肝病的诊疗方法范文第1篇

【关键词】肝肿瘤；并发症；肝切除术

文章编号：1009-5519（2007）08-1163-01 中图分类号：R73 文献标识码：A

自发性破裂出血是肝癌严重并发症之一，肝癌破裂发病突然，病情凶险，治疗棘手，预后极差。发病率高，国外报道，肝癌破裂占同期肝癌住院病例的8.0%～14.5%，国内为4.85%～25.7%[1]，本院为7.1%。对其诊断治疗仍是外科领域中的难题。但如能及时诊断，紧急适当治疗，预后可有改观。笔者总结2000年1月～2006年11月我院肝癌自发性破裂大出血手术治疗的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组男12例，女1例；年龄22～76岁，中位年龄60岁。有乙型肝炎史8例，HBsAg阳性11例，HBsAg阴性2例。小肝癌（直径小于5 cm）2例，大肝癌（直径5～10 cm）4例，巨大肝癌（直径大于10 cm）7例。术前肝功能：Child A级6例，B级7例。术前血清甲胎蛋白（AFP）高于20 ng/ml者2例，低于20 ng/ml者2例，不清9例。9例合并不同程度的肝硬化。

1.2 临床特点:全组病例均有不同程度的腹痛史，1例有外伤史。12例有内出血的表现，其中10例表现为失血性休克。11例急诊手术，2例在破裂后1周内手术。全组病例腹腔穿刺均抽出不凝血，破裂前经B超或CT已确诊为肝内占位性病变者5例。术前明确诊断或初步诊断为肝癌破裂出血共12例，误诊为脾破裂1例。

1.3 术中所见及手术方法:本组11例行急诊手术，2例积极进行支持治疗，病情稳定后再行限期手术。手术方式：Ⅱ、Ⅲ段联合切除2例，Ⅳ段切除2例，肝癌姑息切除、修补术4例，纱布填塞压迫止血5例。

2 结果

术中发现患者腹腔内积血1 500～5 000 ml不等，平均2 800 ml；术中出血100～900 ml，平均300 ml。术中输血400～800 ml 7例，输血1 000 ml以上4例，平均输血460 ml，2例术中未输血。手术止血成功率为100%。1例急诊手术术后发生腹水，支持治疗后缓解，存活患者术后18天内肝功能基本恢复正常。并发胸腔积液3例，肺内感染1例，对症治疗后治愈。住院时间为4小时～24天。随访11例，其中5例急诊手术术后10天内死亡，死因为急性弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭（ARF）等多器官功能衰竭（MODS），4例术后10个月内复发死亡，4例生存8个月以上，最长生存16个月，失访病例按死亡计算，其1年生存率为15.4%（2/13），6个月生存率为38.4%（5/13）。

3 讨论

随着影像学技术的发展，典型的肝癌破裂诊断已无困难。大部分患者有肝炎、肝硬化病史，常规行B超或CT检查可诊断。对于伴休克或不允许搬动者，可行床头B超，结合腹腔穿刺一般可明确诊断。但对以往无明显肝病史、肝癌未被发现，突然出现急腹症者，误诊率可高达30%左右。本组有1例患者有摔伤史，术前诊断为脾破裂，行剖腹探查术确诊。肝癌破裂出血误诊率高，而肝癌破裂出血是肝癌严重的并发症，大出血非手术治疗的病死率可达100%，占肝癌病死率的9%[2]。笔者认为：（1）临床医生要对肝癌破裂出血有高度的警惕性，对无明显腹部外伤史，突发腹痛，急性贫血，迅速出现休克，腹部叩诊有移动性浊音者，尤其是中年以上病例，无论有否有肝病史均应考虑肝癌破裂出血的可能。本组病例仅1例患者为22岁，其余12例年龄为50～76岁。（2）有肝炎、肝硬化病史者，突然发生腹痛，有内出血表现，腹部叩诊有移动性浊音者，应尽可能行B超、CT检查，如患者病情较重，不允许搬动，查床头B超和（或）行腹腔穿刺是方便快捷确诊的方法，本组病例腹腔穿刺均抽出不凝血。（3）肝癌破裂出血多数患者不能自行止血，需要立即处理，本组病例有11例急诊手术。（4）应加强对人群的体检及宣传教育，本组病例大部分为农村患者，就诊时间过晚，病情均较严重，术前肝功能差，导致手术死亡率、术后并发症均很高，长期生存率低。

肝病的诊疗方法范文第2篇

【关键词】重症肝炎；临床分析

慢性重症乙型肝炎是机体在多种致病因子作用下，肝细胞在短期内大量坏死所致的肝功能衰竭的一类综合征，是肝炎治疗中最为棘手的难题，其临床表现病势凶险，临床表现复杂，病情发展快，并发症多，死亡率高，探讨和分析重症肝炎诊治中的问题，对我们今后治疗慢性重症乙型肝炎积累经验，降低死亡率，是大有裨益[1]。我院自2009年1月-2010年1月共收治慢性重症乙型肝炎59例，对其临床特点、治疗方法、发病年龄、并发症等进行了回顾性分析。

1临床资料

选取我院自2009年1月-2010年1月共收治的慢性重症乙型肝炎59例，诊断标准按照2000年第10次全国病毒性肝炎和肝病学术会议修订的标准[2]。其中男46例，女13例，年龄18-62岁，平均36.95岁。

2结果

2.1发病诱因

55例均有不同程度的发病诱因，4例无明显诱因。36例有明显的劳累诱因，19例患者有饮酒诱因。

2.2发病到就诊的时间

发病后10天内就诊10例，20天内就诊42例，30天内就诊7例；有49例病人早期都在其他不同医院就诊后转到我院就诊。

2.3临床表现

全部患者均有不同程度恶心、嗳气、乏力、纳差、腹胀。并发肝性脑病41例，脑水肿27例，上消化道出血42例，肝肾综合征5例，腹水29例，低血糖4例，电解质紊乱47例，继发感染21例，休克16例。合并两种并发症有25例，三种以上并发症有10例。

2.4 实验室检查

肝炎病原检测均采用酶联免疫法， 59例重症肝炎均有ALT及AST升高，均＞400U/L，后期有些病例ALT下降出现胆酶分离。59例血清胆红素均＞170umol/L,有41例＞341umol/L，其中死亡11例。凝血酶原活动度均＜40%；8例＜30%；其中10例＜20%均死亡。

2.5 治疗方法

全部患者给予基础和支持治疗，应用防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生的药物，积极治疗并发症和维持内环境稳定，高度腹胀的病人进行导泻和使用促进肠道蠕动药加速内毒素排泄，并补充白蛋白和应用血浆加强支持治疗。

3 讨论

重型肝炎是机体在多种致病因子作用下，肝细胞在短期内大量坏死所致的肝功能衰竭的一类综合征[3]。其临床表现凶险、病情发展快、并发症多，病死率高。有报告其病死率高达60%～80%，至今尚无特效疗法。通过多年的研究认为：早期诊断、早期抓好综合治疗，积极防治并发症，可提高存活率。本组存活病例均就诊较早，诊断较早，且治疗积极;而死亡病例多因就诊较晚，虽经积极治疗，肝功仍进行性衰竭。重症肝炎发病机理复杂，而乙肝病毒在一定条件下引起宿主的免疫反应异常是重症肝炎发病机制的主要环节，其病理基础是肝细胞大量坏死，严重变形或再生[4]。重症肝炎病情重，病情变化快，预后不良，病死率高，及时、早期、正确的治疗是改善病情预后的重要措施。

随着重症肝炎治疗的不断进展，治愈好转率亦逐渐上升。本组59例慢性重型肝炎患者中男性46例，占78.0%，这与国内男性慢性重症肝炎发病率有关，发病年龄以21～40岁的青壮年居多，占71.27%，与青壮年工作繁忙，社会压力大，不注意生活规律，未充分休息有关，亦与青壮年免疫反应过度异常有关。有诱因的老年慢性乙肝患者亦是慢性重症肝炎的高发人群。本组病例中有55例有明确诱因，如患者有慢性乙肝的病史，要尽量克服诱发加重肝病的因素，做到劳逸结合，减少加重肝细胞损害的因素。乙型肝炎发病后要积极早期正确的治疗，以免延误病情，有些死亡患者中，就是早期自己未给予重视，随便开点药或者经非专业的医院诊治使病情加重，延误治疗时机。有些患者经治疗后，症状好转，强行出院，因病情未完全痊愈，加之没有充分休息，使病情再次反复，据报道伴HDV抗原血症的HBV感染现症患者病情较重，预后较差造成预后不佳。

参考文献

[1] 段钟平，主编.人工肝脏治疗学[J].北京医药科技出版社，2008，6（1）：130.

[2] 顾长海,王字明等主编.肝功能衰竭[M].北京人民卫生出版社，2007， 252.

肝病的诊疗方法范文第3篇

[关键词] 肝外伤; 破裂; 非手术; 手术

[中图分类号] R657.3+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-098-01

肝外伤是腹部外伤中常见的脏器损伤，外伤性肝破裂占腹部外伤的25%。严重的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30%-50%，因此，外伤性肝破裂的及时诊断和治疗对患者的预后有重要意义。我院从2006年1月- 2009年12月，收治急诊严重肝损伤患者49例，并给予及时诊断和治疗，效果较好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者49例，男29例，女20例，年龄9～59岁，平均41.2±3.9岁。闭合性损伤31例，开放性损伤18例。其中交通事故27例，坠落伤14例，刀刺伤8例。病变部位，右肝叶损伤27例(55.10%)，左肝叶损伤15例(30.61%)，双侧肝叶损伤7例(14.29%)，同时合并1个器官以上损伤29例( 59.18%)，合并血气胸8例次，小肠损伤7 例次，脾破裂7 例次，颅脑损伤3例次，四肢骨折2例次，肾损伤1例，胃损伤1 例次。临床主要表现为腹膜炎42 例，有休克者39例。31例闭合性损伤中28例抽出不凝血液。受伤至入院时间为40min～12 h，平均6.8 h。根据1994年美国创伤外科协会(ASST)器官损伤分级委员会修订的肝外伤分级标准，Ⅰ级12例(24.49% )，Ⅱ级21例(42.86%)，Ⅲ级10例(20.41% )，Ⅳ级5例(10.20%)，Ⅴ级1例（2.04%）。

1.2 治疗方法 保守治疗11例，均为Ⅰ、Ⅱ级肝损伤，均经B 超或/和CT 检查证实。手术治疗38例，其中行单纯性肝修补11例，均为Ⅰ、Ⅱ级损伤，采取水平褥式、八字形或间断缝合修补；清创性肝缝合22例，Ⅲ级肝损伤患者，清除伤口内失活的肝组织，分别结扎创面血管、胆管，大网膜填塞后缝合修补；不规则肝叶切除3例，Ⅳ级损伤2例，Ⅴ级损伤1例；2例损伤呈毁损性，行肝周纱布填塞，联合应用选择性肝动脉结扎。

2 结果

49例患者，治愈46例，治愈率为93.88%；其中保守治疗11例，均临床治愈，占闭合性损伤的35.48％；手术治疗38例，治愈35例。49例中死亡3例，病死率为6.12%。死亡病例均为严重肝破裂伴多发伤。其中2例死于严重失血性休克，1例死于术后多脏器功能衰竭。有术后合并症者9例，其中切口感染3例，膈下脓肿2例，胆瘘2例，胸腔积液伴感染2例，均经治疗后痊愈。

3 讨论

肝外伤是腹部外科常见的急腹症，病情表现复杂，肝损伤后可发生严重内出血及胆汁性腹膜炎，病情危重，死亡率较高，肝外伤的早起诊断和治疗对防止休克，降低死亡率和并发症有重要意义。

3.1 诊断 肝外伤可通过病史、查体和正确的腹腔诊断性穿刺等明确诊断。肝外伤有锐器损伤或暴力损伤史，本组病例中交通事故占55.10%，坠落伤占28.57%，刀刺伤占16.33%。患者多有腹膜刺激症状，当肝脏发生完全破裂时，患者出现休克症状，腹痛剧烈，并有明显压痛、反跳痛，以右上腹明显。腹腔穿刺抽出不凝血，或床边B超发现腹腔内出血和肝脏包膜连续性中断、叶或段回声不正常时可作出诊断[1]。该检查简便、安全、迅速，准确性高，符合率高达98% 以上，为诊断肝外伤的首选方法[2]。本组患者49例中，有23例给予床边B超、腹腔穿刺后迅速确诊。CT 检查显示肝被膜下血肿，还可显示肝破裂的深度、广度和部位，以及是否合并其他器官的损伤，并对腹腔内出血量提供更准确的依据[3]。及时给予 B 超和CT检查有利于肝破裂的早期诊断。但是由于肝外伤多合并其他器官损伤，本组病例合并1个器官以上损伤者占59.18% ，对肝外伤的诊断不能完全依赖影像学检查，在危急情况下，如有明显的腹腔内出血、循环状况不稳定、疑有腹内脏器合并伤、腹腔内积血积液量>500ml者应迅速进行诊断性腹腔穿刺，确认有出血时即迅速剖腹探查并准备手术治疗。

3.2 治疗

3.2.1 肝外伤的保守治疗 肝外伤治疗，既往一般用手术治疗，但有资料表明，50%的病人创伤程度不重，可以非手术治疗。本组49例病例中11例保守治疗，均得到治愈，占病例总例数的22.45%。保守治疗的依据是：①根据临床症状、体征、影像学检查排除腹腔内其他脏器损伤，②病人生命体征平稳或有轻度出血性休克症状，经输血输液后轻度改善。③肝包膜下出血，AAST 分级在Ⅰ～Ⅱ级；④病人神志清楚，有利于观察病情和了解病人腹部情况的变化。

非手术治疗输血量少， 腹腔感染等并发症的发生率低， 住院时间短，对满足保守治疗适应症的患者，比手术治疗有更大的优越性。但要注意的是必须有良好的重症监护条件，对于快速补液2000ml液体，患者血流动力学仍不稳定表示有进行性出血，在排除胸腔、骨盆、等部位的出血后立即送手术室[4]。

3.2.2 肝外伤的手术治疗肝外伤手术治疗的原则是清创、止血、引流。手术方式的恰当与否与肝外伤抢救成功率高低密切相关[5]。①单纯性肝缝合术 对浅表性肝裂伤或持续渗血而无活动性出血时，可进行缝合术，Ⅰ～Ⅱ型多用。本组行单纯性肝修补11例，1例有膈下脓肿，经穿刺引流治愈，其他10例痊愈。②肝周堵塞术 使用纱布条、止血剂、大网膜覆盖肝创口及周围，并填至肝周，覆盖敷料腹带加压包扎。用纱布条堵塞术的适应症是：严重肝外伤大出血、出血性休克、病人垂危，抢救性手术以保住性命者；广泛性肝挫裂伤或肝包膜下出血不断扩展者；肝清创缝合、切除术后仍出血不止者；肝外伤出血伴有凝血障碍者、代谢紊乱者。本组行肝缝合22例，均为Ⅲ级肝损伤患者。③肝切除术 当肝脏某部分有严重的挫裂伤或伤及较大的血管、胆管，不能用一般方法止血，或肝管损伤需作清创式肝切除后直视下缝合或修补时[6]，可行肝切除术。肝切除术包括清创切除、不规则切除。清创切除指切除失活、脱落或毁损的肝组织。不规则切除是指阻断肝门血管后，楔形切除受伤肝组织。本组行肝叶切除3例，均为Ⅳ、Ⅴ级损伤，行不规则切除，彻底切除失去血供、无法修复的受损肝组织而尽量保留正常肝组织。

肝外伤破裂手术常见并发症有出血、肝组织缺血坏死、感染、胆瘘等。本组发生并发症9例，发生率为23.68%。术中选择合适的手术方式、术后及时应用抗生素、术后密切观察是预防并发症的关键。

参考文献

[1] 王士俊.急诊手术治疗肝外伤60例分析[J].包头医学，2006，30(2):9-11.

[2]董家鸿.肝外伤的治疗现状[J].中华创伤杂志，2006，12（2）：71-72.

[3] 辛广生.外伤性肝破裂43 例诊疗分析[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2009，12(2):218-219.

[4] 朱培江，吴金荣，卞作跃.外伤性肝破裂86 例诊治分析[J]. 浙江创伤外科，2009，14(2):124-126.

肝病的诊疗方法范文第4篇

【关键词】 外伤性肝破裂；高龄；诊断；治疗

外伤性肝破裂是腹部外科常见的急腹症， 并且在腹部外伤中病死率最高[1]。而高龄患者因其各个脏器储备功能差、合并疾病多， 救治难度更大， 十分凶险。现将本院2005 年1 月～2014 年12 月收治的19例老年外伤性肝破裂的治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 根据中华医学会老年学会对于老年期的建议， 以60岁以上为标准纳入19例患者进行临床分析。其中男13例， 女6 例， 年龄61～82岁， 平均年龄（68.2±3.2）岁。致伤原因： 交通事故伤7例， 滑倒跌伤9例， 挤压伤2例， 打击伤1例。合并伤： 结肠挫伤2例， 肋骨骨折13例， 肾挫伤3例， 血气胸3例， 腹膜后血肿2例， 颅脑损伤2例。合并基础病：糖尿病2例， 高血压病4例， 慢性阻塞性肺疾病1例， 脑梗死2例， 冠心病2例。

1. 2 诊断依据与损伤分级 诊断依据：①右季肋部或右上腹外伤史；②右上腹腹膜炎体征；③不同程度的失血性休克表现；④右下腹诊断性腹穿， 可抽出不凝血液；⑤彩超或上腹部CT检查提示肝破裂。肝脏损伤程度参照1994年美国创伤外科协会（AAST）提出的分级方法进行分类[2]：Ⅰ级-血肿：位于被膜下， 不继续扩大， 75%的肝叶， 或在单一肝叶内超过3个肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤， 即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级-血管：肝脏撕脱。以上分级如为多发性肝损伤， 其损伤程度则增加1级。本组19例肝破裂患者分级如下： Ⅱ级2例、Ⅲ级12例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例、Ⅵ级0例。

1. 3 治疗方法 本组患者中非手术治疗6例， 其他13例均为开腹手术治疗。开腹手术治疗方法包括单纯缝合术3例， 肝填塞缝合术6例， 肝部分切除术4例。

2 结果

非手术治疗6例， 2例出现肺部感染， 1例出现下肢深静脉血栓， 最终均保守治疗治愈出院。6例患者中AAST分级Ⅱ级2例、Ⅲ级4例。

手术治疗13例， 其中治愈11例， 术后死亡2例， 1例因失血性休克、多脏器功能衰竭死亡， 1例因严重颅脑损伤死亡。术后1 例患者出现胆瘘， 保持通畅引流后治愈；肝脓肿1 例， 经穿刺置管引流后保守治疗治愈；肺部感染2 例， 保守治疗治愈。住院时间15～46 d， 平均住院时间25 d。13例患者中Ⅲ级8例、Ⅳ级4例、Ⅴ级1例。

本组共19例患者， 存活17 例（ 其中AAST分级Ⅱ级2例、Ⅲ级12例、Ⅳ级3例） ， 死亡2例（ 其中Ⅳ级1例， Ⅴ级1例）。

3 讨论

3. 1 发病特点 经过对高龄肝破裂患者的临床资料进行回顾性分析， 总结了如下临床特点：①自我防护能力差， 或因合并多种内科疾病， 在相同的生活环境中更易受伤害。本组患者中就有3例发病时合并不同程度的心脑血管疾病。②轻型致伤因素， 可造成肝脏严重损伤。其原因可能是老年人腹部肌肉萎缩， 腹壁防御能力减退， 即使受力不大的一般性撞挤， 也可引起腹部创伤[3]。③疼痛敏感性差、反应迟钝， 为明确诊断及判断病情变化带来困扰。④老年人耐受性差， 病情进展快， 早期易出现休克。⑤合并多种疾病， 手术风险大， 术后恢复缓慢。

3. 2 救治过程中尽量做到早期诊断。诊断依据：①详细询问外伤史， 受伤具体经过；②右上腹或右胸部皮肤挫伤， 部分患者右侧季肋区肋骨骨折， 右上腹压痛， 局限性腹膜炎体征；③诊断性腹腔穿刺， 必要时行多点穿刺可增加阳性率。本组19例患者中14例行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。④B超检查简单有效， 联合CT诊断肝损伤的准确率>95%[4]。救治过程中对于多发伤患者， 易掩盖肝损伤而漏诊， 因此救治过程中应认真、全面检查， 避免漏诊。

3. 3 治疗

3. 3. 1 非手术治疗 绝对卧床休息， 心电监护、氧气吸入、禁食水， 必要时胃肠减压， 留置导尿。深静脉穿刺置管， 快速补液， 抗休克治疗， 应用止血药、保肝药、预防性应用抗生素， 补充血容量， 必要时补充红细胞、血浆、冷沉淀。观察生命体征及腹部体征变化。在维持循环稳定的情况下， 高龄患者因其血管弹性差、脏器储备功能差， 应注意补液量的控制， 并记录每日液体出入量， 预防心力衰竭等多脏器功能衰竭。要求绝对卧床休息至少2周， 并且避免便秘、剧烈咳嗽等以免加重病情。保守治疗期间， 一旦出现生命体征不稳定或腹腔积液进行性增加， 立即行剖腹探查术。本组患者6例采取保守治疗， AAST分级Ⅱ～Ⅲ级， 均得以痊愈。

3. 3. 2 手术治疗 对于循环情况不稳定， 已经证实腹腔出血， 或怀疑合并腹内其他脏器损伤， 需尽快行手术治疗， 以免错过最佳治疗时机。彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流是外伤性肝破裂手术治疗的主要原则[5]。主要手术方法如下：①单纯缝合术：适合Ⅰ～Ⅱ级肝破裂， 采用单纯缝合止血即可， 效果理想；②清创后明胶海绵及可吸收止血纱布或大网膜填塞缝合术：适合Ⅲ级肝破裂， 需行清创缝合， 结扎破损的血管胆管， 再用明胶海绵及可吸收止血纱布或带蒂大网膜填入肝脏创口内， 肝创口予以褥式缝合， 缝合时切忌遗留死腔。本组8例患者均采用此方法治愈；③肝叶（段）不规则切除术。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级肝破裂， 肝实质损伤严重， 应充分暴露肝断面所有断裂管道进行结扎， 如果肝脏组织有大块破损或呈粉碎性破裂需行肝部分切除术。高龄患者， 同时对于暂时无法彻底止血或进行复杂手术的， 治疗过程中需要根据损伤控制性原则[6]， 直接肝周填塞绷带或纱垫压迫止血控制活动性大出血， 以争取治疗机会。

3. 4 术后处理 由于高龄患者脏器储备功能及耐受性差， 所以术后极易出现肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、心脑血管并发症等。本组有1例患者术后出现急性期脑梗死， 好在及时发现， 经过相关学科会诊与及时的药物治疗， 最终得以控制。术后治疗上需注意：①严密监测患者血流动力学变化， 积极扩容、纠正水盐电解质紊乱及酸碱失衡， 维持内环境稳定；②保持引流通畅， 警惕腹腔出血等的发生， 同时加强抗感染治疗， 预防感染的发生； ③多学科会诊协助治疗复合伤及内科疾病；④加强营养支持治疗。

综上所述， 高龄肝破裂患者病情凶险， 病死率高， 治疗过程中应选择个体化的治疗方案， 同时注意处理合并伤及内科疾病， 这是提高治愈率、降低病死率的关键。

参考文献

[1] 吴在德， 吴肇汉. 外科学.第7 版.北京：人民卫生出版社， 2008： 405.

[2] 陈孝平.外科学（上册）.第2版.北京：人民卫生出版社， 2010：504.

[3] 张中声， 郑扶民， 林增源， 等.老年急腹症学.天津： 天津科技翻译出版公司， 1997：246-253.

[4] Yoon W， Jeong YY， Kim JK， et al. CT in bluntliver trauma. Radio Graphics， 2005， 25（1）： 87-104.

[5] 陈郎飞， 徐洪波， 陶礼钧， 等.肝切开缝扎及肝清创切除术治疗肝外伤的疗效评价.中华创伤杂志， 2005， 21（6）：470-472.

肝病的诊疗方法范文第5篇

【关键词】原发性肝癌 诊断 治疗

原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。

【病因和发病机制】

原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未完全明确。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其他化学致癌物质。

1.病毒性肝炎 原发性肝癌病人约1／3有慢性肝炎史。乙型病毒性肝炎及丙型肝炎与肝癌的发病密切相关，是促癌因素之一。

2.肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化的发生率为50%～90％，而肝硬化合并肝癌为30%～50％。欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。

3.黄曲霉毒素 黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌多发的因素，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

4.饮水污染 饮水污染与肝癌的发生密切相关。

5.遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。

6.其他因素 尚有：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人的头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；⑤中华分支睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌；⑥性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、饮食因素(蔬菜及其他营养成分缺乏)等。

【辅助检查】

1.肝癌标志物检查

(1)甲胎蛋白(AFP)：AFP是诊断肝细胞癌最特异的标志物。

(2)γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶GGT-Ⅱ：肝癌的阳性率为27％～63％，其对肝癌的敏感性为90%、特异性为97.1％。

(3)甲胎蛋白异质体(Fuc AFP)：阳性率为86.0％，假阳性率为1.6%。

(4)异常凝血酶原(DCP)：有助于AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断，早期诊断价值有限。

(5)岩藻糖苷酶(AFu)：在肝细胞癌的活性较继发性肝癌和肝硬化为高，其阳性率可达70％～80％，对AFP阴性肝癌和小肝癌也有一定价值。

2.其他实验室检查

(1)肝功能检查及血清酶学检查。

(2)病毒性肝炎标志物。

3.影像学检查 目前1cm的小肝癌已不难检出，肝癌的医学影像学检查除有定位作用外，还有一定的定性价值，并有助于指导手术。

(1)超声显像：有临床价值。

(2)电子计算机断层扫描(CT)。

(3)磁共振显像(MRI)：与CT比较，MRI的特点有：①为一种非放射性检查方法，无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。②对软组织的分辨率较好。③可获得横断面、冠状面和矢状面3种图像。

④能够结合血管、胆道造影及图像重建技术，分别显示肝内外胆管及血管，对指导特殊部位肝癌的手术治疗有一定价值。⑤与肝血管瘤的鉴别有优点。⑥MRI可显示肿瘤包膜的存在、脂肪变性、肿瘤出血坏死、纤维间隔形成、肿瘤周围水肿、子结节以及肝静脉和门静脉受侵犯等现象。

(4)放射性核素显像：放射性核素显像可显示肝的大小、位置、形态和功能，对肝占位性病变的定位和定性诊断有参考价值。

(5)肝血管造影：肝血管造影包括肝动脉造影、肝静脉造影和门静脉造影。通常仅在超声与CT不能定位的情况下使用。

4.腹腔镜和经皮细针穿刺活检

【诊断和鉴别诊断】

1.诊断

(1)亚临床肝癌的诊断：亚临床肝癌(即无症状肝癌)和小肝癌(直径≤5cm)的诊断，主要依据对AFP与谷丙转氨酶(ALT)的联合分析，及对AFP与医学影像学的分析。超声显像、CT与MRI均可能检出1cm的肝癌。

(2)有症状的大肝癌，尤其AFP阳性者，诊断并不难。大多数情况下，根据症状、体征、AFP及影像学检查即可诊断，少数病人需要做其他肿瘤标志物的联合检测，个别病人需要做肝穿刺活检。

2.鉴别诊断 肝癌的鉴别诊断可分为AFP阳性与AFP阴性两种情况。而AFP阴性者鉴别更为困难，临床上应予重视。

(1)AFP阳性肝癌的鉴别诊断：AFP≥400μg／L而最终证实不是肝癌者有妊娠、新生儿、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌、胰腺癌或伴肝转移、前列腺癌等。AFP阳性的病例中，对影像学诊断无明确占位性病变发现，而提示为慢性肝炎或肝硬化者，亦不能绝对排除合并有较小的肝癌的可能性，仍应反复作AFP及有关影像学检查及定期随访复查。

(2)AFP阴性肝癌的鉴别诊断：首先应通过详细的病史询问与体检去寻找其他部位有无癌性病灶的提示而作进一步检查。当肝及肝外器官有癌性病灶发现或找到浅表肿大较硬的淋巴结时，最好能设法取得组织学证据，明确系原发性或继发性肝癌。

【治疗】

早期治疗是改善肝癌预后的最关键因素。早期肝癌应尽可能采取手术切除。对不能切除的大肝癌应尽可能采用多模式的综合治疗。

1.手术治疗 肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是延长生存时间的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。

2.姑息性外科治疗

3.肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE) 对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。

4.肝癌的局部消融治疗

5.放射治疗

6.化疗 对肝癌较为有效的药物以CDDP为首选，常用的还有5-FU、多柔比星(ADM)及其衍生物、丝裂霉素、VP16和甲氨蝶呤等。近几年博来霉素、米托蒽醌、希罗达(Xeloda)、健择和三氧化二砷等相继应用于临床。一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和(或)栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。

7.多模式的综合治疗 是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。

8.生物治疗

9.导向治疗 应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体，标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗。

10.中草药

参 考 文 献

[1]刘臻玉，区全锐.肝癌患者肝内微小静脉浸润的预后及临床意义[J]. 中华普通外科杂志， 2006， 21(6):415-418.

[2]吴孟超，李爱军.应重视大肝癌的综合治疗[J]. 中华医学杂志， 2006， 86(24):1657-1689.