1方法

1．1追踪管理法及品管圈活动

1．1．1追踪管理团队组成与培训追踪管理团队包括科室护理质量管理组和院级护理质量管理组。科室护理质量管理组由病区护士长、6名护士和2名医师组成，院级护理质量管理组由护理部具有副主任护师以上职称及丰富临床护理管理经验的护理管理人员组成。所有成员均参加追踪方法学和品管圈管理工具理论及实践培训，熟练掌握追踪方法学和品管圈活动的流程与方法，由培训专家从病例选择到个案追踪进行全程演练，让团队成员能充分理解并熟练掌握追踪方法学的实际操作，最终经护理部考核合格后入选组成追踪管理团队。

1．1．2追踪方法

1．1．2．1目标患者选择追踪目标患者的标准:住院超过1个月的患者，经急诊收入院的患者，急危重症患者，转科治疗的住院患者。

1．1．2．2追踪技巧(1)个案追踪。①看或问患者，跟随患者及家属办理入院手续、标本采集、接受检查和治疗的全过程，以评价各项护理项目的执行情况，如入院评估、安全核对、专科护理、健康教育等的实施。②看或问护士，针对追踪时发现的问题，随机抽取2～3名护士提问，并抽取责任护士现场操作，以评价护士对护理工作制度、流程和规范的掌握与落实情况，以及实施的规范性等。③评估的重点项目，包括重要的护理工作是否达标和落实，护理过程中的潜在风险和问题，跨部门交接过程中的安全情况及配合协调情况。④反馈、分析和建议，追踪管理团队定期对前一阶段检查涉及的相关项目进行评价，分析存在的问题及解决方案，并提出整改建议。⑤持续推动护理质量改进，追踪管理团队继续追踪整改建议的落实情况，并定期对建议整改的问题实施第2次追踪检查，推动护理质量持续改进，直至达标。(2)系统追踪。①重点关注内容包括标本采集、危急值报告、健康教育、院内感染控制等。②追踪方式包括与医护人员座谈，了解其在上述重点关注内容的执行情况;与患者或家属座谈，了解其对标本采集重要性的认识、医护人员配合是否协调、护士健康教育与指导是否到位等。③为评估同一标准在不同人员实施过程中的具体执行情况以及制度与流程中存在的纰漏，追踪管理团队定期以会议形式对相关条款进行评价，对存在疑问的问题进一步调查和分析，促进问题不断整改。④追踪管理团队定期对发现的问题进行第2次追踪检查，推动护理质量持续改进，直至达标。

1．1．3追踪问题统计设立追踪问题记录本，针对追踪检查中发现的问题进行详细描述，并将检查发现的各类问题总结为基础护理、急重症护理、护理安全、病区管理、药物仪器管理、护理文书、医院感染、管道护理、健康教育和服务礼仪十大类，并定期进行统计。

1．1．4品管圈活动统计后将发生率高的重要问题作为品管圈改进的备选项目。品管圈成员根据上级政策、重要性、迫切性和圈能力对备选项目进行评分，评分最高的问题作为品管圈的重点改进项目。品管圈成员根据品管圈9个步骤对所选改进项目进行持续分析、改进和追踪。本研究追踪检查的过程中发现肾内科患者尿量统计出错率高为品管圈的重点改进项目，并对其进行重点改进。改进措施包括以下几个步骤:(1)全面评估患者，包括患者的病情、意识状态、患者排尿情况及排尿方式、文化程度、沟通、理解力及合作能力。(2)根据评估情况对患者进行健康宣教及指导，告知患者记尿量的目的及配合方法。(3)统一测量工具，指导患者或家属购买标准刻度尿壶。(4)发放尿量统计及监测记录表，并教会患者和家属使用。(5)患者、家属或护士将每次测得的数值按时间顺序记录在表格上。(6)护士按表格上的记录，每班进行统计，通过的就划掉，避免多统或漏统。(7)由大夜班护士进行24h总结，异常时通知医师。最后采用柏拉图评估改进前后的实施效果，改进有显著成效并通过院级护理质量管理组审核后即形成标准化规范和制度，改进效果不明显者重新进行新一轮整改活动。

1．2评价方法比较追踪管理法实施前(2013年1～3月)和实施后(2013年10～12月)的护理质量评分，包括基础护理、急重症护理、护理安全、病区管理、药物仪器管理、护理文书、医院感染、管道护理、健康教育、服务礼仪共10个项目，每项10分，满分100分，由院级护理质量管理组对25名护理人员进行评分，并于追踪管理法实施前后各随机选取100次患者尿量统计，比较尿量统计出错情况。

1．3统计学处理采用SPSS17．0软件进行统计学处理，计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2或χ2c检验和确切概率法，检验水准α=0．05。

2讨论

传统的护理质量管理理念倾向于将护理不良事件归咎于护理人员的个人错误，但事实上绝大多数护理不良事件的发生并不是偶然和孤立的，而是众多环节中某一个或几个因素出现问题导致的，其中既有个人原因，也有系统原因。追踪方法学是近年来医院评审中广泛应用的以患者为中心的评价方法，更加关注医疗和护理过程中的质量、安全及服务问题。追踪方法学通过对患者诊疗过程中的各个环节进行追踪，检查医护人员在各环节的工作质量，及时发现存在的和潜在的问题，实现了对护理质量的动态管理。追踪方法可分为个案追踪和系统追踪，个案追踪指通过对选定患者的追踪检查，评价护理人员对护理流程、规范的执行力和护理服务质量。系统追踪指多个部门协同工作，围绕某一目标就医疗过程中的高风险项目，注重组织系统功能实现过程中问题的发现与整改。本研究综合运用个案追踪与系统追踪法对护理质量进行持续监测与评估，并通过品管圈活动的开展分析与改进肾内科护理质量管理中发现的重要问题，取得了理想效果。两级护理质量管理小组应用追踪法到肾内科病区进行现场观察、询问、查阅病历、与患者交流、与医护人员座谈，全面了解患者入院、检查、治疗、护理、宣教的执行情况。两级追踪小组对追踪检查中发现的各类问题进行详细描述和记录，讨论分析后将追踪检查所发现的问题归纳为十大类，并将发生率高的重要问题作为品管圈改进的备选项目。品管圈成员依据上级政策、重要性、迫切性和圈能力对备选项目进行评分，评分最高的问题作为品管圈的重点改进项目，最终尿量统计出错率高被评为品管圈的重点改进项目，品管圈成员通过运用品管圈九个步骤明确重点、设定目标、解析原因，最终拟定改进对策并加以落实，落实后持续进行效果评价并最终形成标准化规范和制度。我科通过为期半年的追踪检查与品管圈活动的开展，完善了肾内科护理质量指标体系，同时修订了存在纰漏的流程和制度。结果表明通过以上改进，肾内科护理质量评分明显高于实施前，患者尿量统计出错率显著低于实施前(P＜0．05)。同时科室护理人员也意识到应用追踪方法学和品管圈管理认识问题现状、解析内在原因、改进潜在的问题与危险因素的重点性。总之，追踪方法学联合品管圈管理能够对医疗护理服务的全过程进行追踪检查，发现问题、制定相应改进措施后追踪检查，落实改进效果，对护理质量的持续改进具有重要推动作用。

作者：魏芳梅单位：江西省南昌市第三医院肾内科