【摘要】目的探讨胆囊颈管结石急性胆囊炎急诊胆囊切除术的合理性与评价。方法回顾性分析我院2002年10月～2005年10月期间取急诊胆囊切除术治疗胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎64例的临床资料。结果全组患者无死亡及胆管炎的发生。7例(10.9%)发生切口感染，3例(4.7%)发生肺部感染均治愈。住院时间8～10天，平均9天。结论部分经选择的病例中开展急诊胆囊切除术是安全、可行的。腹痛急性发作在72h内选择性应用急诊胆囊切除术治疗胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎的理想术式，尤其是在基层医院值得推广。

【关键词】结石嵌顿；急性胆囊炎；急诊胆囊切除术

胆囊颈管结石嵌顿引起急性胆囊炎，临床上较多见，部分病例有发生胆管的急性炎症。我院普外科2002年10月～2005年10月期间共收治胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎患者88例，选择性对其中在腹痛急性发作72h内的64例急诊手术—急诊胆囊切除术。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者64例，女40例，男24例；年龄31～74岁，中位年龄54岁。64例均有急性发作的上腹部持续性疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐等急性胆囊炎的表现。其中有12例有中等度发热的表现，18例右上腹触及肿大的胆囊。全组均未行消炎利胆治疗，与腹痛72h内行急诊手术。

1.2治疗方法术前均留置胃管、尿管，纠正水和电解质紊乱，应用抗生素。38例采用顺-逆结合切除胆囊，24例采用顺行切除胆囊。2例行胆囊切开取石，胆囊部分切除。急诊胆囊切除由于胆囊的急性炎症，充血水肿明显，术中出血相对较多，64例术中平均出血60ml，但早期解剖层次清楚，分离，止血容易施行，常规放置腹腔引流管，术后48h酌情拔引流管。术后无腹胀早期拔胃管，加强外科营养支持，同时治疗并存疾病。

1.3结果全组患者无1例死亡，无胆管炎发生。7例发生切口感染(10.9%)，经局部引流，换药治愈；3例发生肺部感染(4.7%)，经雾化吸入、祛痰、止咳、营养支持等治疗，于术后3天、5天及7天好转。住院时间8～10天，平均9天。

2讨论

2.1胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎的诊断术前超声对胆囊结石诊断正确率为99.7%。胆囊壁增厚，胆囊周围积液，胆囊积液，胆囊萎缩对预测LC术难度有较高的预测值［1］。没有LC条件下开腹急诊胆囊切除术是理想术式，尤其在基层医院值得推广。由于反复多次的炎症浸润，胆囊明显增厚变硬，解剖间隙消失，甚至积液、积脓。胆囊三角纤维化粘连严重，易损伤肝外胆管。所以胆囊颈管结石嵌顿的手术难度大，风险性高，初期被列为急诊开腹胆囊切除术的禁忌证。随着手术技巧的日益完善，只要术前明确诊断，思想上高度重视，技术上充分准备，对胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎实施急诊开腹胆囊切除术是可行的。

2.2特殊胆囊床的处理胆囊因炎症水肿，组织松脆或胆囊萎缩粘连而嵌顿于组织内，分离胆囊时易撕破肝床，或过深分离而大量出血，此为特殊胆囊床［2］，如有胆囊壁正常解剖间隙不存在，不要强求完整的切除胆囊，必要时可行切开取石，切除大部分胆囊壁。残余胆囊黏膜用电刀电凝烧灼处理，也可不用处理。有资料证明［3］，局部残留少量胆囊壁不会对患者造成不良影响，反之则容易造成胆管损伤。胆囊炎早期胆囊壁及胆囊三角的解剖间隙存在，分离较易进行。本组大部分切除2例，全切术62例。

2.3急诊胆囊切除术的意义胆囊颈管结石嵌顿并急性胆囊炎时易造成胆囊的积液、积脓，甚者造成胆囊穿孔，对患者的生命构成威胁；胆囊颈管结石嵌顿有并发急性胆管炎的危险，有资料证明［4］，胆囊结石并发急性重症胆管炎的比例为30.4%；老年人胆囊颈管结石有长期不规律的腹痛发作，消炎利胆治疗，住院时间长，医疗费用高，部分患者消炎利胆治疗没有达到择期手术的理想时限，胆囊炎再发，反复发作，给患者带来极大的不便及心理负担，并发症较多。越来越多的临床实践证实，选择性的急诊胆囊切除术治疗胆囊颈管结石嵌顿是安全可行的，尤其在基层医院没有LC条件下值得推广。

2.4急诊胆囊切除成功的条件急诊胆囊切除成功得益于近代抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧、电刀、电凝的认识等多因素的进步。笔者体会注意如下情况：(1)重视术前准备，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，全身应用抗生素；(2)行术中穿刺减压，注意辨别胆囊三角，三胆关系的解剖；(3)术中遵循顺行，顺-逆结合，正确辨认“三管-壶腹”的关系，全部或部分切除胆囊的原则；(4)术毕小网膜孔放置橡皮管一根，以利术后引流及观察；(5)术后加强外科营养支持，同时治疗并存疾病。

2.5急诊胆囊切除术的手术适应证正确掌握手术适应证是手术成功的关键因素之一。由于患者全身状况及对手术的耐受性不同，因此需综合判断，客观选择术式。决不能不加选择地一味追求急诊手术，更不能去迎合患者及家属因疼痛而急于心切的心理，否则将酿成严重的后果。笔者认为急诊手术的指征为：(1)一般情况良好，无严重伴发疾病，各重要器官功能无明显障碍；(2)梗阻时间不长，急性炎症发作时间不超过3天；(3)有并发急性胆管炎征象的，即便有并存疾病也应积极地争取胆囊切除术、胆道探察减压术；(4)动态观察腹痛加重，腹部体征明显，有胆囊穿孔可能者；(5)边远山区，交通不便，不规律的反复出现的胆绞痛发作者。

近年来的临床实践证实，只要正确的掌握急诊胆囊切除术的指征，坚持遵循顺行，顺-逆结合切除胆囊，正确辨认三胆关系，急性炎症发作在3天内，全部或部分切除胆囊的基本原则，可最大限度地降低胆道损伤、出血、切口感染等。

【参考文献】

1胡伟国，郝燕，王明亮，等.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测.临床外科杂志，2002，10：73-75.

2邓宏武.腹腔镜治疗胆囊结石嵌顿胆囊萎缩85例体会.腹部外科杂志，2004，1：52-53.

3李际辉，郑成竹，仇明，等.Mirizzi综合征腹腔镜治疗.中国实用外科杂志，2002，20：727-728.

4孙自伦，戴宗晴.老年急性重症胆管炎的诊治探讨.腹部外科杂志，1999，5：223-224.