w,患肢抬高30度,急检血常规、出凝血时间等相关检查,结合既往史,无溶栓禁忌证后,随机分成3组:系统溶栓治疗组(systemicthrombolyticgroup,ST组):患者91例,男43例,女48例,年龄27~83(平均59)岁,给予尿激酶(UK)75~100万U,1次/d静点,重症患者可给予75~100万U,2次/d静点。对70岁以上老年患者根据病情给予UK50~75万U,1次/d静点。UK每用药3~5d减少剂量,连续治疗14~21d后减量至停药。溶栓联合抗凝治疗组(TC组):患者66例,男31例,女35例,年龄21~84(平均61)岁,给予UK50~75万U,1次/d静点,70岁以上老年患者根据病情给予50万U,1次/d静点。UK每用药3~5d后减量,连续治疗14~21d后减量至停药。同时,给予低分子肝素(LMWH)5000U,1~2次/24h,皮下注射,连续应用14d,随后口服华法林抗凝治疗,治疗期间调整口服剂量,以控制PT较正常参照值延长1.5~2.5倍,INR值介于1.5~2.5。局部溶栓联合抗凝治疗组(简称RTC组):患者75例,男27例,女48例,年龄19~81(平均60)岁,给予UK25~50万U,1次/d,患侧足背静点或静推,70岁以上老年患者根据病情给予UK25万U,1次/d,患侧足背静点或静推。注射时,于内踝上方约10cm处结扎止血带,以阻断穿刺平面近侧浅静脉,迫使药液从足背静脉网导入深静脉并流经血栓阻塞段血管。连续治疗14~21d后减量至停药。同时,同TC组给予抗凝治疗。此外,三组患者均给予改善循环治疗,给予川芎嗪160mg(或血塞通0.4g,或苦碟子30ml),1次/d静点。治疗期间密切监测出凝血时间,调整药量。

1.3疗效观察根据患肢肿胀消退情况(于膝上15cm及膝下15cm分别测量健、患侧肢体周径差)、患肢胀痛缓解情况及静脉彩超检查结果评价疗效。治愈:患肢肿胀完全消退,胀痛完全缓解,静脉彩超示髂股深静脉血管通畅或管腔残余狭窄<25%;有效:患肢肿胀存在(肢体周径差<2cm),胀痛完全或明显缓解,静脉彩超示髂股深静脉管腔残余狭窄25%~75%;无效:患肢肿胀明显或加重(肢体周径差>2cm),胀痛部分或无缓解,静脉彩超示髂股深静脉管腔残余狭窄>75%或阻塞。

1.4统计学分析计量资料用x±s表示,应用SPSS10.0统计学软件进行t检验。

2结果

2.13组病例治疗前后临床疗效评估ST组治愈45例,有效33例,总有效率为85.71%,其中1例出现脑出血转入神经内科;4例出现PE(其中2例死亡)。TC组治愈35例,有效23例,总有效率为87.88%。RTC组治愈46例,有效22例,总有效率为90.67%。TC组及RTC组均无严重并发症出现。组间无显著差异(P>0.05)。

2.23组病例治疗前后健、患侧肢体周径差比较各组患者治疗前及治疗2w时,其健、患侧肢体膝上、下15cm周径差均有显著差异(P<0.01)。见表1。表1各组治疗前后健、患侧肢体周径差比较与治疗前比较:1)均P<0.01

3讨论

下肢DVT治疗目的包括缓解急性症状,恢复血管再通,防止血栓衍生和PE,保护瓣膜功能〔2〕。1946年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素,但临床上大约25%~50%首次发作的DVT患者无确切的危险因素〔3〕,考虑为遗传因素所致的易栓症〔4〕。

目前急性下肢DVT的治疗方法主要包括抗凝、溶栓治疗和手术取栓治疗。作为治疗DVT的经典方法,抗凝治疗具有改善侧支循环、防止再血栓的作用,但能否有效防止PTS仍存在争议。具体方法为静脉内应用普通肝素3~5d后,再改为口服华法林治疗6个月〔5〕。可静脉应用普通肝素24~48h,使APTT达正常值的1.5~2.0倍后即改为LMWH,以更快达到抗凝效果,并减少出血。抗凝治疗不能迅速消除血栓,早期(10~30d)完全再通者少见。文献报道,仅6%患者10d内血栓可基本溶解,40%患者下肢血栓可能蔓延〔6〕,5年随访结果显示,95%患者存在患肢肌肉泵衰竭与近段深静脉瓣膜破坏〔7〕。抗凝治疗最大风险是出血,普通肝素在用药第5~10天出血发生率为11%,口服华法林则为6%。

1980年美国国立卫生研究院提出,溶栓治疗可以作为急性DVT与肺栓塞的基本治疗方法,随访结果显示溶栓治疗在各个方面都优于单纯抗凝治疗〔8〕。溶栓治疗越早,效果越好,且利于恢复血流通畅和保持正常瓣膜功能。目前临床上常用的溶栓药物是链激酶(SK)、尿激酶(UK)及重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)。SK具有抗原性,易造成过敏反应,故在临床治疗中较少使用。rtPA溶栓作用强而快,但价格昂贵。UK能直接激活纤溶酶原,溶解新鲜血栓,临床疗效确切,在我国广泛应用。目前UK用量国内外尚无统一标准。我们的经验是,给予UK75~150万U,1~2次/d静点,老年患者酌情减量,每用药3~5dUK逐渐减量,连续治疗14~21d后减量至停药。由于药物只有通过血流到达血栓部位才能起溶栓作用,因此经外周静脉途径系统溶栓治疗,需应用大剂量溶栓药物,这必然增加了并发出血的风险。本组病例有1例出现脑出血。超级秘书网

由于溶栓过程中凝血系统仍处于激活状态,以及血栓对静脉瓣膜及内皮的破坏,因此在溶栓治疗前后可给予规律抗凝治疗。长期抗凝治疗持续时间仍存在争议,长期治疗的获益必须与有害的风险相权衡〔9〕。文献报道长期华法林抗凝治疗可减低复发率80%~90%〔10〕。顺着血流方向的局部溶栓治疗采用经患肢足背浅静脉途径注入UK,为使其抵达到深静脉血栓局部,注射期间应用止血带阻断穿刺平面近侧的浅静脉,迫使药液从足背静脉网导入深静脉中。局部溶栓对治疗小腿DVT更具优势:可清除小腿深静脉内的血栓,恢复其通畅性。局部溶栓可保持足够的下肢深静脉血流量,从而有益于保证近端静脉的通畅功能,对于预防血栓再发和降低PTS发生率均具有重要意义。本研究表明,RTC组临床疗效满意,并且由于UK剂量大为降低,因此TC组及RTC组均无严重并发症出现。

近年来越来越多学者主张手术治疗〔11〕,然而,手术取栓致管壁炎症和血流缓慢,增加了血栓复发率,同时,手术取栓可损伤静脉瓣。动物实验证明手术取栓对静脉内皮的破坏远大于溶栓治疗〔12〕。基于以上因素,治疗上我们应用药物溶栓治疗。目前下腔静脉滤器植入的手术指征为:DVT或PE抗凝治疗有禁忌者,或抗凝治疗过程中因出血需终止抗凝者;应用足量抗凝药仍然出现PE再发者,或其他下腔静脉阻断手术失败致PE再发者;髂、股静脉或下腔静脉内存在大量血栓者以及下肢DVT伴有PE的高危人群。滤器植入的并发症主要为滤器移位、倾斜、下腔静脉穿孔或血栓形成以及再发PE等。有无必要预防性应用滤器,目前仍存在较大争议。根据我们的治疗经验,PE在急性DVT时发病率较低,建议溶栓治疗急性下肢DVT时不常规应用滤器。

总之,局部溶栓联合抗凝治疗急性DVT,效果良好、安全。研究结果证实,治疗中UK循局部途径与血栓接触,从而提高溶栓效果,并减少UK用量,减少出血等并发症出现。

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