1当前国内医院手术室常见的工作安排和做法

1·1手术病人入手术室的时间

目前教科书上明确写着“全麻病人、硬膜外麻醉病人提前30min或45min入手术室”[1],广东省广州市,包括我院在内的几家大型综合医院都谨遵上述条令,7:30左右由夜班护士核对和接病人入手术室。手术病人术前一般会肌肉注射镇静药,目的是减少病人的紧张和恐惧心理,但对容易紧张的病人有时不能奏效。病人在神志清醒、无人陪伴的情况下,独自面对陌生的环境,交感神经兴奋性增高,使原本焦虑不安的心情此时变得更加紧张甚至恐惧,常常导致心率加快、血压升高,这对有心脏疾患和甲状腺机能亢进的病人来说是十分危险的。而且一旦发生病情变化,由于不能被及时发现而耽误治疗和抢救。对于一些年老、用了镇静剂神志不很清醒的病人则有发生坠床的危险。

1·2术前常规置管的问题

1·2·1尿管留置的问题。盆腔手术、泌尿系手术、时间比较长的手术,术晨一般于病区留置尿管,排空膀胱以免手术中误伤,同时有利于观察尿量,对治疗方案进行及时调整。由于会阴部的神经末梢丰富,因此对疼痛比较敏感,而术前在病区是于非麻醉状态下留置尿管,增加病人的痛苦和不安。

1·2·2胃管的问题。胃肠道手术常规放置胃管以排空胃肠道,减少消化液的分泌和手术后胃肠道胀气,促进功能的恢复。由于胃管比较长,加之胃管对病人咽部的刺激,引起剧烈的咽反射,病人往往痛苦不堪,甚至想放弃手术。

1·3缺乏病人术前资料

目前未能常规开展术前访视,这不仅使手术室护士无法掌握术前病人的生理、心理、社会状态,制定具体的护理措施,做到真正有效地、有的放矢地个体化护理,而且不利于手术室护士的护理观念的更新和护理模式的转变。

2日本京都大学医学部附属医院手术室的工作安排和做法

2·1早晨交班后接病人

早晨夜班护士交班比较简略,护士长作一些简短的讲话,前后10min左右,绝不拖延时间。遇到有些重要通知,一般以文字形式张贴在通知栏内,限期阅读后每人要签字,以免影响信息的传递。这样既保证了准时接病人,又不影响信息传递。交班后打开门,由护士长指挥监督、主任(助理护士长)和洗手护士协助病人的转运,巡回护士则与病区的责任制护士进行详细的交班,然后由洗手护士和巡回护士共同把病人推入手术间。因为夜班护士按手术通知单和术前访视记录单已准备体位架及感染手术的室间准备,而且手术间内各种物品准备齐全、设置合理,因此巡回护士进入室间后,原则上不能再离开手术间,如术中器械污染必须进行重新消毒灭菌时,可以通过室内电话通知护理助手去完成,以保证手术顺利安全地进行。

2·2麻醉起效后再置管

全麻病人待意识丧失后,由巡回护士操作留置胃管和尿管。硬膜外麻醉时待病人疼痛消失,行留置尿管术。若高位硬膜外麻醉,会阴部阻滞效果不佳时,可以在石蜡油内加入1%丁卡因,先行尿道内注入,然后再插尿管。非全麻病人置胃管时,可先给予咽部表麻后再进行。总之,一切操作都本着尽量减少病人痛苦,减轻对病人的心理刺激这一原则。

2·3进行手术前访视

京都大学医学部附属医院是一所大型综合国立医院,以成功开展活体肝移植而闻名于世界。它拥有16个手术间,40名护士,1名护士长,3名主任,6名护理助手,人数相对于私立医院来说较富余。但手术病人多,尤其老龄患者多,疑难病症多,病人的各项生理储备功能低下,合并症多,一般采用全身麻醉,因此,护士的工作压力很大。

除急诊手术外,对于择期手术的病人,在每天下午抽出2名护士分成全麻组和局麻组进行术前访视。局麻组去病房访视(一般是眼科病房),除从病历中收集资料外,还要到床边倾听病人的主诉、解答疑问、进行术前指导。全麻组护士则在手术室的术前诊治室进行工作。在手术的前1日下午,由病房护士或护理助手送病人到术前诊治室,再由麻醉师进行集中诊察,包括详细地读片、仔细地检查病人和查看各项辅助检查。而手术室护士则在一旁协助麻醉师工作和观察病人对手术的接受方式、理解程度并适当给予解答、详细收集和填写病人的有关资料,作为夜班护士及巡回护士的第一手资料,以便制定适合病人的护理措施。

3对比与思考

从上个世纪70年代初,日本的护理模式就已紧随美国,以人为本的护理理念已渗透到日常的护理行为之中[2]。而我国的整体护理的观念是从80年代后期才从美国引进,近些年才在国内的大型综合医院的病区里普及开展,手术室工作在体现整体护理观念上仍很不够。

按照现代应激学之父汉斯·塞利的应激原理,手术事件、手术室的陌生环境、孤独都会成为一种应激源,引起病人身体的非特异性反应,如心率加快、血压上升等生理反应,产生应激综合征,加重病情。日本护士根据这一原理,采取交班后巡回护士和洗手护士共同接病人入手术室,护理人员尽量陪伴、安慰病人,避免让病人独处,减轻应激源对病人造成的心理压力。

疼痛是造成不适的主要原因,也是一个常见的应激源,因此,一些会给病人造成疼痛、不适的操作,如尿管和胃管留置应尽可能在麻醉状态下进行,以减轻病人的痛苦。而我国国内在这些方面却忽视了对病人造成的影响。

根据美国护士协会“手术室护士基本纲领”的内容[3],“手术室护理实践基准的第一阶段是进行术前访视,掌握病人的生理、社会、心理状态”。国际手术室护士协会(AORN)规定[3]“术前访视是手术室护士的职能和职责之一”。通过术前访视建立护患之间的信赖关系;提供与手术相关的知识和信息,减轻病人的预见性不安;提高病人的应对能力,帮助他们摆脱危机状态;从术前的风险因子中引导出护理诊断,制订术中护理计划。据Wills(1970)[3]术前访视的研究,发现“访视对改善手术室的个体化护理有

效,而且对手术室护士理解病人的人格、身体和精神状态也很重要”。

4小结

当前国内手术室护理工作未能充分体现整体护理观念,究其根本原因是未能摆脱旧的生物医学模式的影响,以新的生物———心理———社会医学模式和现代整体护理观念指导临床的改革。促进这一改革的根本是护士的观念要更新,护理工作能本着“尊重病人的尊严和感受”的准则为前提,才能真正体现以人为本的整体护理理念。