1资料与方法

1.1一般资料

我院2010年1月—2015年1月收治的128例肝硬化合并急性上消化道大出血患者，均经过胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血，主要症状为呕血或柏油样便。其中男76例，女52例，年龄在40~72岁，平均年龄54岁，＞60岁35例（27.34%）。肝硬化病程在8~20年之间，平均病程为13年。疾病类型：乙肝后肝硬化78例（60.94%），丙肝后肝硬化20例（15.63%），酒精性肝硬化28例（21.87%），胆汁性肝硬化2例（1.56%）。诊断依据按标准。出血量＜500ml28例（21.88%），500mL~1000mL60例（46.87%），＞1000ml40例（31.25%）。患者1次出血40例、2次出血42例、3次、＞3次出血46例。

1.2治疗方法

本组患者给予积极补充血容量、保肝、抑酸、心理护理、监测生命体征变化，持续低流量吸氧等基础治疗。生长抑素联合巴曲酶，三腔双囊管压迫止血，内镜下套扎治疗等。

1.3疗效评价指标

显效：患者经抢救72h呕血、黑便等症状消失、生命体征恢复正常并稳定。有效：患者经抢救72h呕血、黑便次数、量减少；生命体征不稳定。无效：经抢救72h临床症状无缓解或加重。

2结果

本组患者128例，经过抢救显效87例、占67.97%；无效（放弃治疗24h内死亡）10例、占7.81%；死亡31例、占24.22%，总死亡率32.03%。

3讨论

食管胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化第一并发症。首次出血后的再次出血率可达60%，死亡率33%。我院总死亡率32.03%。我院死亡率与文献报道相符。

3.1综合抢救措施

①体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。②治疗护理：配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快。③饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。止血后1~2天渐进高热量、高维生素流质饮食、限制高蛋白饮食摄入。④心理护理：观察病人有紧张、恐惧心理反应，特别是反复出血者，对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。本组患者输注红细胞悬液200mL~1200mL，平均700mL/例；吸氧；抗生素预防继发感染；抑酸治疗。应用β受体阻滞剂可明显减少静脉曲张首次出血的危险性。急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。

3.2生长抑素治疗护理

是临床上最广泛用于治疗静脉曲张出血的药物之一，止血效果肯定，能有效的降低门脉压，减少门脉血流。用法：施他宁250μg静脉缓注，继以每小时250μg持续静脉滴注，如果两次点滴间隔中断5分钟，应再次缓慢静脉注射250μg，以保证连续治疗，连续给药4天。本组128例使用后出现恶心反应12例，未经治疗自行缓解。

3.3巴曲酶治疗护理

治疗肝硬化合并急性上消化道出血的临床效果显著。其中类凝血酶样作用能够促进血小板聚集和粘附，对破损的血管进行有效的修复，以促进出血部位形成血栓，以达到快速止血的目的。以3ku微量泵入、连续3天。本组128例患者应用巴曲酶治疗，无明显不良反应。

3.4三腔双囊管护理

本组患者应用三腔双囊管压迫止血46例（35.93%）。当药物治疗不能止血时可选用三腔双囊管压迫暂时止血，但其仅仅是一个临时性的止血措施。血止24h后，应在放气状态下再观察24h，如无出血可拔管。并发症：气囊过度压迫可引起食管黏膜缺血性坏死，吸入性肺炎；食管囊上移嵌入咽喉引起窒息等。本组采用三腔双囊管压迫止血无窒息发生。

3.5内镜下套扎治疗护理

本组患者中，护士配合医生采用内镜下套扎治疗28例（21.87%），仅死亡1例。套扎治疗从再出血发生率、短期死亡率、并发症的发生率和内镜治疗的次数等方面来看优于硬化剂治疗。在处理静脉曲张出血的患者时，套扎应该首先考虑。本组6例患者短时间的咽部疼痛、胸骨后轻度疼痛、患者能忍受。

作者：李勤 单位：四川省井研县中医医院内科