【摘要】目的探讨胰腺癌手术术后血糖水平与术后感染并发症的发生率、住院时间的相关性，为临床广泛开展胰腺癌围手术期规范的血糖护理干预提供科学依据。方法分析我科2003年1月-2008年7月间71例胰腺癌手术后康复出院患者的临床资料。分析术后高血糖对术后感染并发症的发生率以及住院时间的影响。结果（1）胰腺癌术后新发高血糖的发生率为29.6%，其中应激性高血糖发生率为19.7%，术后糖尿病的发生率为9.9%。（2）术后高血糖患者的感染发生率明显高于正常血糖患者；术后糖尿病平均住院时间为30.1天，术后应激性高血糖为21.5天，而无血糖异常患者的平均住院时间为20.4天，术后高血糖的发生明显延长住院时间。结论胰腺癌术后存在高血糖和糖尿病的高发生率，血糖水平是术后感染并发症发生率和住院时间长短的影响因素；从护理的角度，除了做好术后规范的血糖检测和合理的应用胰岛素，提出加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理的必要性。

【关键词】胰腺癌；Whipple手术；高血糖；护理干预

胰腺癌和糖尿病的关系密切，糖尿病可以是胰腺癌的症状，也可能是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量异常的发生率高达80%，合并糖尿病的占30%～40%，反过来，患糖尿病超过一年的病人发生胰腺癌的危险增加2倍［1，2］。

胰腺癌标准的Whipple手术创伤大,手术时间长，对机体内环境的影响大，其中包括引起血糖异常。胰腺手术引起血糖异常的原因包括胰腺手术的创伤引起机体产生强烈的应激，导致全身代谢和神经内分泌改变，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖，手术应激也可以诱发潜在的糖尿病；同时广泛的胰腺切除，胰岛细胞不足，引发的糖尿病引起血糖的调控功能失常。术后高血糖造成组织高渗透性致细胞损伤和水电解质紊乱，机体的免疫功能降低，易发生感染，直接影响患者的手术效果和预后。并且由于术前血糖检查正常，而术后高血糖的发生往往比较隐匿，发现不够及时，容易发生高血糖酮症酸中毒昏迷的严重后果，甚至导致患者死亡［3］。本文回顾性分析了2003年1月-2008年7月我科71例胰腺癌手术后康复出院的患者，总结21例出现术后高血糖的患者的临床资料，现将治疗结果分析和护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料我科2003年1月-2008年7月，收治行胰腺切除手术的胰腺癌患者71例，排除术前确诊糖尿病的15例，其余56例中入选术后高血糖研究。临床诊断胰头癌54例，胰体尾部癌2例。

1.2诊断标准术后糖尿病诊断标准根据1997年WHO糖尿病诊断标准，胰腺癌术后患者有糖尿病症状+空腹血糖≥7.0mmol/L,或者随机血糖≥11.1mmol/L，没有症状或者症状不明显者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的诊断低值；或者有糖尿病症状，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除药物、其他部位肿瘤的影响，即可诊断糖尿病［4］。

1.3纳入标准术后高血糖研究纳入标准。患者既往无糖尿病史，术前空腹血糖<7.0mmol/L。术后至少一次空腹血糖≥7.0mmol/L,或者随机血糖≥11.1mmol/L，不管是否有糖尿病症状，排除药物影响，即入组胰腺癌术后高血糖研究。符合术后高血糖纳入标准，又未达到糖尿病诊断标准，即为术后应激性高血糖。本组共21例病人符合术后高血糖纳入标准，无糖尿病病史，术前空腹血糖平均值为（4.79±0.92）mmol/L（3.90～5.93mmol/L），术前肝、肾功能均正常。

1.4治疗和护理

1.4.1手术行经典的Whipple手术18例，胰体尾部切除2例，行保留幽门的Whipple术1例。

1.4.2术后监护和护理多功能监护仪监测血压、呼吸、心电图、脉搏、血氧饱和度；记录24h出入量；观察患者意识、呼吸深浅及频率、呼出气体的气味等。留置尿管的病人要做到尿道清洁,注意观察尿液颜色是否澄清,稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。观察伤口有无渗血、渗液，每日或隔日换药1次，并观察伤口局部有无红、肿、热、痛感染情况。

1.4.3术后血糖监测所有胰腺癌手术患者均于手术前、手术中、手术结束、术后2h、术后4h、术后8h，术后12h及术后24h监测血糖。术后根据血糖水平调整血糖监测频度。在血糖高于13.9mmol/L时每1～2h测血糖1次，血糖在8～13.9mmol/L时，监测血糖每4h1次，血糖降至正常后，每12h检测1次。

1.4.4术后高血糖的处理首先稳定生命体征和适当镇静治疗，减少术后应激。在此基础上对血糖>8mmol/L患者进行胰岛素强化治疗，一般剂量从0.1U/（kg·h）开始，逐渐降低血糖水平，根据血糖数值确定胰岛素用量，治疗目标为血糖控制在6～8mmol/L。

1.4.5胰岛素注射按医嘱合理使用胰岛素，输液过程中,加强监视,并告诉病人若出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、脉速等症状时要注意可能发生了低血糖反应,发生反应应立即进甜食、糖水。皮下注射胰岛素的患者，改用胰岛素皮下注射专用针头，以减少注射器内残留胰岛素。注射胰岛素后，避免立即进行热水浴，防止因皮下注射的胰岛素迅速吸收而引起低血糖。

1.4.6饮食指导所有胰腺癌术前或者术后发生糖尿病的病人，予以糖尿病饮食。饮食要求：三大热量比为碳水化合物50%～60%,蛋白质12%～15%,脂肪10%～30%。

1.4.7健康宣教对伴发糖尿病的胰腺癌患者，宣教预防糖尿病知识和饮食预防，而术前无糖尿病病史的患者则无糖尿病宣教。

2结果

2.1胰腺癌患者的血糖状态56例术前无糖尿病的胰腺癌病例，术后发生高血糖的患者共21例，占37.5％，其中男13例，女8例，平均年龄63.2岁（48～80岁）。21例中7例符合术后糖尿病的诊断，占术后高血糖33.3％，14例为术后应激性高血糖，占术后高血糖66.7％（见表1）。表1胰腺癌患者的血糖状态

2.2胰腺癌病人术后感染并发症比较将71例胰腺癌术后病人，按术前和术后血糖的状态分为四类，分析在切口、泌尿系和肺部发生的感染情况。无血糖异常的有35例，共3例发生感染，发生率为8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。术前确诊糖尿病的15例，发生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，总发生率为26.7%。术后发生应激性高血糖的14例，共发生2例感染，发生率为14.3%。术后发生糖尿病的7例患者中，1例发生切口感染，发生率为14.3%（见表2）。表2不同血糖状态胰腺癌患者术后感染并发症的发生比较

2.3不同血糖状态胰腺癌病人平均住院时间比较本组病人以血糖控制在正常水平，无感染等并发症，予以出院。术后住院时间：35例未发生术后高血糖的平均住院时间为20.4天，21例发生术后高血糖的平均住院时间为24.3天，其中7例术后并发糖尿病平均住院时间为30.1天，14例术后应激性高血糖患者平均住院时间为21.5天，而术前确诊为糖尿病的15例胰腺癌患者平均住院时间为28.6天（见表3）。表3胰腺癌术后病人的平均住院时间

3讨论

胰腺癌和糖尿病的发生有着一定的关系。胰腺癌手术创伤大，手术时间长，肿瘤本身和阻塞性黄疸使得机体的应激能力下降，加上胰腺切除导致胰岛细胞的减少，使得胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗，导致术后高血糖和糖尿病的发生。术后糖尿病的发生隐匿，易被忽视，而导致术后酮症酸中毒的发生［3］。糖尿病患者术后切口不愈及感染等并发症的发生率明显高于非糖尿病患者，因为高血糖严重影响机体的修复能力，削弱机体的抗感染防御功能，容易发生呼吸道、泌尿道和手术切口的感染［5，6］。近来的危重医学研究显示，术后应激性高血糖是影响患者预后的独立因素，术后积极控制血糖对改善患者预后具有重要作用［7，8］。因此胰腺癌术后血糖的监测有助于减少胰腺癌围手术期的风险，帮助患者顺利渡过围手术期。本组中病人血糖规律监测，根据不同的血糖水平调节血糖检测的频度，无一例酮症酸中毒昏迷发生。本组胰腺癌术后发生高血糖的21例病例，予以小剂量胰岛素强化治疗并有效地控制术后血糖于6～8mmol/L水平，同时加强了并发症的观察和预防措施，有3例发生感染，发生率14.7%，低于术前糖尿病患者的感染发生率，但经过抗感染治疗和血糖控制后，都康复出院。

胰腺癌术后新发糖尿病患者的血糖水平容易波动，血糖调整比较困难。分析原因，可能有两方面因素。一方面，手术后机体往往有胰岛素抵抗，对胰岛素治疗往往不敏感。另外一方面，术前没有糖尿病病史，患者对糖尿病的认识不足，对饮食控制和胰岛素治疗的医从性不够。有些患者和家属对糖尿病认识不足，一味追求术后增加营养，而不控制热量摄入。从住院时间上可以看出，术后发生糖尿病患者的平均住院时间长于术前就有糖尿病的患者。提示对术后糖尿病患者的血糖调整除了胰岛素治疗，更需要重视糖尿病知识和饮食预防宣教。比如患方和医护人员可以共同制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。鉴于胰腺癌患者的糖尿病的高发生率，建议对所有胰腺癌手术病人进行糖尿病知识宣教，提高术前或术后发生糖尿病患者对饮食控制的认识，增强患者对血糖治疗的医从性，实现患者参与疾病的自我护理。

社会和心理因素在糖尿病的发病和治疗过程中起着重要作用［9］。胰腺癌患者术前对手术的恐惧，本已精神高度紧张，加之术后并发糖尿病，会出现心理应激反应。并且胰腺癌术后伴发糖尿病患者,伤口愈合相对较慢，并发症发生率增多，住院时间较普通的术后病人明显延长，患者手术后心理障碍表现为焦虑和厌烦情绪，严重者将发展到抑郁对治疗完全失去信心。因此护理上应重视心理护理，首先护士应掌握糖尿病护理、操作知识，结合不同患者特点，加强心理疏导，解除患者顾虑，树立患者战胜疾病的信心，帮助病人接受糖尿病病人角色转变的现实和饮食习惯的改变，因此，对于胰腺癌术后出现高血糖的患者，规律的检测血糖，及时发现糖尿病的发生，合理使用胰岛素，从护理的角度，加强糖尿病知识和饮食预防宣教，重视心理护理，从而减少胰腺术后血糖和感染相关并发症的发生率，缩短住院时间，促进患者康复。

【参考文献】

1杨飞，许樟荣，胡成伟，等.糖尿病对腹部外科手术的影响.中国糖尿病杂志,2002,10（5）：268-272.

2苗毅.糖尿病病人行胰腺手术时的围手术期处理.中国实用外科杂志，2006，26（2）：89-91.

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4叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2002，822.

5周瑞耀.糖尿病围手术期的内科处理.心肺血管病杂志，2002，21：184.

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7VandenBergheG，WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed,2001,345:1359-1367.

8VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed,2006,354:449-461.

9唐炜立,周智广.糖尿病教育的意义及方法.中国糖尿病杂志,1998,6（1）:45-46.