【关键词】小儿腹泻临床经验张士卿

张士卿教授系全国名中医,现任甘肃中医学院中医儿科学学科带头人、博士生导师,从医执教30余载,学验俱丰、造诣深厚。笔者有幸跟师学习,获益颇多。兹就其治疗小儿腹泻临床经验,介绍如下。

腹泻是小儿常见疾病,尤以2岁以下的婴幼儿更多见。且年龄愈小,发病率愈高。小儿泄泻的病因，以感受外邪、内伤饮食和脾胃虚弱等多见，主要病变在于脾胃。因胃主腐熟水谷，脾主运化精微，如脾胃受病，则饮食入胃，水谷不化，精微不布，合污而下，致成泄泻。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃致合污下降，而泻利作矣。”

1小儿腹泻，脾虚为本，湿胜为标

张士卿教授认为，小儿腹泻日久不愈,有两个关键因素,一为湿邪,二为脾虚。脾虚为本,湿邪为标。由于湿为阴邪,脾主运化水湿属阴土而喜燥恶湿,故湿邪外感留滞体内,常先困脾,而使脾阳不振,运化无权,水湿停聚,发为腹泻。正如《素问·六元正纪大论》所云:“湿胜则濡泻。”湿邪困脾日久,迁延不愈,又因小儿“脏腑娇嫩,形气未充”,加之喂养调护失宜则导致脾胃虚弱,出现纳差,脘闷不舒,腹痛喜按喜揉,面色少华,神疲倦怠,舌淡苔白,食指络脉色淡而细等症状。脾虚清气不升、运化失司,则小肠无以分清泌浊,大肠无法传导变化,水反为湿,谷反为滞,合污而下,则发生腹泻。故谓:“泄泻之本,无不由脾胃。”

2健脾止泻,温运淡渗是妙法

由于脾虚湿胜为本病的主要病机,故治疗当用“甘淡”、“渗湿”止泻以治标,益气健脾助运以治本。参苓白术散系健脾止泻、温运淡渗之品,故可取其之妙用。参苓白术散源于《太平惠民和剂局方》,由人参(临床常用党参或太子参代之)、白术、茯苓、炙甘草、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、山药组成。方中以人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君;配伍山药、莲子肉助人参以健脾益气,兼能止泻,白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药;佐以砂仁醒脾和胃,行气化滞;桔梗宣肺理气,以通调水道,又载药上行,以益肺气(如无肺气虚损诸症者可去掉桔梗);炙甘草健脾和中,调和诸药为使。诸药合用,补其中气,渗其湿浊,行其气滞,恢复脾胃受纳与健运之职,则脾虚夹湿诸症自除。

张教授具体运用该方时,常常根据患儿的具体情况,随证加减。如有积滞者,加焦三仙、鸡内金以消积化滞;气滞并恶心呕吐者,加陈皮、苏梗以行气化滞、和胃止呕;有食积化热者,加连翘以清热散结;泻下频数如水、小便少者,加泽泻、猪苓利小便以实大便;肛门潮红，大便有黏液者，加马齿苋，或木香、黄连;舌苔白腻者，加藿香、木香;肛门不红，舌淡苔白者加炮姜;腹泻日久者,加石榴皮、诃子或防风炭、乌梅炭以涩肠止泻;肝火旺盛者,加白菊花、桑叶以清肝除烦。

3病案举例

验案1:郑某,男，7个月，2008年9月18日就诊。患儿家长代诉,患儿自5个月时开始添加辅食,不久则出现腹泻,经西医治疗1月余未见好转。患儿每天仍有3～4次黄色水样便,无黏液、泡沫,有未经消化的食物残渣。饮食减少，消瘦，腹痛喜按喜揉，面白少华，口唇淡白，精神尚可,舌淡苔白、食指络脉色淡。此乃脾虚湿盛之腹泻,治以健脾益气、渗湿止泻,选用参苓白术散加减，组方:党参15g,炒白术、泽泻、猪苓、焦三仙、云茯苓各10g，炒山药、炒薏苡仁各15g，陈皮6g，石榴皮、诃子、莲子各10g，炮姜、甘草各3g。3剂,2天1剂，水煎，少量多次频服。服后每天便次减少为1～2次,成形,便中无食物残渣,其余症状同前。上方去猪苓,加鸡内金10g，当归6g,服3剂后诸症悉除。

验案2:张某,女，2岁，2008年10月8日就诊。患儿腹泻1周余。现每天泻下2～3次,便质较稀,为黄色水样便,夹有泡沫。精神尚可,纳差，消瘦，眼屎多,舌边尖略红苔白厚。此乃脾虚湿盛,夹有肝火之腹泻,治以清肝抑木、健脾扶土、渗湿助运以止泻,仍选参苓白术散加减:太子参、云茯苓、扁豆、莲子、诃子、白菊花、桑叶各10g，藿香、木香、煨葛根各6g，焦山楂15g，炒白术、陈皮各10g，桔梗6g,炒山药、炒薏苡仁各15g,炙甘草6g。3剂,水煎服。服后大便成形,每天便次减少为1～2次,精神好,纳食有所改善,继以原方服用3剂后诸症愈。

4讨论

泄泻之本在于脾,而小儿脾常不足。所以，治疗小儿腹泻,调理脾胃为第一要务。古人有“无湿不成泻”之论。小儿泄泻之机,在于乳食所伤,脾为湿困,故临证用药当以温运、淡渗之品为宜。唯其温运,则脾气得健,脾阳得运;唯其淡渗,则脾湿得祛、脾阴不伤。而方药之中既有健脾之功、又有祛湿之效者,参苓白术散为首选,该方药性平和,温而不燥,补而不滞,非常适宜于小儿脾虚湿胜日久不愈之泄泻。