【摘要】目的探讨宫腹腔镜联合手术在不孕症诊断和治疗中的价值。方法对140例不孕症患者行宫腹腔镜联合手术。其中腹腔镜下行盆腔、输卵管卵巢周围粘连松懈术；输卵管伞成形术；输卵管造口术；盆腔子宫内膜异位症手术；多囊卵巢打孔术。宫腔镜行子宫内膜息肉摘除术；宫腔粘连分离术；子宫纵隔切开术；宫腔异物取出术；双侧输卵管插管术。结果对于140例患者均同时完成宫腹腔镜输卵管通液和各种疾病的治疗。不孕症的病因依次为盆腔粘连、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、多囊卵巢和子宫内膜息肉。联合手术后妊娠率为46.7%。结论腹腔镜联合手术可以对不孕的原因进行全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，值得推广。

【关键词】宫腔镜腹腔镜不孕

随着腹腔镜技术在妇科领域的广泛应用，在腹腔镜直视下诊断盆腔疾病，为不孕症等疾病快速准确的诊断开辟了新途径[1]。有较多的患者原因不明，而患者的生育要求十分迫切，随着妇科内镜技术的普及，宫腹腔镜联合治疗，使不孕症的病因诊断率明显提高，并可同时治疗，提高了妊娠率。本文对我院140例不孕症患者采用宫腹腔镜联合诊治的数据进行分析，现报道如下：

1临床资料和方法

1.1临床资料

患者年龄23～38岁，平均27.1岁，不孕年限1～8年，平均4.7年。原发不孕症62例，继发不孕症78例。入院前经基础体温测定、内分泌检查、B超、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、抗精子抗体、宫腔镜检查等3种以上检查。

1.2方法

1.2.1手术方法

患者于月经干净3～5d内手术，术前2d用1∶5000高锰酸粉冲洗阴道，术前6h置入肛门米索前列醇片200μg，取膀胱截石位，常规腹部和阴道消毒铺巾，全部采用全麻，首先行腹腔镜手术。慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术、输卵管整形术，对子宫内膜异位症行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术和盆腔异位病灶电灼术，多囊卵巢综合征行卵巢电凝打孔术、浆膜下子宫肌瘤剥除术，卵巢良性囊肿行腹腔镜下囊肿剥除术。腹腔情况矫正后，扩宫后（5～8.5cm）置入宫腔镜器械，5％葡萄糖液体膨宫，膨宫压力由自动膨宫压力监测仪控制。行子宫内膜息肉电切术，宫腔粘连分离术，子宫纵隔切开术，宫腔异物取出和双侧输卵管插管术，对间质部梗阻行机械性疏通并加压注入美兰液，输卵管通畅后再注入0.2%甲硝唑G液。

1.2.2输卵管通畅的判断参考文献[2]

1.2.2.1通畅：注入美兰液无压力，见伞端有美兰液溢出，输卵管无局部膨大。

1.2.2.2不畅：注入美蓝兰有压力，输卵管先膨大，再见有美兰液溢出。

1.2.2.3阻塞：注入美兰液压力大，输卵管不胀，无美兰液自伞端溢出，有时见宫角部有蓝染。如壶腹部膨大而伞端无美兰液溢出则为输卵管远端阻塞。

1.3术后处理

腹腔镜术毕冲洗腹腔后置入低分子右旋糖酐100ml，加地塞米松10mg，宫腔粘连分离和子宫纵隔切除术后宫腔放置避孕环1枚，术后3个月取出，同时周期疗法3个月，手术后选择性给予抗生素、盆腔理疗、促排卵等治疗。

1.4统计学处理

采用SPSS12.0统计软件包进行描述性统计和t检验。

2结果

2.1不孕症原因分析

140例患者全部经宫腹腔镜联合诊断，并经过病理证实，140例中输卵管阻塞29例，占20.7%；子宫内膜息肉22例，占15.7%；慢性盆腔炎20例，占14.3%；卵巢肿瘤15例，占10.7%；宫腔粘连14例，占10%；子宫内膜异位症10例，占7.1%；多囊卵巢10例，占7.1%；子宫肌瘤9例，占6.4%；粘膜下子宫肌瘤9例，占6.4%；纵隔子宫2例，占1.4%。

2.2宫腹腔镜手术情况

140例不孕症患者宫腔镜检查结果，宫腔病变47例，占33.6%，其中子宫内膜息肉是宫腔因素导致不孕症的第一位原因，占全部不孕病例的15.7%。140例患者全部行宫腹腔镜联合操作。同时行直视下输卵管通液,29例输卵管阻塞经过治疗后25例输卵管再通成功,输卵管再通率86.2%,其余输卵管阻塞因粘连严重或近端阻塞而放弃治疗。2.3并发症

所有手术中发生5例子宫穿孔，2例为粘膜下子宫肌瘤切除术，宫腔镜下看见肠段，腹腔镜下电凝止血并缝合。宫腔粘连分解在腹腔镜监视下进行，不全穿孔3例，腹腔镜下见子宫壁透亮即刻停止操作。未发现其他与宫腹腔镜联合有关的并发症。

2.4术中和术后情况

术中出血平均62ml，最多120ml。手术时间平均58.6min，最长180min。术后当天恢复肛门排气率90％，拔除导尿管和下床活动率100％。术后3d患者平均体温36.3度，术后平均住院4.6d。

2.5术后妊娠率统计

140例患者中90例术后随访6～48月，其中共有42例患者受孕，妊娠率46.7%。

3讨论

本文数据统计显示，盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因，输卵管扭曲，积水，阻塞是主要表现。对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术。在输卵管伞端打洞，暴露输卵管粘膜，卷袖状翻出输卵管粘膜，并电灼输卵管伞端固定，必要时缝针固定。然后，再行输卵管通液术，见伞端美兰液通畅流出，即手术成功。因为宫腔因素往往容易被忽略，尤其是没有症状的子宫内膜息肉，更难诊断。通常的诊断性刮宫也不能治疗子宫内膜息肉，最好的方法是宫腔镜诊断，排除宫腔因素的存在。宫腔粘连和子宫内膜过度损伤（基地层裸露）也是不孕症的原因之一。宫腔镜下分解粘连后放置宫内节育器，并予口服雌孕激素连续治疗至少3个月，术后治疗效果良好。同时，还可以对子宫纵隔进行治疗，避免了开腹手术[3]。

粘膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤也是不孕症的原因之一。在宫腔镜或腹腔镜诊断的同时，可以切除病灶，使患者更容易接受治疗，并取得较好的治疗效果。

本组多囊卵巢的发病率为7.1％，并且患者没有典型主诉和体征，在内分泌治疗效果欠佳的情况下，行宫腹腔镜联合手术可以明确诊断，同时行多囊卵巢表面多点电灼打洞术。术后随访，排卵效果良好。

经过宫腹腔镜联合手术以及术后积极系统治疗获得了较高受孕率，妊娠率达46.7%。

另外，宫腹腔镜联合手术，加强了对宫腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部泛白、透亮，有水泡出现，即刻停止操作。即使子宫穿孔，也可以即刻在腹腔镜直视下修补，避免了开腹手术。因此，联合手术拓展了宫腔镜手术的适应范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低了子宫穿孔并发症的发生和危险性，充分体现了联合手术的优越性。

综上所述，宫腹腔镜联合手术，因为其手术时间短，损伤小，恢复快，费用相对可以承受的优点。并且在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，经济效益高，手术安全，患者更容易并且乐于接受。宫腹腔镜联合手术对不孕症的诊断和治疗有重大的意义，值得推广。

参考文献

[1]王娟,覃爱平,吴洪波等.腹腔镜联合药物治疗轻度子宫内膜异位合并不孕的临床分析.中国计划生育学杂志,2008,16(11):682-684.

[2]沈寅琛.宫腔镜治疗输卵管梗阻106例效果分析.微创医学,2007,2(6):601.

[3]夏艳,刘海燕,于克.宫腹腔镜联合诊治不孕症248例临床分析.实用临床医药杂志,2008,12(8):66-68.