【摘要】心源性休克是心脏功能极度减退，心室喷血或充盈障碍，导致心排血量锐减，各重要器官和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合征。其病因很多，但最常见最具代表性的是急性心肌梗死所致的心源性休克，其病死率极高，达80%～90%[1]，因此早期积极的治疗、护理异常重要，现将我科收治的心源性休克病人的护理体会报告如下。

【关键词】心源性休克护理

心源性休克是一种由于心排血量急剧下降，造成组织低灌注的临床综合征，也可称为泵衰竭。近15%由于急性心肌梗死(myocardialinfarction，MI)住院的病人会出现心源性休克这种严重并发症。病人左心室梗死面积达到或超过40%时常出现心源性休克，病死率可能高达85%。

一、病理生理学

出现心源性休克时，左心室不能维持足够的心排血量。机体会代偿性地加快心率，增强心肌收缩力，促进水钠潴留，并选择性地收缩内脏血管。但是这些代偿措施会增加心脏负荷和氧耗，使心脏泵血能力降低，特别是那些伴有心肌缺血的病人。大量血液回流又会导致肺水肿。最后，当代偿机制不能维持有效灌注时，会导致心排血量下降和多脏器衰竭。

由于任何病因造成严重的左心室功能下降和心排血量下降时，均可导致心源性休克，如MI(最为常见)，心肌缺血，乳头肌功能障碍和终晚期心肌病等。

其他病因包括心肌炎，心脏骤停后或长时间心脏手术后的心肌收缩力降低，心室机械功能异常，如急性二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、急性室间隔穿孔或室壁瘤等。

二、并发症

急性呼吸窘迫综合征。

急性肠管坏死。

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)。

脑缺氧。

死亡。

三、评估

病史：具有造成左心室功能严重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最为典型的一种情况。

主诉；病人患有上述心脏病变时往往会由于心肌灌注不足和缺氧而主诉心绞痛。

尿量少于20ml/h。

视诊：通常会有皮肤苍白、感觉功能下降、呼吸浅快等。

触诊：可发现脉搏细速，皮肤潮凉。

血压听诊：通常成人的动脉平均压低于60mmHg，脉压差减小。

性低血压的病人，在休克体征出现前平均动脉压可能会降至50mmHg。

心脏听诊显示有奔马律，心音低弱。如果休克发生原因为室间隔穿孔或乳头肌断裂时，会出现全收缩期震颤。

虽然在心力衰竭或其他类型的休克时也会出现类似的临床表现，但上述表现对于心源性休克仍然具有重要的临床意义。

心脏压塞病人会出现心音遥远。

四、辅助检查

肺动脉漂浮导管监测显示肺动脉压力(pulmonaryarterypressure，PAP)和肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure，PAWP)增加，提示左心室舒张末压(前负荷)和左心室排空阻力(后负荷)增加。导致这种现象的原因为心泵功能降低和外周血管阻力的增加。热稀释法测定显示心排血指数降低[小于1.8L/(min/m2)]。

有创动脉血压监测：显示由于血管收缩力降低引起的低血压。

动脉血气分析：可能会出现代谢性和呼吸性酸中毒及低氧血症。

心电图：可能表现为急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心电图征象。

血清酶学检查显示肌酸激酶(creatinekinase，CK)、天冬氨酸氨基转移酶、谷氨酸氨基转移酶水平升高时，提示有MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高时可以确诊为急性心肌梗死。

心导管和超声心动图可以诊断由于以下原因引起的心泵功能障碍和心力衰竭：心脏压塞、乳头肌梗死或断裂、室间隔穿孔、肺栓塞、静脉淤血(与应用血管扩张药和持续正压呼吸有关)、低血容量。

五、治疗

治疗目标为通过药物治疗和机械辅助装置的联合应用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心脏负荷，改善病人的心血管状况。

静脉用药包括：多巴胺，是一种血管加压药，可增加心排血量、升高血压及增加肾灌注；米利农和多巴酚丁胺，为正性肌力药物，可增加心肌收缩力；去甲肾上腺素，如果必须应用一种更有效的血管收缩药时，可作为选择；硝普纳，是一种血管扩张药，它可与血管加压剂联合应用，通过降低外周血管阻力(后负荷)和左心室舒张未压(前负荷)来进一步改善心排血量，病人的血压需达到足够水平才可应用硝普纳进行治疗，并且在治疗时必须密切监测血压变化；呋塞米(速尿)，可用于减轻肺充血。

治疗措施还包括使用主动脉内球囊反搏(intra-aorticballonpump，IABP)，它是一种可改善冠状动脉灌注、降低心脏工作负荷的机械辅助装置。可膨胀的球囊泵通过股动脉穿刺置入到胸降主动脉，心脏舒张期时球囊充气扩张以增加冠状动脉灌注压，心脏收缩期(主动脉瓣打开之前)时球囊放气以降低心脏射血阻力(后负荷)，如此可减轻心脏工作负荷。心室射血改善可显著提高心排血量，而随后的外周血管扩张又可继续降低心脏的前负荷。

当药物治疗和IABP无效时，可应用心室辅助装置。

六、护理措施

在ICU，建立静脉通路输入生理盐水或乳酸林格液，穿刺时使用大号穿刺针(14-l8G)，以方便必要时的输血操作。

特别关注：为腹部创伤导致体克的病人建立静脉通路时，一定不要选择下肢血管，避免液体通过破裂的血笾渗漏到腹腔。

每1-5min监测并纪录一次血压、心率、呼吸频率和外周动脉搏动情况，直到病人病情平稳。每15min记录1次病人血流动力学指标。持续监测心律。若病人的收缩压低于80mmHg时，往往会引起冠状动脉灌注不足、心脏缺血、心律失常，继而使心排血量降低。因此当发现病人的收缩压低于80mmHg时，应增加吸入氧流量并立即通知医师。

当病人血压持续下降伴有脉搏细弱时，往往提示由于血容量下降导致的心排血量不足。应立即通知医师并加快输液速度。

应用肺动脉漂浮导管，密切监测PAP、PAWP和心排血量。PAWP过高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指数降低，发生这些情况时应立即报告医师。

必要时为病人插入并留置导尿管，每小时监测尿量。如果成人尿量低于30ml/h时，应加快输液速度，同时密切观察液体负荷过重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍无改善时应立即通知医师。

静脉给予渗透性利尿药如甘露醇，以增加肾血流灌注和尿量。可根据监测血压、尿量、中心静脉压(centralvenouspressure，CVP)和PAWP确定补液量。为精确测量CVP，应选择右心房水平测量，并保证每次选择胸部同一个参照点。

采集动脉血标本进行动脉血气分析。经面罩或气管插管给氧以保证组织的氧气供应。根据血气指标调整氧流量。许多病人需要给予100%浓度的氧气吸入，有些病人需要给予5~15cmH2O的呼气末正压或持续呼吸道正压通气。

监测血象和电解质水平。

治疗过程中，应评估病人皮肤的颜色和温度并及时发现变化。如病人皮肤潮凉往往说明存在持续的外周血管收缩，提示体克会逐渐加重。

特别关注：当应用IABP治疗时，移动病人应尽量减小幅度。避免下肢过度弯曲造成导管移位或断裂。当气囊扩张时病人绝列不能采取坐位(即使拍X线片时也不允许)，否则球囊会造成主动脉撕裂而致病人立刻死亡。评估足背动脉搏动情况和皮肤的颜色温度，以确保下肢供血充足。经常观察伤口处敷料以发现有无出血并按常规更换敷料，还要观察穿刺处无血肿或感染征象，引流管需定时做细菌培养。超级秘书网

如果病人血流动力学稳定，则应逐渐减少球囊充气的频率以帮助病人脱离IABP。脱机过程中，密切监测各项指标及有无胸痛，有无心脏缺血和休克复发的症状和体征。

为减轻病人的心理压力，应合理安排操作时间，以保证病人有较好的休息并尽量保护病人的隐私。在尽可能情况下允许病人家属探视并安抚病人。

鼓励家属表达他们的愤怒、焦虑和恐惧。

参考文献

[1]张文武.急诊内科学.北京:人民卫生出版社，2002，179.

[2]刘大为.危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社，2000，112