1临床资料

本组19例25膝全膝关节置换术,其中男7例9膝,女12例16膝,年龄23~75岁,平均年龄(45.0±3.3)岁。诊断为骨性关节炎11例,类风湿性关节炎5例,骨肉瘤2例,创伤性关节炎1例,术后保留后交叉韧带15例；平均术后护理(31.6±3.8)d;功能恢复满意度问卷调查占89.5%。

2护理

2.1生命体征观察去枕、平卧、禁食水6h,给予持续低流量吸氧6h。测血压、脉搏30min1次,至病情平稳后每2小时1次。

2.2患肢伤口的护理观察伤口有无渗血,如出现大量新鲜渗血,应及时通知医生并给予加压包扎压迫止血。密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运情况。观察踝关节背屈运动,注意有无腓总神经损伤情况。

2.3疼痛护理术后分别给予静脉镇痛泵镇痛和使用强效静脉镇痛剂。19例中使用静脉镇痛泵10例,平均持续时间(66.0±8.3)h；使用强效静脉镇痛剂7例；应用复合镇痛2例,全部患者参加疼痛问卷调查,效果满意。

2.4患肢肿胀护理为预防和控制患肢肿胀,患肢抬高,术后均采用冰袋冷敷关节周围,持续4~6d,待肿胀消除后冰敷；术后切口持续引流8例,引流量250~850ml,负压引流9例,引流量300~950ml,关节腔冲洗引流2例,估算冲洗引流量(5302±55)ml,操作方法：生理盐水+庆大霉素500ml关节腔冲洗,2次/d,直至冲洗液清凉停止。临床观察大部分患者肿胀控制良好。

2.5饮食护理平衡饮食,多进食高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食,少刺激性食,如鱼、瘦肉、豆类、新鲜的蔬菜和水果。2.6预防并发症19例中无一例下肢静脉血栓形成等严重并发症；1例诱发心肌梗死,心电监护发现后及时治疗好转；骨肉瘤2例术后大剂量联合有较重的不良反应,进行相应的专业化疗护理。

2.7功能锻炼

2.7.1心理护理由于术前行走疼痛或不敢活动,给患者术后功能锻炼做成一定的心理障碍,为此,医务人员进行相应的心理护理并贯穿于治疗护理的全过程。向患者解释功能锻炼的必要性,强调功能锻炼是一个循序渐进的过程,缓解患者紧张、害怕心理。解释、安慰用鼓励性语言对患者的每一个动作给予耐心的指导和肯定,使患者树立信心,自觉地进行练习。建议患者之间多交流体会,相互鼓励。

2.7.2CPM锻炼根据患者的状态,协助医师制定每个患者的CPM锻炼计划,一般经验是术后1d进行股四头肌锻炼,1~3d开始在CPM上做膝关节被动屈伸锻炼,活动范围从0~45°开始,每天上午2~3h,每天增加10°,持续锻炼2周,最后活动范围平均(110±11)°,所有病例均超过90°。特别提醒的是不可操之过急,以防止切口裂开和肌肉拉伤。2.7.3行走步态训练患者于床上训练结束后,在医护人员的指导下进行支架保护下的离床活动。由于患者在疾病过程中不自觉形成一种代偿性异常步态,应指导其自我行为心理纠正结合对镜训练。出院时17例可以扶拐下地活动,2例骨肉瘤患者行走训练结果不理想,需要进一步训练。

2.8出院前康复护理指导

2.8.1教会患者及家属训练方法,同时配合全身关节的运动,如散步、上下楼梯等,这样不仅使膝关节得到锻炼,还可以使全身得到锻炼,增强体质。训练中避免做剧烈地运动,不做急转或跳跃运动,防止关节损伤。遵医嘱逐渐增加活动量,避免活动过量以防止关节肿胀、积液。锻炼时应避免摔倒,防止发生外伤。

2.8.2保证营养摄取,预防关节感染。如果身体有感染情况,细菌有机会随血流进入人工关节内,导致炎症。

2.8.3注意保护关节,减少关节磨损,延长关节寿命。

2.8.4训练活动时以“不过度疲劳”为度。既不能害怕运动,也不要暴力运动。任何时候出现剧烈疼痛或异常响声,均应立即停止训练,并及时就诊。

2.8.5术后1个月门诊复查。如有条件应半年到1年再次复诊。

3讨论

TKA术后护理主要原则是积极预防术后并发症和指导有效的功能锻炼。其次,深静脉血栓(DVT)是TKA最常见的并发症,对患者生命健康有着严重危害性。因此,防止DVT成为护理的中心,有效的镇痛、控制肿胀、早期功能锻炼等是常规的预防手段。通过对以上19例患者术后护理方面的总结,除2例肿瘤患者功能恢复不满意外,本组17例取得满意临床康复。国内TKA术后的护理还存在一定争议和差别,本文复习同期的国外文献,希望能带来一定的启示,Duncan等分析指出:由于疼痛忍受性存在着个体差异,有效的镇痛应该考虑患者既往疼痛治疗效果,结合既往镇痛经验有助于护士对术后疼痛护理,Nendickm比较TKA术后静脉给药与硬膜外给药的镇痛效果,未发现后者有利于镇痛和加快术后恢复,指出2种途径都是TKA术后有效镇痛手段；SmithJ等就84例单侧TKA术后加压包扎与冷敷结果进行随机对比研究,其结果显示：术后失血量、输血量、疼痛、肿胀程度、膝关节功能、住院时间与阿片镇痛剂两共7个方面评价中未有明显统计学差别；Showalter等论述关节置换手术前后患者在角色、关系、能力和行为方面的心里过度变化及相应的教育对策,指出心理护理的有效作用,可见,TKA术后护理是一个系统的过程,还需要在未来的工作中总结经验加以完善。

作者：宋文萍单位：寿光市人民医院