【摘要】目的：观察孟鲁司特联合博利康尼治疗儿童咳嗽变异性哮喘的临床疗效。方法：对照组40例给予博利康尼片口服，治疗组40例口服博利康尼片加用孟鲁司特钠咀嚼片。两组咳嗽症状消失后均停用博利康尼片，治疗组继续服用孟鲁司特钠咀嚼片，总疗程8周。停药后随访9个月，观察咳嗽复发、哮喘转化及不良反应情况。结果：治疗组疗效明显优于对照组，差异有显著性意义(P<0.05);在咳嗽症状复发数、典型哮喘转化率和不良反应方面，治疗组均比对照组明显降低(P<0.05)。结论：孟鲁司特联合博利康尼治疗儿童咳嗽变异性哮喘临床疗效好，副作用少。

【关键词】儿童咳嗽变异性哮喘孟鲁司特博利康尼

MontelukastCombinedwithTurbutalinetoTreatCoughVariantAsthmainChildrenYANGFang,etal.TheThirdHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,Wenzhou(325200),China

AbstractObjective:Tostudytheefficacyofmontelukastcombinedwithturbutalineonthepreventionofcoughvariantasthmainchildren.Methods:Fortypatientsweretreatedwithturbutalineandmontelukastsodiumchewabletablets.Another40patientswhoweretakenturbutalineorallyservedascontrol.Aftersymptomsdisappearing,turbutalinetreatmentwasceasedinbothgroupsandmontelukastadministrationcontinuedtilltheeighthweek.Recurrenceofcough,asthmaconversionandadverseeventshadbeenfollowedupfor9months.Results:Thetherapeuticefficacyinthetreatmentgroupwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Therecurrentrateofcough,asthmaconversionandadverseeventswerelessinthetreatmentgroupthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion:Montelukastcombinedwithturbutalinehaseffectoncoughvariantasthmawithlittlesideeffectinchildren.

Keywordschildrencoughvariantasthmamontelukastturbutaline

咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma，CVA)过去称过敏性咳嗽，是一种以咳嗽为主而无喘息症状和特征的特殊类型哮喘，其实质是慢性气道炎症[1]，是小儿慢性咳嗽的常见病因之一，临床以顽固性咳嗽、反复发作为特征。吸入糖皮质激素(吸入激素)是治疗所有类型哮喘的首选药物。白三烯修饰剂可用于治疗运动性哮喘及阿司匹林哮喘，单用吸入激素治疗症状控制不理想的哮喘患者，加用白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)治疗，可使症状得到显著改善[2]。国外已有小样本研究显示孟鲁司特治疗CVA疗效较好[3,4]。笔者采用前瞻性研究方法，观察孟鲁司特联合博利康尼治疗CVA的疗效，并以单纯博利康尼治疗为对照，现报道如下。

1临床资料

2005年4月～2007年5月我院儿科门诊或住院咳嗽变异性哮喘患儿80例，均符合2005年咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[1]。其中男49例，女31例，男女之比为1.81∶1，年龄1～14岁，平均5.6±3.0岁，病程1～24个月，平均5.2±2.3个月。80例随机分成治疗组与对照组，各40例。治疗组男23例，女17例，平均年龄5.5±2.6岁。对照组男26例，女14例，平均年龄5.7±3.3岁。两组患者性别、年龄、身高、体重、病情、病程等均具有可比性。

2治疗方法

两组均常规口服博利康尼片，1次0.065mg/kg，1天3次。治疗组加服孟鲁司特钠咀嚼片，2～5岁4mg,6～14岁5mg，每晚1次口服。两组在咳嗽症状消失后均停用博利康尼片，治疗组继续服用孟鲁司特，总疗程8周。停药后随访9个月观察复发情况。两组治疗和观察期间，不使用糖皮质激素或其它白三烯受体拮抗药。

观察两组临床症状缓解所需时间、停药后CVA复发率、哮喘发生率及不良反应发生情况。

统计学方法：计数资料以%表示，用χ2检验;计量资料用t检验。

3结果

3.1疗效标准基本控制：咳嗽消失，停药后观察2周咳嗽不复发;显效：咳嗽明显减轻，仅有轻微咳嗽，或咳嗽消失，停药后又有轻微咳嗽，但次数明显减少;无效：治疗10天咳嗽无缓解，或停药后咳嗽复发。

3.2临床疗效经治疗两组患者的症状均得到临床缓解，治疗组症状缓解所需时间比对照组短，差异有显著性意义(P<0.05)。治疗组40例中，基本控制30例，显效5例，无效5例，总有效率87.5%;对照组40例中，基本控制16例，显效11例，无效13例，总有效率67.5%。两组疗效比较差异有显著性意义(P<0.05)。治疗组症状缓解时间5.7±3.2天，对照组为7.4±4.0天。两组比较差异有显著性意义，P<0.05。随访期间出现咳嗽变异性哮喘复发和哮喘典型发作治疗组分别为7例(17.5%)和5例(12.5%)，对照组分别为17例(42.5%)和14例(35.0%)。治疗组咳嗽变异性哮喘复发率和哮喘发生率均低于对照组，差异有显著性意义。

3.3不良反应治疗组治疗期间出现腹部不适1例，轻微嗜睡1例，头晕1例;对照组出现嗜睡6例，头晕2例，腹部不适2例。不良反应发生率分别为7.5%和25.0%，差异有显著性意义(χ2=4.17，P<0.05)。两组治疗前和停药后血常规与肝、肾功能均无异常。

4讨论

CVA以咳嗽为唯一症状，以气道高反应性为特征，临床主要表现为慢性咳嗽，吸入冷空气、运动后加重，多无明显呼吸困难和喘息，肺部也无哮鸣音。目前认为，CVA是引起儿童慢性咳嗽的主要原因。

有关儿童CVA发病的确切机制尚未明了。目前认为儿童CVA主要有以下两种发病机制：①轻微的气道收缩并不伴有肺功能的减弱或喘鸣;②咳嗽受体敏感性增加[5]。用乙酰甲胆碱对CVA儿童进行支气管激发试验显示，虽然CVA患儿存在气道高反应性(BHR)，但其反应的敏感性比典型哮喘(CA)患儿低[6]。与CA患儿相比，CVA患儿显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，即CVA患儿的气道不容易收缩，而且收缩的强度是有限度的。由于支气管收缩轻微，患者表现为持续咳嗽而无喘鸣。导致喘鸣发生的气道阻塞程度可能存在着个体间的差异，在CVA患者中需要有更严重的气道收缩才会发生喘鸣[6]。

目前的诊治指南一般都建议采用与CA相似的治疗方法对CVA进行治疗[1，7]，根据治疗效应采取阶梯治疗的方法进行治疗强度的调整。美国胸内科医师学会关于CVA的临床医疗准则建议，对于CVA患者的初始治疗应采用吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的方案。一般经吸入治疗后l周，咳嗽症状即可以得到改善。但对CVA疑似患者使用支气管舒张剂和吸入糖皮质激素进行试验性治疗时应有时间限定，如经支气管舒张剂和吸入糖皮质激素治疗2周，患者的咳嗽症状仍未能得到控制，应对疾病进行重新评估。CVA咳嗽的完全缓解可能需要吸入糖皮质激素治疗数周后，部分患者可能需要8周以上才能显效，因此使用吸入糖皮质激素治疗CVA的时间一般不少于6～8周。当吸入糖皮质激素治疗效果不佳时，必须对气道状态进行评估，如果显示气道嗜酸性粒细胞增多，可以考虑加用白三烯受体拮抗剂治疗。动物研究显示，白三烯在CVA中起了很重要的作用[8]。孟鲁司特是一种强选择性长效白三烯拮抗剂，通过竞争性结合半胱酸受体，而抑制白三烯的活性，从而抑制气道炎症过程，预防和减轻黏膜炎性细胞浸润，舒张支气管平滑肌，降低气道高反应性[9]，同时可补充糖皮质激素所不能覆盖的那部分抗炎作用[10]，从而发挥更好的疗效。笔者对40例CVA患儿用孟鲁司特和博利康尼进行治疗，通过临床观察，咳嗽消失时间较单用博利康尼患儿有明显差异，未发现明显毒副作用。白三烯受体拮抗剂治疗CVA安全有效，可作为吸入糖皮质激素的替代或补充治疗。应用孟鲁司特配合博利康尼，能有效控制咳嗽变异性哮喘的咳嗽症状，其近期疗效与远期疗效显著，咳嗽变异性哮喘的复发率和哮喘的发生率也显著降低。

【参考文献】

1中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738744

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3SpectorSL,TanRA.Effectivenessofmontelukastinthetreatmentofcoughvariantasthma.AnnAllergyAsthmaImmunol,2004,93(3):232236

4KoprivaF,SobolovaL,SzotkowskaJ,etal.Treatmentofchroniccoughinchildrenwithmontelukast,aleukotrienereceptorantagonist.JAsthma,2004,41(7):715720

5NakaiimT，NishimmY，NishiumaT，etal.Coughsensitivityinpurecoughvariantasthmaelicitedusingcontinuouscapsaicininhalation.AllergolInt,2006,55:149155

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9HakimF,VilozniD,AdlerA,etal.Theeffectofmontelukastonbronchialhyperreactivityinpreschoolchildren.Chest,2007,131(1):180186

10StelmachI,KorzeniewskaA,StelmachW,etal.Effectsofmontelukasttreatmentonclinicalandinflammatoryvariablesinpatientswithcysticfibrosis.AnnAllergyAsthmaImmunol,2005,95(4):372380