心内科叙事护理案例范文第1篇

作者：李荷君 郑琴娣 陈有芬 张俊红

【摘要】目的 探讨患儿家长情感体验的本质和共性，为护士临床实践中唇腭裂患儿家长实施人文关怀、心理支持及健康教育提供有益的参考资料，并制定更加人性化的、个性化的护理方案。方法 主要采用无结构式的访谈法对唇腭裂患儿家长进行深入的访谈，运用三维度叙事分析法进行叙事分析。结果 唇腭裂患儿家长在患儿不同治疗阶段有不同的情感体验，且有多种因素。结论 只有从唇腭裂患儿家长自身的素质、所遇的具体问题和所处环境的特点出发，才能更好地分析其心理问题及影响因素。指出家长的心理状态是决定患儿能否及时接受治疗的关键。

【关键词】唇腭裂 家长 情感体验 叙事研究

唇腭裂是颚面部常见的先天性畸形之一，虽然越来越多的患儿得到及时救治，但是由于唇腭裂严重影响患儿生活质量，家长的负面心理直接影响着患儿能否及时接受治疗。国内外学者报导家长存在着一定程度的心理健康问题。但对于造成家长心理问题的深层次原因，目前尚未有相关研究。基于此我们利用质性研究的一种新方法—叙事研究，旨在对家长进行深入访谈和真实描述，寻找一种富有人情味，富有情感力的研究方法，去全面深入的探索唇腭裂患儿家长在不同治疗过程中的情感体验，进一步指导护理实践。

1 研究对象的背景

1.1典型病例患儿情况 女，第一胎，孕38周，出生时发现唇腭裂，1月时到我院就诊。经医生检查确诊唇腭裂。13月时入院进行手术治疗。目前2岁，进食正常，发音不清，牙齿不齐。目前在语音培训机构接受训练。今后还须进行多次矫形手术。

1.2家长情况 当生下来看到有畸形的患儿时，父母亲及爷爷奶奶全部都很震惊，难以接受，自感羞愧，难过，甚至怀疑孩子是否抱错。母亲终日以泪洗面，在医护人员和朋友的安慰下，慢慢接受这个现实。接着全家搜巡治疗唇腭裂方法和医院，求治非常心切。满月后就抱患儿到我院求医。当医生告知1岁左右做手术时机较成熟时，家长显得比较焦虑，迫不及待，担心期间难以正常喂养患儿，等不到手术时间。即使在13月时入院进行手术治疗后，家长对语言训练，后期序列手术治疗较排斥，显得信心耐心不足。家里经济条件一般。父亲为小学教师，沟通能力强，愿意表达情感。

2 研究过程和方法

2.1抽样 样本研究采用目的性抽样选择个案30对，这些家长具有较强的语言表达能力和表达内心情感的愿望，可以提供大量研究信息；同时研究者接受叙事研究培训、学术交流，掌握叙事研究的方法。

2.2与每位患儿家长进行一对一的叙事访谈，访谈共分2次，每次访谈人数控制在1-2人，资料收集方法采用开放性、非正式的面谈、现场观察等方法收集资料。考虑到当时复杂的心理顾虑，特殊意愿，未使用现场录音。在研究中，被研究者与研究者相互信任。同时还应与科室其他家长交流，以保证资料的丰富性和真实性。

2.3资料分析 从叙事资料中找出共同主题和类别，分别决定主题的本质。并据此建构一个概念来解释研究的发现。

3 研究结果

3.1通过深入交流，家长情感体验有以下几种

3.1.1认识不足，产生自卑心理。

3.1.2求医心切，要求过高。

3.1.3对分期手术治疗缺乏信心和耐心。

3.1.4对语音训练和性格培养缺乏信心。

4 讨论

4.1做好唇腭裂产生原因及对身体影响等知识的细致讲解 邀请个案家长及长辈坐下来细谈，利用简单易懂的胎儿发育过程的图片，解释在怀孕期间什么时期什么原因下可能发生唇腭裂畸形，以及询问孕母在怀孕期有否服镇痛等药、患病和遗传家族史等。试图找出一点原因，如感冒等等，让家长消除迷信思想，放下压力，打消互相抱怨，积极治疗；再次利用图片耐心讲解唇腭裂患儿在进食、发音、心理等方面存在的问题，指出治疗唇腭裂需多科合作进行序列治疗，需要家长有耐心有决心。通过深入的访谈，家长较前理智地认识疾病，表示能很好地配合治疗。

4.2做好唇腭裂手术前护理知识的宣教，使术后患儿能很好的恢复 手术前再次邀请家长深谈，让家长了解术后的注意事项。让家长主动参与护理，使患儿术后并发症尽量减少，术后愈合疗程缩短。

4.3做好出院指导，制定随访计划 制订出院随访计划，内容包括家长和患儿的联络方式，手术效果，语音训练，喂养，心理等多方面内容。护士主动定期电话咨询和指导。在征得家长同意，可以让家长相互联系，交流信息，以便及时得到鼓励和帮助。

5 小结

本研究以叙事研究的方法对唇腭裂患儿家长在患儿不同治疗阶段的情感体验进行真实描述和归因分析，其结果有助于临床护理人员在临床实践中对其实施心理支持及健康教育提供有意义的参考，并制定更加人性化的、个性化的护理方案。

参 考 文 献

心内科叙事护理案例范文第2篇

而另一个老师则是语重心长地给学生讲了一个故事—

有一个盲人在夜晚走路的时候，手里总是提着一只明亮的灯笼，别人看了很好奇，就问他原因。他说：“我提灯笼照路，为别人，更是为自己。别人容易看到我，不会误撞到我，这样可以保护自己的安全。”

讲完故事，全班同学鸦雀无声，若有所思。后来自私的现象真地减少了。

第一位老师采用的是“说教”方式，道理正确，但未能真正触动学生内心，难以促使其行为改变。

第二位老师采用的是“教育叙事”，通过叙事的经历来让学生来反思，可以将德育道理转化为学生可接受的情感融合和心灵体验，远比单纯的说理和粗暴的教化更容易为处于青春逆反期的学生所接受。

笔者经过十多年的探索，将“教育叙事”应用到教育实践中，在学校创设了一种“常态班会课课型”。它的基本教学流程由四个教育环节组成，即：学生总结、教师评价、故事（案例）讲述和教师引导。

“教育叙事”是从学生总结的情况中当堂确立一个教育点，随即选择针对性强的、鲜活的故事（案例）进行讲述。当生动的故事从老师抑扬顿挫的语调中娓娓道来，学生被吸引，放松防备，放下戒备，不抵触，不反感。在这样的心理状态下，教师适时将故事情节中的他人经验与主体联系起来，有效地组织起主体与客体相互作用，促使其理解、想象、感动、体悟。即所谓“醉翁之意不在酒，联系实际动其心”。

比如，在一堂常态班会课上，有这样一个个片段—

生1：我想表扬××，今天教室里的饮水机没水了，他主动搬了一桶水。（鼓掌）

生2：我表扬我和×××三个人，昨天晚自习前，孙老师还没有来，我们就主动把摘抄本批改了，还按“特优、优、良、改正”四个等级分了类！（众鼓掌）

生3：昨天教室里日光灯坏了一个，××到英语老师那里问了电工房电话，打电话叫工人叔叔来修，已经修好了，他是好样的。

师：今天的总结让我感觉到惊喜，不仅今天，近一段时间以来，很多同学都在主动做事，创造性地做事。我得奖励你们一个故事（生欢呼）：

黎锦熙是民国时期著名的国学大师。他在湖南办报时，帮他誊写文稿的有三个人。第一个抄写员沉默寡言，老老实实地抄写文稿，错别字也照抄不误，后来这个人一直默默无闻。第二个抄写员非常认真，对每份文稿都进行仔细地检查后才抄写，遇到错字病句都要改正过来。后来，他写了一首歌词，经聂耳谱曲后命名为《义勇军进行曲》。他就是田汉。第三个抄写员也仔细地检查每份文稿，但他只抄与自己意见相符的文稿，对那些意见不符的则随手扔掉。后来，这个人成为了中国共产党、中国人民和中华人民共和国的主要缔造者和领导人。他就是。

三个抄写员，不同的做事风格，不同的命运。可见，要成就一番事业，就必须“主动、创造性地做事”。

这节班会课以后，主动做事的学生越来越多，自主管理自我教育效果尤为突出。像开展“爱心义卖、冬季运动会”等较大型的活动，孩子们都可以自己搞定。

“常态班会课”中的“教育叙事”可以备课又无法备课。可以备课是指可以针对班级学生的近期状况，准备故事案例。无法备课是指每一堂课学生的总结内容是无法预知的，班主任必须要不断地积累教育智慧，及时选择恰当的故事案例进行有效的“教育叙事”。

“常态班会课”里的“教育叙事”有四点值得注意：一是选择的“教育叙事”必须有针对性，针对学生实际生活中呈现的某些表现作为“教育点”展开，实效性才强；二是要选用鲜活的、富有感染力的故事（案例）进行“教育叙事”，才能吸引学生；三是故事讲述要声情并茂，要有主题聚焦，或设问启发，或设悬吸引，或提示换位推测，或鼓励质疑发问；四是“故事”呈现的形式可以丰富多样，主要有文本、图片、照片、视频、口述生活中案例等几种形式，它们各有优势，可以组合使用。

我国著名教育家蔡元培在《中学修身教科书》中说：“在教授修身之法，不可徒令生徒依书诵习，亦不可但由教员依书讲解，应就实际上之种种方面，以阐发其旨趣：或采历史故实，或就近来时事，旁征曲引，以启发学生之心意。”

心内科叙事护理案例范文第3篇

 

一、“保护的责任”的产生与发展

 

20世纪90年代以来，随着苏联的解体，两极对峙格局的不复存在，冷战时期所掩盖的各种矛盾逐渐显现。一些国家内部因民族矛盾、宗教纠纷、政治利益分歧等问题导致的严重暴力事件与武装冲突所引发的人道主义灾难在加剧本国局势动荡的同时，也对国际和平与安全构成严重威胁。虽然人权保护早已成为当今世界普遍关注与共同推动的议题，但由于在坚持国家主权原则前提下缺乏行之有效的反应机制，国际社会在1994年卢旺达大屠杀与1995年波黑斯布雷尼察种族灭绝事件中表现得无所作为;1999年北约在科索沃以“人道主义干涉”为由采取的军事行动又因未得到联合国安理会授权而广受诟病。时任联合国秘书长科菲·安南为此呼吁，国际社会应当就如何一劳永逸地解决这些问题尽快达成共识。他在2000年联合国千年首脑会议上质疑：如果人道主义干涉确实对主权构成令人无法接受的侵犯，那么我们对类似卢旺达、斯布雷尼察的悲剧应作何反应呢?对于那些违背我们共有人类良知方方面面的野蛮而系统的侵犯人权的行为，我们又该做出什么回应呢?[1]为了解决上述问题，2001年，加拿大“干预与国家主权国际委员会”(ICISS)向联合国提交的报告中首次提出了“保护的责任”的概念，即“主权国家有责任保护本国公民免遭可以避免的灾难——免遭大规模屠杀和强奸，免遭饥饿。但是，当它们不愿或者无力这样做的时候，必须由更广泛的国际社会来承担这一责任。”[2]2005年，在联合国成立60周年首脑会议公报中，“保护的责任”被表述为：“每一个国家均有责任保护其人民免遭灭绝种族、战争罪、族裔清洗和危害人类罪之害;国际社会应酌情鼓励并帮助各国履行这一责任;帮助各国建设，保护人民免遭上述之害，并在危机和冲突爆发前协助处于紧张状态的国家;当有关国家当局显然无法保护其人民时，国际社会应根据《联合国宪章》，使用适当的外交、人道主义和其他和平手段，或通过安全理事会逐案处理，并酌情与相关区域组织合作，及时、果断地采取集体行动。”[3]2009年，联合国秘书长潘基文在第63届联大会议上的报告《履行保护责任》中提出了“保护的责任”所依赖的三大支柱：“国家的保护责任”、“国际援助和能力建设”、“及时果断的反应”。[4]2012年的《保护的责任：及时果断的反应》报告阐述了反应的实施战略，强调将《世界首脑会议成果》文件中的三大支柱联系起来，重视调解和预防性外交手段在预防和做出反应方面的重要性，尽量减少必须诉诸第三支柱下的国际回应。2013年，潘基文在报告《保护的责任：国家责任与预防》中通报了国际社会在发展这一概念及其实施方面取得进展，指出在防止暴行方面没有“一刀切”的做法，各种政策选择可根据各国情况进行调整。[5]

 

二、叙利亚内战：

 

一场旷日持久的人道主义灾难

 

自2010年年底，肇始于突尼斯反对派所掀起的、以民主和经济等为议题的、被西方谓之为“阿拉伯之春”的反政府浪潮席卷了整个西亚北非的阿拉伯世界。处于风暴中心的叙利亚也难以独善其身。2011年3月中旬，在叙利亚执政党复兴党的发家之地达拉市，15名少年因为在学校墙上画反政府内容的涂鸦而被当局逮捕并遭酷刑。此举引发的民众抗议活动迅速演变为一场骚乱并蔓延至全国范围。之后叙利亚国内政治局势持续动荡，阿萨德的支持者与反政府示威者流血冲突不断升级，最终演变成为一场血腥的内战。

 

叙利亚政府军与反政府武装持续近四年的内战给叙利亚人民造成了深重的苦难。交战双方不加区分地炮击对方控制的平民居住区，甚至动用化学武器;为了报复和恐吓对方，甚至对其支持者和亲属施以割耳、剁手、挖心掏肺等暴行。据统计，从2011年3月开始的叙利亚内战已夺取9万3千人的生命。[6]双方在多处要点的反复拉锯，导致数以万计的当地居民被战火围困;同时，供水系统频遭破坏，运输线路时常被阻断;加之因缺医少药所造成的疫病流行，使得叙利亚人民的生存环境持续恶化。自2013年初以来，平均每天大约有6000人逃离叙利亚，常年的冲突与战乱使这个国家出现了自1994年卢旺达大屠杀迄今国际上最严峻的难民危机。[7]

 

与此同时，国际社会围绕对发生在叙利亚境内的人道主义灾难是否履行“保护的责任”的矛盾却难以调和。以英美法和沙特等国为代表的一方坚持履行“保护的责任”必须与叙利亚政权更迭挂钩，俄罗斯、中国及广大发展中国家则坚决反对通过制裁、威胁或使用武力来强行解决叙利亚问题，重申安理会是否在叙利亚问题上采取进一步的行动，应该看是否符合《联合国宪章》及不干涉内政的原则。为此，中俄先后三次否决了由美国、英国、葡萄牙、约旦等国提出的决议草案，避免了西方国家有可能对叙利亚采取的军事打击。但对于叙利亚境内仍在继续的暴行，各国因分歧严重而无法承担起应有的责任，这对联合国及其会员国的地位而言是一个沉重的道德负担。[8]

 

三、“保护的责任”面临的困境

 

“保护的责任”在叙利亚危机中所陷入的僵局也是其在国际法上所面临困境的缩影：由于西方频频高举“人权高于主权”的大旗干涉他国内政，并动辄利用联合国集体安全机制以制裁或武力相威胁，使得“保护的责任”变相成为“改朝换代”的代名词，对国家主权、不干涉内政、禁止使用武力等国际法基本原则造成了极大的冲击，因此，遭到了许多国家尤其是发展中国家的强烈质疑，最为集中的是以下三个方面。　(一)人权高于主权的论调

 

主权对一国来说具有不可转让、不可分割和不可侵犯的神圣地位，尤其是“在一个以权力和资源的绝对不平等为标志的危险世界里，对于许多国家来说，主权是它们最好的防线——有时像是唯一的防线”。[9]作为履行“保护的责任”的第一支柱，叙利亚政府负有保护本国公民的首要责任，国际社会所能提供的“保护的责任”只能是对叙利亚不愿或无力履行该责任的辅助或补充，目的是为了帮助叙利亚重建和加强其保护人民的主权能力，保护该国平民免受冲突双方的杀戮，尽快恢复和平稳定的社会秩序。更何况一国内乱起因复杂，对判定一国政府是否有能力和意愿保护其国民应慎重，不应动辄加以干预。[10]英美法等国不加区分地将叙利亚政府为维护本国稳定和保障人民生命安全而对激进反对派的蓄意破坏和暴力行为所采取的必要措施片面地称为“血腥的镇压”;在不断指责叙利亚政府“侵犯人权”的同时却对叙利亚反对派中的极端分子的恐怖主义行径轻描淡写甚至有意识忽略。片面维护某一政治派别或武装团体所谓的“人权”，将“人权高于主权”作为履行“保护的责任”的前提，将严重威胁着一国的主权安全。有关国家将会以人道主义目的为由自行判断是否存在而正当使用武力的情形并决定其参与程度。[11]当一个合法的政府在其主权范围内平定动乱或采取紧急措施时，将会越来越多地遭到某些大国的指控与干涉。正如有舆论所批评的：“强权政治将决定哪些人应当被拯救，哪些政策目标是正确的。”[12]另一方面，西方国家所保护对象的“异化”也将产生不良的示范效应：发动叛乱——政府镇压——国家干预——叛乱成功——刺激新叛乱的模式将鼓励和纵容分离势力与反对派别，这很可能将进一步加剧地区紧张局势并导致更大的人道主义灾难。[13]

 

(二)干涉他国内政的工具

 

1999年，以美国为首的北约组织，假借“维护人道主义价值”之名所发动的科索沃战争，因其未得到联合国安理会授权而遭到广泛批评。虽然有专门的国际委员会以“外交努力均告失败，双方冲突将导致人道主义灾难，所以军事干预是不可避免的”以及“未决授权的行动虽然不合法，但却是合理的”[14]等理由进行辩解，但显然未经联合国安理会授权的强制行动在程序上是非法的。随着有关国家参与地区冲突日趋频繁，仅仅从道义角度主张自己的合理性已经远远不能平息国际舆论的质疑，更不能改变自己未取得授权的行为的非法性质。况且，根据现行国际法，一国的合法政府有权通过武力手段消灭叛乱组织以恢复国内统一。因为该行为属于内战性质，并不受国际法有关在国际争端中禁止使用武力或以武力相威胁规定的限制。因此，由“干涉”到“保护”的措施转换，既能将原先“干涉的权利”变换名义后悄悄给予了那些“有权利履行保护”的国家，又可从合理性、合法性与正当性等多方面为自己的干涉行动进行辩解，从而赢得国际社会的普遍支持，最终迫使安理会授权。那些热衷于介入叙利亚危机的国家完全将“人道主义”绑架在其地缘政治与战略利益上了。他们所能够认真考虑的危机解决方案就围绕一个问题：如何逐渐增加压力，以驱使现政权“有序崩溃”。[15]美英法及其盟友一再声讨“阿萨德政权正在制造骇人听闻的人道灾难”;坚称“阿萨德政权已经无法维持”，鼓吹“阿萨德下台将会标志着叙利亚的一个新开端。”[16]这充分说明西方所声称“保护的责任”，其根本目的并非尽快结束叙利亚境内的人道主义灾难，而是试图利用其道义制高点来干涉叙利亚内政，以便扶植一个亲西方的新政权。

 

(三)集体安全机制的缺陷

 

利比亚战争已经证明，即使联合国安理会在所通过的决议中重申尊重被干预国的主权、独立、领土完整和国家统一，但这种承诺通常并不涉及行动实施过程中的细节问题，在目标和方法上的措辞模棱两可，缺乏可操作的规范。这就使得干预方可以在履行“保护的责任”的幌子下任意歪曲决议内容，实施符合自身需要的行动。例如，根据安理会1973号决议，保障利比亚平民及其聚居区免受军事威胁才是设立禁飞区和采取军事行动的唯一目的。但英美等国却肆意扩大原先既定的禁飞区范围，事实上充当了反对派的空中支援力量;空袭目标也完全超出了设立禁飞区所规定的对象，没有将平民与武装部队、民用目标与军事目标区分开来，结果造成众多平民伤亡。美国国会议员丹尼斯·库钦奇谴责说：“联合国安理会的议事程序正岌岌可危，因为安理会成员在授权一场军事行动时并没有充分了解所有的事实。安理会的正义性正受到北约的威胁，因为北约没有得到安理会1973号决议的指定授权而在越俎代庖。”[17]虽然利比亚的干预行动已经使“保护的责任”声名狼藉，但相似的一幕似乎又将在叙利亚上演。在英美及其盟国出台的多个决议草案中，“重申对叙利亚主权、独立、统一和领土完整和对《联合国宪章》的宗旨和原则的坚定承诺”看上去依旧那么神圣，“必须和平解决叙利亚当前危机”听上去似乎如此郑重。不过，相关决议草案不是在末尾保留了“考虑各种选择，包括按照《联合国宪章》第41条采取措施”[18]的条款，就是在表示明确采用非军事手段的制裁措施的同时还附加上“并在决议未得到遵守时，考虑进一步采取措施”[19]的内容。这就很容易理解如果当《联合国宪章》第41条对叙利亚采取的经济与外交制裁不能迫使其屈服时，英美等国必然会单方面将“考虑进一步采取措施”狭隘而生硬地解释为《联合国宪章》第42条所规定的“得采取必要之空海陆军行动”。从而以《联合国宪章》第7章为跳板，打开对叙利亚进行外部军事干预的通道。

 

四、“保护的责任”在叙利亚危机中的出路

 

通常，2011年以北约为首的多国部队根据联合国安理会第1973号决议对利比亚采取的军事行动被视为“保护的责任”的首次实践。然而，这种不顾一切地按照西方国家的方式，违背被干涉国传统和人民意愿，通过推翻一国现有合法政权以期实现某种政治目标的做法，只能加剧地区紧张局势，造成更为严重的人道主义灾难。结束危机的最佳办法不是挑起对抗，而是应将国际社会所有负责任的成员汇聚到一起，在国际法基本准则的框架内和平解决叙利亚危机。(一)充分尊重叙利亚的主权与领土完整

 

在处理国际关系时，一条重要准则就是要尊重一国的主权和领土完整。国家主权在国际法中有两个特性，即外部独立与内部自主，由这两项特性所表现出来的国际法原则分别是“主权平等”与“不干涉原则”。[20]按照公认的国际法，国家主权平等原则是国际法的基本原则之一，构成了整个国际法律体系的基础，是国际关系赖以存在的基本前提。根据1970年《国际法原则宣言》有关主权平等要素的规定，每一国均享有充分主权之固有权利并具有平等的国际人格，国家之领土完整及政治独立不得侵犯。作为国家主权原则所派生出的一项国际法基本原则，不干涉内政是指国家在相互交往中不得以任何理由或任何方式，直接或间接地干涉他国主权管辖范围内的一切内外事务，同时也指国际组织不得干涉属于成员国国内管辖的事项。《联合国宪章》第2条第7款规定：“本宪章不得认为授权联合国干涉在本质上属于任何国家国内管辖之事件，并且不要求会员国将该项事件依本宪章提请解决;但此项原则不妨碍第7章内执行办法之适用。”1981年12月联大通过的《不容干涉和干预别国内政宣言》，详细规定了不干涉内政原则所包含的各项权利与义务，明确指出：“任何国家或国家集团均无权以任何方式或以任何理由干涉或干预其他国家的内政和外交”，“各国有义务避免利用和歪曲人权问题，以此作为对其他国家施加压力或在其他国家集团内部或彼此之间制造猜疑和混乱的手段。”真正善意履行“保护的责任”就应当努力创造和平谈判的条件并致力于推动民族和解，从而使冲突尽快结束，将仇恨和伤害控制在最低程度。一味对叙利亚进行威胁与制裁甚至动辄使用武力，试图在叙利亚领土驻扎由西方主导的外国占领军，或偏袒叙利亚各政治派别中任何一方的做法，不仅无法缓解当前的紧张局势，更是对《联合国宪章》和国际法基本准则的公然践踏。

 

(二)完善联合国解决叙利亚危机的职能

 

从联军在利比亚的军事行动来看，“最强的国家愿意给联合国多少权力，联合国才有多少权力。”[21]这就导致了联合国在以自己的名义履行“保护的责任”的过程中处于被边缘化的尴尬地位。因此，要发挥联合国在解决叙利亚危机中的职能作用，一方面需要完善联合国安理会关于实施“保护的责任”的决策程序。安理会是否在叙利亚问题上采取进一步的行动，应该看是否有助于缓和叙利亚的紧张局势，是否有助于推动政治对话，化解分歧，是否有助于维护中东地区的和平与稳定，更应该看是否符合《联合国宪章》及不干涉内政的原则。[22]因此，必须根据上述原则进一步协调和妥善处理安理会各常任理事国的内部分歧，尽可能地进行建设性磋商和沟通，努力消除各方争议和误解。2013年9月27日，联合国安理会第7038次会议一致通过的“关于销毁叙利亚化学武器”的决议也证明，安理会各成员国只要能够基于国际社会共同利益和普遍价值达成共识，暂时搁置无法调和的政治分歧，就能够为政治解决叙利亚问题提供新的契机，就能够为其成员国今后在相关议题上的沟通与协调奠定良好的基础。另一方面，应完善立法及维和机制，明确有关各方的权利义务关系。虽然联合国的维和行动是基于宪章的宗旨和原则，但宪章并无有关的概念及其具体实施规则， 也没有专门的国际法律文件加以规范。各成员国所遵循的原则、规则和操作方法，都是在实践中形成的不成文惯例，因而缺乏充分的国际法依据。由于法律依据的缺失，每次维和的具体行动不仅无章可循、无法保持统一的标准，还为某些怀有不轨企图的大国肆意妄为大开方便之门。[23]西方国家正试图以“保护的责任”为借口，通过安理会合法授权，武力推翻一国合法政权的利比亚模式复制到叙利亚问题上，并努力推动其成为新的“国际习惯法”。有人甚至声称，利比亚的实践已经证明“保护的责任”已经取得了压倒性的共识。[24]根据这些情况，应通过一部具有普遍约束力的法律文书，对维和行动的概念、方法、目的作出明确规定;确立维和行动必须遵循的原则，如当事各方的同意、中立、公正和不使用武力等;并就发挥作用的尺度及各方的权利和义务作出规定。[25]

 

(三)建立平民安全区

 

从上个世纪的多次地区武装冲突的实践来看，建立安全区用以庇护平民被视为一种较为合适的策略。在叙利亚国内冲突各方短期难以实现停火的情况下，为了保护平民而暂时设立安全区域是最为现实的做法。特别是双方持续拉锯、反复争夺地区的居民所面临的战争苦难最为深重，设立安全区的必要性尤为突出。

 

安全区应当由联合国安理会相关决议作出，根据国际人道主义法的规定建立，所有联合国会员国均应无条件遵守。安理会应向冲突各方明确阐明建立保护区的目的，并由各方协商同意后确定安全区的位置与面积。安全区应当符合以下条件：第一，必须由有关冲突各方对此类地区免受战火侵袭作出充分保证，包括书面和公开的声明与承诺;第二，该区域内应完全实现非军事化。冲突各方均不得利用安全区从事敌对活动，或在安全区内驻扎武装部队或部署军事设施;第三，安全区的治安应当由联合国授权的、经双方同意的国际维和部队接管，并对双方是否遵守有关协定进行监督，假如敌对方中有一方滥用保护区，那么违反协定的情况应通报有关各方，并在得到各方充分合作的情况下采取措施，防止再次出现这种情况;第四，安全区的管理机构应由中立国家组成，也可暂时由联合国托管。待冲突各方政治谈判取得成功后再行移交管理权。

 

“保护的责任”还只是一种不成熟的国际规范，其内涵和适用性还存在诸多争议。即使以联合国安理会授权采取的行动也难以摆脱大国政治的背景和利益，往往充斥着强权政治的色彩。那种认为以人道主义名义介入而又不会损害一国主权的想法只是一种幻想。解决叙利亚内战这样复杂的国内政治问题，仅靠外部势力简单的强制行动其结果只能是适得其反。在目前局势下，国际社会应当坚持以和平方式解决叙利亚的内部冲突，这既是阻止暴力蔓延的有效手段，也有助于为该国长期稳定打下坚实的基础。至于叙利亚的国家事务和未来，应该由叙利亚人民自主决定，而不是由某些大国操控与安排。各国主权平等和不干涉内政等《联合国宪章》确定的处理国与国关系的基本准则，仍然是履行“保护的责任”的根本前提，这些原则关乎着广大发展中国家特别是中小国家的安全和生存，也关乎着世界的和平与稳定。

心内科叙事护理案例范文第4篇

一、运用时事材料于课堂教学，有效提高教学效率

恰当选取时事热点作为课堂教学的辅助材料，犹如给课堂教学注入新鲜的血液，赋予教材新的生命力，使课堂教学贴近实际，能给学生一种“有用的地理”和“生活中的地理”的概念，从而可以大大地激发学生的学习兴趣，有效地提高课堂教学效果。

例如在高中地理必修Ⅱ中提到“城市化的过程”有四个阶段：起步阶段、郊区城市化、逆城市化和再城市化。这个内容理论性很强，比较抽象，尤其郊区城市化和逆城市化这两个阶段是学生易混淆的，难以区分。对于这个内容的处理，我收集了学校所在地乌兰察布市集宁区的一些关于城市总体规划的时事材料，具体举例区分这两个阶段：郊区城市化应是一个城市自然扩张良性发展的过程，是伴随经济发展出现的现象。由于人口的急剧扩张，城市规模不断扩大，城市的郊区也成为城市景观的一部分。正如集宁区的城市总体规划确定的城市范围和发展规模：①规划区范围：东至东环城路，南至京藏高速公路，西、北至二0八国道支线。②用地规模：城市用地规模达到50.7平方公里。包括三个分区，旧区27平方公里，新区18.3平方公里，生态园林区5.4平方公里。 ③人口规模：新、旧区城市总人口将达到50万人；④新区城市规划要做到50年不落后。这则材料足以体现郊区城市化。而逆城市化应强调城市内部环境的恶化，即由于交通拥挤、犯罪增长、污染严重等城市问题的压力日渐增大，城市人口开始向郊区乃至农村流动，市区出现“空心化”的现象。运用这则时事材料辅助区分这两个概念，不仅使得理论知识和身边的实际紧密联系起来，而且使得课堂讲解更言之有物，说理性更强，而非照本宣科，同时学生在教师的引导下，也会联系集宁区城市的发展过程，进一步理解郊区城市化的表现，以及与逆城市化的区别。

从这个课堂实操案例可看出，在讲解中用好时事材料，既可以将地理事实材料和地理基本原理有机结合起来，使抽象的理论具体化，而且可以使学生形成一个立足于实际分析问题的学习理念。教师的教法会潜移默化地影响学生的学法，教师常以身边的实例分析问题，学生就会立足实际思考问题，我想如果学生能将这样的学习理念贯穿于高中地理的学习，一定能提高学习效率。同时也验证了时事热点与教学结合的有效性，增加了教师课堂教学的自信心。

二、运用时事材料于高考复习，有效提高复习效果

高考试题可以说是指引高中教学的一盏明灯，对高考试题的深入分析可以明确高考的出题方式、能力考查方向、热门考点。教师对高考有一个很好的把握，才能将自己的认识穿插在教学实践当中，潜移默化影响学生。随着新课程改革不断深入，高考复习方法也要不断更新，按照高考总复习资料一章一节按部就班的复习方法已不能满足学生的需求，尤其对于尖子生的培养是很不恰当的。教师应该适时选取恰当的时事材料汇编成专题，以此展开复习。这样复习更有针对性，可以根据不同层次的学生情况设计专题，也可以根据学生容易出现的共性问题设计专题，帮助学生综合运用复习知识，学以致用，使得复习更上一个台阶。

近几年的高考试题，出题方式越来越偏重于材料性试题，在客观题中尤为突出。既然材料比重增加，那么试想出题专家会通过哪些渠道来获取资料，我想时事热点就是一个巨大的资源库。近年来的高考出题理念是考查我们身边的地理，和我们实际生活息息相关的地理，时事热点具有很强的地域性和时代感，能及时传达不同地理位置、国度的最新资讯和信息，与地理学科有着密切联系。通过对近几年的高考试题整理发现，有试题以时事热点为材料出题，如2010年课标版全国文综卷选择1～3题：天气系统和新疆异于常年的严重洪灾；2009年四川文综39题：交通区位选择和昆曼公路的建设；2013年全国文综选做42题：旅游资源开发利用和海南省建立三沙市等题目都是时事热点。这一方面说明了时事内容在教学中的运用是很有必要的，另一方面也督促、引导我们在高考复习时，要学会把时事材料汇编成专题开展复习。

到目前为止，我已与同学们分享了10余个时事专题。例如：“日本东京申办2020年冬奥会成功”、“叙利亚生化武器问题”、“黑龙江省‘大豆之乡’连续八年大豆种植面积大幅度下降”、“广东、福建等地冰雹频发”、“南苏丹战乱”、“十八届三中全会放宽生育政策的决定”、“雾霾”、“湿地保护”等内容，广集了自然与人文多方面信息，这样可使复习更有针对性、更有新意，也会更有效。

另外，高考复习中存在的问题很多。例如，很多高三教师都认为高考复习时间紧，世界地理内容多，复习无从下手。世界地理每个区域就是一个案例，模式是相同的，复习时照搬原有区域难免觉得有些乏味枯燥，但又必须复习巩固，这时我们可以选取时事材料设置情境，设计成综合题，这样既复习方式新颖，又可以使学生把复习中学到的系统的理论知识和各知识点的内容变为学以致用的能力，融会贯通，让复习更上一个层次。如针对“叙利亚问题”的时事材料可设置题目如下：当然叙利亚的生化武器问题和地理学科关系不大，但完全可以以这个区域为背景考查，侧重分析叙利亚的区域特征，不失为一个好的区域复习案例。

材料一：叙利亚位置重要，地处世界石油天然气资源最丰富的中东中心位置，靠近世界最大的几个石油储藏国沙特、伊朗、伊拉克，靠近大国俄罗斯的欧洲部分。

材料二：叙利亚及周边地区图和两地气候比较图。

材料三：叙利亚有三大地理分区，分别是西部沿海平原区、中部山区和东部沙漠区。农业在国民经济中占据重要位置，是阿拉伯世界的五个粮食出口国之一。耕地大都凭借灌溉，出产小麦、大麦、棉花、葡萄、油橄榄、无花果以及梨、李等水果。

1.根据材料一、二，描述叙利亚的地理位置。

2.据图描述R河的水文特征。

3.试比较塔尔图斯和巴尔米拉两地的气候差异并分析其原因。

4.请就叙利亚东部地区农业可持续发展提供合理化建议。

心内科叙事护理案例范文第5篇

关键词：叙事时间；叙事视角；叙事结构；读者作用

一、引言

叙事学作为一门学科，是20世纪60年代的结构主义大背景下，同时受俄国形式主义影响才得以正式确立。“它研究所有形式叙事中的共同叙事特征和个体差异特征，旨在描述控制叙事中与叙事相关的规则系统”。在小说《白夜行》叙事发展过程中，叙事视角、叙事时间和结构模式对于表现小说深层意蕴有着重要的意义。《白夜行》在叙事时间上呈现一种非线性的叙事时间关系，在叙事角度上每一章从不同的叙事视角切人，多角度叙事，同时在叙事结构上采用了“一个叙事焦点，两条平行主线”的叙事方式。

二、内容简介

东野圭吾作为日本推理小说的代表作家。其小说多以深刻尖锐的文字凸显人性暗黑面，情节跌宕起伏，不到最后一刻永远不知道结局是什么，是一个将生活、人性、推理、情节等结合完美的优秀推理小说家。

白夜行堪称东野圭吾的作品的优秀代表。《白夜行》是一部通过诸多人物的视角并运用多条伏线创作出来的长篇巨制，时间跨度从1973年到1992年，长达十九年之久。故事从一个中年男性--当铺老板桐原洋介被杀于烂尾楼开始。实际上，犯人正是被杀者的儿子，当时还是小学生。这个男孩，也就是小说的男主人公桐原亮司看到了娈童的父亲，一则出于对父亲行为的震惊和憎恨，再者出于对女孩西本雪穗的保护，用剪刀刺死了自己的父亲。

三、叙事视角

在叙事视角上，《白夜行》一文大量地采用了“转换式内聚焦”的叙事方法，即采用了不同章节以不同人物的视角来叙事的方法。

（一）转换式内聚焦

热奈特在《叙事话语》提出了三分法。他的三分法是对三种聚焦模式的划分：（1）“零聚焦”或“无聚焦”，即无固定视角的全知叙事，他的特点是叙事者说出来的比任何一个人物知道的都多，可用“叙事者>人物”这一公式表示。（2）“内聚焦”，其特点为叙事者仅说出某个人物知道的情况，可用“叙事者=人物”这一公式来表示。（3）“外聚焦”，其特点是叙事者比人物所知的少，可用“叙事者

整篇小说中，作者没有一句关于亮司和雪穗的直接描写，而是通过小说中别的人物的眼光来折射出亮司、雪穗的形象。作者采取这种叙事手法的目的在于，更加客观地把信息展现在读者面前，或者说，留给读者更大的思考空间。作者巧妙地利用“转换式内聚焦”的叙事手法，通过叙事视角的不断转换，层层深入，逐渐揭开谜底。

四、叙事时间

（一）断片式叙事时间结构

《白夜行》在叙事时间上基本是沿着时代的发展而向前推移的。作者大致是按照时间从过去到现在的顺序来讲述故事，时间跨度从1973年到1992年，长达十九年之久。但是，作者刻意打乱了传统的线式叙事时间结构，13章分别叙事13个相互割断的时间段，整个时间跨度将近二十年，通过两位主人公小学、中学、大学、以及毕业后闯荡社会的一个个看似割裂的片断，来串联起整个小说的时间线索，把片段式的故事情节展现给读者。在这些片断之外的大量的空白时间里，两位主人公及其身边的人究竟发生了什么，作者并未明言，全凭读者自己寻找线索。在13个章节内的叙事，也并非常按照规的叙事流程，而是每章都从一个时间段中靠前的一点开始，进行一部分倒叙与插叙，之后才转向按事件的发展逐步展开。

（二）标志性时间基点

作者在《白夜行》的每个章节中，虽然没有直接提及故事的发生时间，但却通过一些标志性的重要历史事件来告诉读者故事所发生的时间。如第1章中第37页“这个月初开打的第四次中东战争”这句话实际已经指明了“桐原洋介被杀案”发生的时间是1973年，这也是整个小说的时间基点。读者可以根据这个时间基点，参照故事中人物年龄的变化，推断出后续故事情节的发生时间。

五、叙事结构

（一）一个叙事焦点，两条平行主线

在叙事结构上，作者采用了“一个叙事焦点，两条平行主线”的叙事方式。小说开头的“桐原洋介被杀案”无疑是整部小说的焦点问题，而两个主人公――亮司、雪穗是小说的两条相互平行的主线。亮司作为主线单独出现的第3、6、8章；雪穗作为主线出现在第4、5、7、9、10章。亮司、雪穗交替出现于1、2、11、12、13章。在全书的13章中，亮司与雪穗的主线在其他人物的回忆、插叙与案情追查中出现过各种惊人的交集，但亮司与雪穗这对男女主角却从没有任何一个场景共同出现，也没有任何对话，直到小说最后的一个场景，被屉垣追捕的亮司跳楼自尽，事发处精品店的雪穗对屉垣的追问“这人是谁”回答道“我不知道，雇佣临时工都由店长全权负责”。可以说，两条平行主线直到小说最后结尾也没有一次交集，一直保持平行状态。

（二）严密的前后对应

在人物的叙事之外，某些案件的关键细节经常横跨数章节突然出现在人物的主观联想、回忆中。比如第9章讲雪穗处心积虑地和高宫诚离婚，直到第11章的第4节由今枝的回忆才揭示了雪穗与高宫诚的婚姻动机是为了让亮司盗用东西电装的信息；又如开篇的桐原是亮司所为，又直到第13章14节才挖掘推测出亮司杀父的动机是雪穗被桐原洋介猥亵。这种极大的跨度看似会造成读者的迷惑混乱，但在东野圭吾高超的叙事节奏与流畅合理的叙事导向下，读者只会惊叹于层层抽丝剥茧下的严丝合缝。

六、读者的作用

相比于东野圭吾的所有其他作品，《白夜行》中读者的作用被放到了空前的地位。甚至可以说，没有读者，《白夜行》的文本就无法成立。作者采用多重式内聚焦，作者在小说中采用以上几种叙事手法的目的就是提高读者在文章中的作用，也许这正是推理小说的特点。

也就是说，《白夜行》的每个谜题，每起案件，每个凶手，以及所有的线索和推理都昭然若揭地摊在了读者面前，而最后的判断却要交给读者来做。其实整个《白夜行》的全部文本都可以被看作交在读者手中的一个选择，没有铁板钉钉，读者也可以选择不相信，所有的故事的谜底完全由读者的意志而定。而这也正是东野圭吾这篇优秀的推理作品胜过普通推理小说的魅力之所在。

参考文献

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6.王婧殊.从《白夜行》看东野圭吾的创作[J].小说评论，2011.