分别从骨科并发症，骨折治疗，关节韧带损伤入手。具体操作:①实习前一周提供基于现实的临床病例，并提出1～2个主要问题;②提供可供学生查阅的骨科文献目录，网站及检索方法。要求学生尽可能多的收集相关资料，并总结制作幻灯;③带教老师床边引导学生进行查体，病例汇报，教师再次重申关于病例中所包含的问题;④当日进行分组讨论，并选出1名同学做中心发言，其他同学共同参与，最后学生总结;⑤指导教师针对具体情况进行必要的补充和精讲。

评价指标统一命题考试:在出科时对两组进行统一命题考试，统一阅卷。试题基础知识占60%，病例分析(包括分析问题，解决问题能力考核)占40%。参照Washington医科大学PBL学生评价体系对两组学生进行不记名问卷调查。统计学处理:计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

教学效果:学生对临床实习表现出了极大的兴趣，能够根据不同病例提出的问题自觉的查阅资料，分析，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈，学习主动性显著提高。两组考试成绩比较，基础知识并未见显著性差异，但在分析问题，解决问题能力上明显高于对照组。问卷调查结果:实验组学生在实习中，能够明显处于一个实习医师的主导地位，学习的目的性，积极性较高，在自学能力，分析问题能力，解决问题能力，计算机应用能力，语言表达能力和合作能力等方面明显优于对照组。但实验组学生也明显感觉到学习时间不足，学习压力较大，学习内容的完整性、连贯性欠佳。

PBL教学模式最早由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特(McMaster)创立，这种教学模式是把学习的过程放置到复杂的有意义的真实问题的情景中，通过学生之间相互讨论、合作来解决该问题的教学模式［2］。学习过程中各种问题的解决需要综合运用多门学科知识，学生因此构建起扎实而宽厚的知识基础，并能形成有效解决问题的技能和团队合作精神，培养自主学习和终生学习的能力。目前PBL教学模式已成为国际上流行的一种教学方法，尤其是针对医学生，也逐渐成为我国医学教育模式改革的趋势。众多研究表明，PBL教学模式在注重培养医学生临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生的主动性、科学评估教学效果方面十分有效［3］。骨科作为临床实习的重点科室，从学科本身而言，拥有大量的典型病例资料，而且基于现实，同时还有X片，CT、MRI等丰富的影像学资料，非常适于开展PBL教学模式。骨科学实习教学在我院教学中一直占有较大的比例，每学期都承担大量的教学课时。而且我科近年来一直致力与教学方法的改革，其中在宁夏医科大教师授课比赛中我科的PBL教学荣获一等奖，创新奖，学生反应热烈，取得很好的效果，也为在2005级实习教学打下了理论和实践的基础。本研究中，笔者选定2005级临床本科专业20名学生作为实施PBL教学方法的研究对象，主要是考虑:学生已经在见习中掌握了一定的理论基础感性认识，而且人数相对较少，学生素质较高，易于分组开展讨论指导，不会出现患者的抵制情绪。其目的在从中摸索经验，以便大范围推广。

笔者认为PBL与LBL教学法不同的是:①以解决现实问题为中心。学生具有主动学习的积极性，可以依据问题来选择知识，横向整合自己所学的知识和经验，广泛灵活地寻求解决途径。②以学生为中心。基于案例的学习和小组讨论的形式，学生自行决定学习的内容和进度，互相教育，取长补短，共同进步。③以合作学习为重心学生按照“组内合作，组间竞争，各尽其能的原则努力建立起积极协调，互相帮助的团队关系。④教师辅助为中心教师的任务从主导转向辅导，提供资料并进行引导和监控学生，对教师的要求明显增加。⑤以学习的建设性为重心PBL将学习目标锁定在建立完善的学习体系上，学生不但通过各种形式不断地获取新知识、提高理论认识，而且培养了提出、分析和解决实际问题的创造性技能。正因为以上原因，PBL更适合在骨科临床实习中应用。

笔者认为PBL对提高教学质量起着重要的作用:①可提高学生主动获取知识的能力，将被动接受教育转变成为主动接受教育，学生在PBL教学中逐渐体会到，在课堂上讲的知识只是实际工作中的最基本的内容，大量的实际工作中需要的知识必须在实践中不断学习，不断整合归纳。形成自己的知识体系，而PBL教学方法正是培养了这种能力的有效手段。②PBL教学通过因势利导激发了学生对临床实习教学的浓厚兴趣，充分发挥学生的自主能动性，为了解决问题，每位学生通过查阅、收集的资料整理加工，通过分析问题的讨论，和临床医学知识，通过积极讨论，大大的培养了学生自主创新能力。③PBL教学可提高学生语言表达能力和资料查询检索能力。PBL教学的课堂，既是学生学习知识的场所，也是展现个人能力的舞台。通过激烈的讨论和分组辩论，学生们不但能逐渐理清临床思路，而且也学会了能够克服自身的弱点，如自卑、口吃、羞于发言等，提高了自信心同时也培养了良好的团队合作能力。学生们在PBL方法学习的过程中，通过搜索网络资源，上网检索相关资料，制作多媒体文件等途径明显提高了资料查询检索能力和计算机水平。

PBL教学模式的最大意义在于他为理论和专业实践之间的脱节找到了一种解决方案，它是理论和实践在问题解决过程中融为一体，并为一系列重要的学习目标提供了一种融合的机制。符合我们国家提出的培养全面发展人才的教育思路。因此，笔者相信，通过广大教育工作者不断的探索实践，一定会找到一种具有我国医学教育特色的PBL教学模式，PBL将会有更好的应用和发展前景。

作者：刘昱江邓刚闫生亮单位：宁夏医科大学第二附属医院