【关键词】顽固性高血压中医药疗法辨证分型

顽固性高血压也称为难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压，临床并非少见。2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7次报告(JNC7)对顽固性高血压诊断标准做出明确规定：当使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下目标血压者应为顽固性高血压。此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够剂量3种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降到160mmHg以下者，也称为顽固性高血压[1]。中医药在改善高血压病症状及防止靶器官损害方面显示出自身的优势。

1病因病机

中医没有“高血压”病名，其论述散见于“眩晕”、“头痛”等病证中。《内经》记载“诸风掉眩，皆属于肝”，“肾虚则头重高摇，髓海不足，则脑转耳鸣”。认为本病的眩晕与肝肾有关。《千金方》指出：“肝厥头痛，肝火厥逆，上亢头脑也”。“其痛必至巅顶，以肝之脉与督脉会于巅，故肝厥头痛必多眩晕”。认为头痛、眩晕是肝火厥逆所致。《丹溪心法》说：“无痰不眩，无火不晕”。认为痰与火是引起本病的另一种病因。一般认为，高血压的发生是脏腑阴阳气血失调所致,其病理基础是肝肾本亏,阳亢失度。病性有虚实之别,虚证多为阴精亏损,气血虚乏或阴阳两虚;实证多为风、火、痰、瘀内生。病理特征为本虚标实,风火痰瘀标实症状往往是在肝肾阴亏的基础上产生的，刘力等[2]认为顽固性高血压主要病因为：①风火上旋;②风痰阻络;③痰湿内盛。郑琼莉[3]观察103例顽固性高血压患者发现，顽固性高血压以痰湿壅盛和阴虚阳亢为多见,分别为45.63%和34.95%。

2辨证分型

临床上高血压的分型多采用《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[4],分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛和阴阳两虚4个证型。此外，还有以下几种辨证分型。

2.1瘀毒损络，络伤痰阻平时若调养失度,遇事急躁,身心过用,即从火化;火郁成毒,毒热久积,蒙蔽清阳,故头痛、头晕,甚则中风卒厥;闭阻肢体经脉,则肢麻震颤,极易发生高血压。另外,痰湿体质之人亦易罹患顽固性高血压,患者多素体肥胖,营养过剩,痰湿久蕴化热,积热成毒,往往肥胖程度与血压升高呈相关性。此类高血压患者如果不减轻体重，血压往往不容易控制而成为顽固性高血压患者。彭立等[5]认为，顽固性高血压病初期多因将息失宜,心肝火旺,热极生风,冲逆巅顶,上蒙清窍,而发眩晕、头痛;随着病情发展,风、火、痰、瘀、虚诸证蜂起,虚实夹杂,火热痰瘀胶结难解,久则生毒,浸淫血脉,损及脏腑及脉络,造成多种并发症,体现了毒邪的致病特点,治疗上初期方选黄连解毒汤合天麻钩藤饮加减,方中可加玄参、苦参、黄芩、夏枯草等。中后期方选四妙勇安汤合半夏白术天麻汤加减,兼瘀者加桃仁、红花、降香、川芎,兼气滞者加延胡索、川楝子,兼痰者加瓜蒌、半夏、茯苓,阴虚加女贞子、旱莲草,阳虚加淫羊藿、菟丝子,气阴两虚加黄精、麦冬、五味子等。邵章祥[6]认为，瘀毒伤络是高血压病的主要病变机理。瘀毒虚是高血压病的病变特点,瘀毒损伤心络是高血压病的病变关键。指出高血压病的发病特点:①初期:阴阳偏亢,肝脾失调,气血津液运化失常,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀互结,阻滞血络,郁遏而为瘀毒,虽有明显的眩晕头痛等临床症状,但血络瘀毒轻浅，治疗上多加入通利血络的药物。②中期:气血亏虚,痰瘀阻络,蕴结瘀毒,损伤心络,累及脑络、肾络,治疗宜益气养血,行瘀通络。③末期:痰瘀胶结,阻闭脉络,瘀毒深伏,脏器虚衰,而导致脑卒中、心肾功能衰竭等。

2.2脾虚痰阻，清阳不升临床上许多高血压的患者体型偏胖，多为痰盛体质。若治疗失误过用、重用寒凉之品，戕害脾胃，导致脾虚湿盛。邓铁涛[7]以脾虚痰阻辨证，以益气健脾、祛瘀活血为法，获得良效。胡睿[8]认为，顽固性高血压症见形体肥胖,眩晕,头重如裹,胸闷恶心,食少多寐,倦怠乏力,舌淡红、苔白腻,脉濡滑，此类患者多伴有糖尿病或高脂血症，治宜燥湿祛痰,健脾和胃,活血化瘀，方用半夏天麻白术汤加减。

2.3气滞血瘀，经脉不通研究发现，高血压病多兼有明显的血瘀证,应用活血化瘀药物治疗效果显著[9]。实验证明,血瘀证的形成与体内脂质代谢紊乱、血管内皮功能及凝血机制失常的病机相似,这些因素在病理学上都是高血压病形成的危险因素。马红梅[10]运用补阳还五汤治疗顽固性高血压30例，总有效率86.7%。张清奇[11]从血瘀入手，对顽固性高血压采取滋补肝肾，调和气血等治则，使用补气活血等药物，治疗27例,总有效率85.2%。鲁永菊[12]用复方丹参滴丸治疗顽固性高血压患者20例，取得较好疗效。

2.4肾阴不足，肝阳上亢马彦平[13]认为，多由火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，导致肝肾亏虚，肝阳上亢，上扰清空而头痛、眩晕。药物可选用天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生、牡蛎、生龙骨等，其中天麻、钩藤、石决明能平肝潜阳，牛膝、杜仲、桑寄生以补肝肾，龙骨、牡蛎重镇潜阳。顾小鸣[14]采用平肝潜阳法治疗顽固性高血压，总有效率91.2%。另外，肝肾同源,精血互生,滋肾水所以柔养肝体,肝之阴阳能否达到相对平衡,取决于肾水之充足与否,故有“欲阳之降,必先滋其阴”之说。张伯礼指出:“镇摄潜阳属急则治标之法,而亢阳之降,当滋阴养血培其本[15]。

3针刺治疗

李吉梅[16]采用降压药物配合针刺辨证治疗顽固性高血压患者25例,以双侧曲池、合谷、内关、足三里为主穴，辨证配穴，施平补平泻手法。1天1次，10天1个疗程，治疗2个疗程，有效率为92.0%。沈志坤等[17]采用针剌足三里同时口服降压药物硝苯地平缓释片，1次20mg，1天2次，治疗顽固性高血压25例，疗效优于单用硝苯地平。

【参考文献】

1余振球.顽固性高血压的定义、病因(上).中国社区医师,2008,(9)：23

2刘力,沈舒文.顽固性高血压病的中医分型治疗.陕西中医,2002,23(8)：754755

3郑琼莉,祝炜,王超,等.顽固性高血压病人中医证型及血压形态特点分析.中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(3)：193194

4中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第1辑.1993.2831

5彭立,张军平.顽固性高血压从热毒论治.山东中医杂志,2008,27(1)：34

6贾晓江.邵章祥主任医师从瘀毒损络论治高血压病.四川中医,2006,24(5)：13

7颜芳,赵立诚.邓铁涛教授健脾化痰法治疗顽固性高血压病验察一则.中医研究,2004,7(6)：15

8胡睿.辨证论治顽固性高血压病.浙江中医杂志,2005,40(11)：490

9王丹,杨振伟,张国伦.血瘀证与高血压病辨证论治关系的临床研究.贵阳中医学院学报,2007,29(1)：5457

10马红梅.补阳还五汤治疗顽固性高血压临床观察.中医药学报,2004,32(6)：2122

11张清奇.自拟滋肾活络方治疗顽固性高血压27例临床观察.光明中医,2006,21(10)：7576

12鲁永菊,周蜜.复方丹参滴丸治疗顽固性高血压.中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(4)：291292

13马彦平.顽固性高血压从肝论治体会.现代中西医结合杂志，2006，15(8)：1010

14顾小鸣.平肝潜阳法治疗顽固性老年性高血压34例效果观察.浙江中医药大学学报,2008,32(2)：223225

15张智龙.张伯礼教授治疗高血压病经验.天津中医药,2008,25(1)：45

16李吉梅.针刺为主治疗顽固性高血压25例.河南中医,2005,25(1)：6364

17沈志坤,邵慈慧,蒋培余,等.针刺足三里合用降压药物治疗顽固性高血压25例.陕西中医,2007,28(10)：13771378