1术前护理

1．1全面评估肝移植手术是外科最具风险的手术之一，术前患者的身体状况对移植成功与否有重要影响。（1）对于心、肺、肾功能的评估同外科手术相同，但肝功能失代偿期患者可并发肝肾综合征和肝肺综合征，二者虽不是肝移植的禁忌症，但可增加移植术后的死亡率［2］；（2）肝脏功能评估：采用Child－Pugh分级标准对肝脏功能进行评估，评价肝脏损害程度。本组中10例死亡患者中有8例为C级，预示肝脏损害越重，手术风险越大；（3）营养状态评估：终末期肝病患者中大部分存在营养不良。营养不良不是肝移植的禁忌症，但严重营养不良影响术后的康复；（4）体内水钠潴留的评估；肝硬化失代偿期患者由于病生理因素的影响，可导致体内水钠潴留，发生胸、腹水和水肿。正确估计体内水钠潴留情况，为术后液体的负平衡提供佐证。肝硬化患者的胸、腹水常在术中放出，影响体内循环血量的主要是组织间隙液体量，随着蛋白的补充和肝功能的好转，这部分液体入血，负平衡量的多少取决于组织间隙液体量，但这部分液量很难准确估计，临床上多根据中心静脉压进行判断。

1．2术前准备肺部感染是肝移植术后早期死亡的主要原因已成为共识［1－2］，因此术前在做好常规检查、备血、皮肤黏膜准备、肠道准备的基础上，要着重加强对呼吸道的管理：（1）有吸烟史要劝其戒烟，并远离吸烟环境及呼吸道感染的人群；（2）口腔护理：每日晨起及三餐后刷牙或漱口，对于重症患者，为预防真菌感染，可选用3％碳酸氢钠作漱口液；另外要求患者入手术室前用生理盐水或3％碳酸氢钠彻底清洁口腔，以减少插管时将口腔内定植菌带入呼吸道［3］；（3）呼吸功能训练：手术后由于腹部切口疼痛以及腹带的束缚，使腹式呼吸运动受限，术前应行束腹深胸式呼吸运动的练习。同时教会缩唇深呼气，防止术后早期小气道塌陷；（4）有效咳嗽排痰：术后患者切口疼痛恐惧咳嗽、营养不良者排痰无力，痰液排出不畅易发生肺部感染，因此应向患者讲解咳嗽的重要性，自觉主动练习有效咳嗽方法。

2术后护理

病室环境要求（1）加强开窗通风和空气的净化，患者入住ICU前，要开窗通风至少2h，术后每日早晚通风2次，每次至少30min；同时配合使用空气净化器，加强对空气的过滤和净化；（2）保持适宜的温度和湿度；术后早期要注意保暖，室温应控制在25℃。对于重症肝炎或已有肺部感染等易发生霉菌感染者，适当降低室内温度至22℃，湿度降至30％左右，气道的湿化通过呼吸机或雾化器来实现；（3）物品消毒：术前对被、褥采用通风或日光爆晒，床垫用1000mg／L含氯消毒液擦拭；台面、仪器设施、水龙头、地面等处用1000mg／L含氯消毒液擦拭，2次／d；每日清洗空气净化机的过滤网及空调的出风口；（4）患者术后住单间病房，严格执行保护性隔离措施。

术后监测（1）严密监测生命体征：采用心电监护仪动态监测心率及心律、呼吸频率及SPO2、血压情况；术后早期心率加快是机体的代偿反应，可能与血容量不足、贫血、缺氧、电解质紊乱、感染等有关。呼吸异常最多见为肺水过多，也见于肺部感染、肝肺综合征、胸腔积液等；低血压时，应首先考虑腹腔有无出血，如无出血，可能为静脉血管床张力不足，血液淤滞在静脉内，此时常不需要大量的补液，应给予适量血管活性药维持血压；（2）观察腹腔出血情况：本组肝移植术后均在不同位置放3条腹腔引流管，观察记录每小时引流液的颜色和量，如患者有心率增快、血压下降、贫血、CVP下降、尿量减少等血流动力学不稳时，要考虑手术进行止血；（3）观察胆汁引流情况：对于放置T管患者，注意观察胆汁质与量，了解肝功能恢复情况。

呼吸道管理（1）保持口腔清洁：口咽部定植菌的下移是引起肺部感染的主要原因，因此使用人工气道期间加强口腔护理4次／d，采用擦拭和冲洗相结合方法彻底清洁口腔。口腔护理液一般选用生理盐水溶液，对于Child－Pugh分级C级或危重患者，用3％碳酸氢钠溶液以预防真菌感染，对已发生真菌感染者，在用碳酸氢钠冲洗后，用两性霉素擦拭或口腔内喷洒。拔除人工气道后要督促落实早、晚两次涮牙及三餐后漱口的生活习惯，以确保口腔清洁；（2）有效清理呼吸道：对没有肺部明显感染病灶者，常规叩击胸背部2次／d；对已有肺部感染者，采取综合排痰措施：气管内滴药或雾化吸入→叩击病灶部位→体位引流痰液至气管内→吸痰或咳嗽排痰。值得注意是叩击病灶部位时间不少于5min，对于移植术后2周内进行叩击时，不可用力太大，采用高频、快速、轻叩的方法，以免发生腹腔内出血；体位引流采取的体位以侧卧位、头高脚低位为常用，其它卧位在医生指导下进行；痰液一定引流至大气道内方可进行吸痰或鼓励患者咳嗽排痰，一次吸痰要彻底吸净，切忌频繁多次无效的吸痰方法。文献报道拔管时间延长与肺部感染有关［4］，因此，要尽可能早的拔出气管插管，但在拔管前，要评估患者痰液量及排痰能力，对于痰液多且无力排出者，即使呼吸指标良好，也要适当延长带管时间，估计带管时间较长时，应尽早行气管切开；（3）呼吸功能和有效咳嗽训练：患者拔除气管插管后，尽早进行呼吸功能训练，在术前锻炼的基础上循序渐进。具体方法为：主动或被动扩胸运动，同时嘱患者胸式深吸气，缩唇呼气；在呼吸功能训练后进行有效咳嗽，由于伤口疼痛恐惧咳嗽，护士应给予协助用双手按压腹部伤口，初期采用“哈咳技术”，逐渐过渡到深而有力的咳嗽。

术后液体管理由于患者在术前有不同程度组织水肿，以及大量蛋白输入使液体重回体循环，在肝移植术后早期，多数患者呈现液体过多状态。由此带来的严重后果是肺水肿，以及在此基础上发生的肺部感染，成为患者早期死亡的主要原因。术后早期液体管理的目标是既保证充足的血容量，又不加重组织水肿，在血流动力学稳定情况下争取术后早期实现液体负平衡［5］。但是，由于肝移植围术期特殊的病理生理改变，病人术前欠缺量、术中出血量和第三间隙转移的液体总量均很难准确估计。如何掌握术后的液体输入量并达到负平衡，需要综合监测评估围术期容量和循环状况，为液体治疗提供依据：（1）CVP的监测：术后CVP的连续动态监测是评估循环血量的有用指标。有文献报道肝移植术后早期CVP应保持在4～8cmH2O［6］。由于肝移植术中、术后早期常处于液体过多状态，因此要维持低的CVP，一般通过限制液量和使用利尿剂都能实现，有肾功能障碍的患者，必须通过床旁血滤降低CVP。分析我院肝移植术后10例肺水肿患者CVP情况，CVP均在6mmHg以上，因此，我们认为将CVP维持在6mmHg以下，对预防肺水肿的发生有重要的意义。但CVP值受很多因素的影响，如果出现CVP增高而循环不稳时，要考虑心功能不良等其他原因，要及时应用血管活性药；（2）尿量的观察：尿量对于循环血量不足是非常有用的指标，当尿量＞30ml／h时，表示循环血量充足，已被公认；但对于液体负荷过多，需要维持多少尿量没有具体标准。文献［6］认为肝移植术后早期尿量应维持在150ml／h以上。我们的经验是对于术前肝功能良好的患者，术中严格管理液量，术后尿量至少应维持在100ml／h以上；对于术前肝功能失代偿期的患者，尿量应达到150ml／h以上。

正确服用免疫抑制剂患者术后均采用FK506、吗替麦考酚酯、激素三联免疫抑制剂方案抗排斥治疗。免疫抑制剂的规范应用是保证移植手术后成功与否的关键因素。我们认为应注意以下几点：（1）依照免疫抑制剂药代动力学原理，保证服用FK506前后禁食禁水2h，以达到有效药物浓度；（2）对于FK506药物浓度不稳定的患者可以加用西柚汁顺服；（3）定期准确监测药物浓度变化并及时作出剂量调整；（4）始终与患者保持长期联系，并做好院外指导工作，防止药物错服、漏服事件发生。

作者：刘志华崔怡滕亮任贵军丁俊琴单位：河北医科大学第三医院