【关键词】干燥综合征肝郁辨证论治

干燥综合征(sjogrensyndrome,SS)是一种以外分泌腺受损为主的系统性自身免疫性疾病。干燥综合征患者最突出的损伤和最早受累的部位为唾液腺、泪腺，主要表现为口干、眼干。我国SS的患病率为0.33%～0.77%。近年来，经浙江省中西医结合医院风湿科确诊的风湿病患者中，SS患者人数仅次于系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎，位居第三。但由于许多医生对该病认识不足，再加上该病早期口眼干症状易被忽视，因而常被漏诊、误诊。陶筱娟主任临床观察到，有相当一部分SS患者表现肝气郁结和瘀血征象，以疏肝解郁和活血化瘀法治疗取得了较好的疗效，现将其治疗干燥综合征的经验介绍如下。

1病机探讨

1.1以肝肾阴虚为本本病发病以中年以上女性居多。女子六七肾气当衰，若先天禀赋不足，或素体肝肾阴虚，加之后天经孕产乳之苦，可致津亏血耗而成阴虚血弱之体。在中医基础理论中，肾主水生精，肾阴亏损则津不上承，口干咽燥。肝肾同源，肝主藏血，肝开窍于目，肝失濡养，目失濡润则双目干涩，视物模糊，月经亏少或闭经。肝主筋，肾主骨，肝肾之阴不足，筋骨失于荣养则关节疼痛，屈伸不利。《类证治裁》云：“燥有外因、有内因……因于内者，精血夺而燥生。”提示肝肾精血亏虚是内燥的根本[1]。干燥综合征患者舌苔、脉象多表现为舌质红、少苔或无苔、舌干燥有裂纹、脉细数，这些均为阴虚之表现。

1.2因郁致瘀，因瘀致燥女子以肝为先天，肝为藏血之脏。如血虚阴亏之体，复加情志郁结，气机不畅，可致气滞血瘀;或气郁肝火，灼伤津液，形成津亏郁热血瘀。瘀血形成之后，可阻碍气机升降，使津液敷布失常。津液在人体属阴，起滋润濡养作用，其散布于体表能润泽皮肤毛发，其流注于体内能滋灌五脏六腑，其注入孔窍能濡养眼耳口鼻诸窍，其流注于筋骨关节能使之柔润滑利。瘀血内停，津液敷布失常，脏腑不荣，机体失润，则燥病乃成。正如《血证论》曰：“瘀血在里则口渴……内有瘀血故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。”另一方面，瘀血化热，可进一步耗伤津液，加重口眼干燥症状。干燥综合征患者临床表现为皮肤结节性红斑或紫癜样皮疹、雷诺氏征、肌肤甲错、两目黯黑、女子经血瘀滞、关节肿痛不移、舌质紫黯或有瘀斑、脉细涩，此皆为瘀血阻络的表现[2]。

2治疗大法

《素问·至真要大论篇》有“燥者濡之”的治疗原则。《丹溪心法》亦云：“燥结血少，不能濡泽，理宜养阴。”所以本病治疗上以滋阴救液为大法，再根据病因病机的不同施以活血化瘀、益气养阴、阴阳双补等治法。

3辨证论治

3.1阴液亏虚型症见口干唇燥，饮水不解，咽干，鼻腔干燥，吞咽干性食物需水送服，唾液量少，眼干涩少泪，视物模糊，大便秘结，舌干红少苔，脉细数。治宜滋阴救液以治其本。偏于肝肾阴虚者，用杞菊地黄丸合一贯煎加减;偏于脾胃阴虚者，用益胃汤合玉女煎加减;偏于肺胃阴虚者，用百合固金汤合益胃汤、玉女煎加减[3]。肝阴不足，阳亢火盛，选加当归、生地黄、女贞子、旱莲草、炒枣仁、石决明、白蒺藜、青葙子、枸杞子、谷精草、龙胆草等药物，以峻补肝阴，泻火潜阳。脾阴不足，胃火炽盛，可选加山药、白扁豆、黄精、天花粉、石斛、麦芽、淡竹叶等药物，以养阴健脾，清泻胃火。肺阴不足，虚火旺盛，可选加天冬、百合、生地黄、天花粉、阿胶、黄芩、知母、桑白皮、射干等药物，以清热润肺，利咽止咳。肾阴不足，相火妄动，可选加熟地黄、山药、何首乌、女贞子、知母、黄柏等药物，以填精补肾、滋阴降火[4]。

3.2气郁瘀血阻滞型症见忧思郁怒、肝郁不舒，口眼干燥，但欲漱水不欲咽，肌肉关节疼痛，肌肤甲错，皮肤结节红斑，舌紫黯或有瘀斑，脉细涩。方选四逆散、桃红四物汤及血府逐瘀汤加减。四逆散具有疏肝理气，透达郁阳之功，在此用以疏肝养肝。桃红四物汤具有养血活血的功用。血府逐瘀汤具有活血祛瘀、行气止痛的功用。《血证论》曰:“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升”，说明血瘀内停、气机受阻、水津不布是瘀血致燥的病机所在。活血化瘀可使瘀去血活，气机调畅，津液畅达，“瘀去则不渴”(《血证论》)。肝郁明显者，可加用青皮破气行气。瘀滞丛生可加用一些虫类药，如水蛭、地龙、地鳖虫等，以期瘀去络畅，津液流通，燥亦荡然无存[5]。但因虫类药大多有毒，且有耗气伤阴之弊，临床用量宜轻，不宜久服。

3.3气阴两虚型症见口、眼干燥，气短，倦怠乏力，舌淡而干,少苔，脉沉弱无力。治宜益气养阴生津。方选补中益气汤合沙参麦冬汤[6]。《类证治裁》云：“燥有外因、有内因，因于内者，精血夺而燥生”，提示精血亏虚是内燥的根本，认为内燥之质以阴虚津亏为本，阴虚津亏之源则在于之精血不足。“精血同源”，失血亦失津，又因“气为血之帅，血为气之母”，治当益气生津，补阴养血。常用药物为黄芪、炒白术、党参、炒当归、白芍、冬虫夏草、山药、西洋参、甘草。

3.4阴阳两虚型症见口、眼干燥，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，气急胸闷，面色萎黄，舌红或淡少津，脉沉细。治宜滋阴补阳，益肾固摄。方选桂枝汤或小建中汤。部分干燥综合征病人因素体阴阳俱亏，或病延日久，阴损及阳，或年老体虚，而呈现阴阳两虚的表现[7]。治疗应在滋阴补液的同时温补肾阳，阴阳双补，阳气充沛方可推动血液循行、津液输布，同时也可以起到反佐的作用。然选药须防温燥伤阴，宜选用肉苁蓉、淫羊藿、补骨脂、鹿角胶等温润之品。

4病案举例

女性，48岁，10年前出现眼睛发痒，伴眼干，外院诊为“结膜炎”，予对症处理，效不佳。当时伴口干，查RF阳性，ANA(+),抗SSA抗体(+)，诊为“干燥综合征”，予中药治疗，仍有口干、眼干;6年前开始服用“雷公藤多苷片”10mg1天3次，治疗半年，症状无明显改善，因停月经而自行停服雷公藤多苷片;4年前出现牙齿逐渐脱落，未予特殊治疗。2007年5月来本院查血ANA(+)滴度为1：3200,抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)，行胸部CT检查未见异常。2007年6月行唇腺活检示间质内多量淋巴细胞浸润，予帕夫林治疗，为进一步治疗于2007年6月18日来本科住院。入院诊断为“原发性干燥综合征”，予强的松片20mg，1天1次，帕夫林0.6g，1天2次。

患者于2007年7月13日来陶主任专家门诊首诊，测血压为120/84mmHg。诉出院后感手足心热，寐劣，眼干，无口干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。证属肝肾阴虚型，治以滋补肝肾，养阴生津。组方：白芍15g，南沙参15g，桔梗12g，天花粉15g，柴胡6g，北沙参15g，石菖蒲15g，淮山药30g，百合30g，淡竹叶10g，枳壳6g，枸杞子15g，女贞子30g，白蒺藜15g，甘草3g。14剂，水煎服。次诊患者诉寐已佳，口干不甚，无眼干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，再予上方14剂，水煎服。此后，患者按时门诊复诊，中药在原方基础上随症加减。2个月后患者口眼干燥症状明显改善，一般症状消失，查血ANA(+)，颗粒型+纺锤体抗体型，滴度1：3200,抗SSA(RO)抗体(+)，血常规()，血沉正常，血免疫球蛋白()，血超敏C反应蛋白()，血RF(),血抗“O”()，血清蛋白电泳()。患者一直门诊随诊，病情稳定。

【参考文献】

1马武开.从毒瘀论治干燥综合征辨析.中医药学刊，2004，22(2)：261

2董振华.活血化瘀法在干燥综合征中的应用.北京中医,2001,(3)：10

3姜迎萍，李靖.干燥综合征的中医证治规律探讨.四川中医，2003,21(5)：1415

4袁智宇.袁海波教授辨证论治干燥综合征经验.中医研究，2005,8(18)：8

5陆瑾.陆安康教授治疗干燥综合征经验精粹.中医药学刊，2003,12(21)：12

6王礼门.干燥综合征的中医治疗.实用中医内科杂志，2000,14(3)：15

7顾勤，刘菊妍.周仲英教授治疗干燥综合征经验介绍.新中医，2002,9(34)：9