《指导意见》的内容主要包括：（1）已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，要按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保。其他灵活就业人员，要以个人身份缴费参保。（2）灵活就业人员参保，可从建立基本医疗保险统筹基金起步，首先解决灵活就业人员住院和门诊大额医疗费用的保障问题，也可为有条件的部分灵活就业人员同时建立个人账户和实现大额医疗补助。（3）灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年职工年平均工资核定。灵活就业人员缴纳的医疗保险费纳入统筹地区基本医疗保险基金统一管理。（4）各地要采取措施，促使灵活就业人员连续足额缴费。对首次参加医疗保险的灵活就业人员，可规定其参加基本医疗保险到开始享受相关医疗保险待遇的期限。要考虑灵活就业人员收入不稳定等特点，明确中断缴费的认定和处理办法。2005年国务院颁发了《关于进一步加强就业再就业工作的通知》（国发[2005]36号），将社会保险补贴范围从养老保险、失业保险扩展到了医疗保险，规定：持《再就业优惠证》的商贸、服务型企业新增人员，以灵活方式就业的“4050”人员以及公益性岗位安排的就业困难对象，符合条件的可以享受社会保险补贴待遇。所需资金由中央财政和地方财政按照6：4的比例分担。

灵活就业人员医疗保险政策的运行现状及问题

（1）运行现状。一是参保人数逐年增加，但参保率仍不高。根据人力资源和社会保障部统计数据，参加职工基本医疗保险的灵活就业人员2004～2008年底分别为538万人、808万人、1448万人、1837万人和2012万人，参保人数逐年增加。根据《中国统计年鉴2009》显示，国城镇就业人员为30210万人，其中在岗职工11515万人，可推算灵活就业人员为18695万人。那么，2008年底灵活就业人员医疗保险的参保率只有10.8%。二是“4050”人员是参保主体。近年来，我国灵活就业人员的参加人数在逐渐增加，但增幅大部分来自于“4050”人员。在《关于进一步加强就业再就业工作的通知》的政策下，对符合条件的以灵活方式就业的“4050”人员实行社会保险补贴待遇后，灵活就业人员参加医疗保险的人数有了大幅度增长，2006年和2007年分别比上年同比增长79.21%和26.86%。以北京市为例，由于从2003年起，“4050”灵活就业人员参加养老保险可以享受社会保险补贴政策，而北京市对灵活就业人员参加医疗保险和养老保险实行捆绑参保，因此2003年以来，“4050”人员一直是灵活就业人员参保主体，占总参保人数的例2003年为50.4%，2004年为50.0%，2005年为48.4%，2006年为45.7%，2007年为42.3%。

（2）问题。一是缴费标准过高。在缴费基数上，各地规定一般为本地上年度职工平均工资，这里的平均工资指的是单位正式职工的平均工资。而灵活就业人员的平均工资普遍低于单位正式职工的平均工资，经济承受能力较弱，用这一指标作为缴费基数，显然过高。以武汉市为例，2011年武汉市在岗职工年平均工资为45643元，即月平均工资为3803.6元。武汉市灵活就业人员参加医疗保险的缴费标准为职工平均工资的6%，那么每页要缴纳的费用为3803.6×6%=228.22元。对于那些收入低且不稳定的灵活就业人员来说，这个费用是有些高的。二是参保条件苛刻。灵活就业人员参加医疗保险的条件苛刻，大部分地区要求要有参保者要具备本市城镇户口以及与养老捆绑参保，灵活就业人员大多数都是从事流动性较大的工作且收入不高，导致了灵活就业人员无法参保或断保。例如，武汉的参保条件为本市城镇户口，就业年龄段。并规定与养老保险捆绑参保。武汉市2012年灵活就业人员养老保险的缴费基数按上年度在岗职工平均工资的50%、60%、80%、100%、200%和300%分为六个档次，缴费比例为20%。2011年武汉市在岗职工月平均工资为3803.6元，即便按50%的档次，灵活就业人员每月的养老保险缴费高达3803.6×50%×20%=380.36元。再加上228.22的医疗保险费用，武汉市灵活就业人员每月缴纳的社保费用高达608.58元。这对月收入1000左右的灵活就业人员来说，负担是非常重的。据2011年数据统计，武汉灵活就业人员参保登记的有80多万人，但未能正常缴费的多达40万人，占到一半。三是缴费方式不灵活。多数地方要求参保者按月缴纳保险费，由于灵活就业人员工作、收入不稳定，很难做到及时缴纳，往往会因此断保，而断保就意味着失去或降低相关待遇，要支付滞纳金，甚至重新计算缴费年限等。

完善灵活就业人员医疗保险的政策建议

（1）降低参保条件。由于大部分灵活就业人员收入不高且不稳定，他们无力做到同时参加养老保险和医疗保险，所以医疗和养老捆绑参保的方式限制了中低收入灵活就业人员享受医疗保险的权利。而且相对于养老保险，灵活就业人员更需要医疗保险的保障，以减少疾病风险带来的大额医疗费用。因此，应该取消灵活就业人员参加医疗保险需要先参加养老保险的条件。（2）降低缴费基数和缴费比例。我国城镇灵活就业人员年人均收入为11042.44元，月人均收入在920元左右，还不到单位职工平均收入的70%。所以，灵活就业人员参加医疗保险的缴费基数应不高于在职工平均工资的70%。缴费比例原则上应与其他参保单位及职工一致。在实际操作中，为吸引灵活就业者参保一般对这些人员设计较优惠的费率。从总体上看，比国有企业职工参保费率平均低1%左右为宜。（3）完善缴费方式。针对大部分灵活就业人员收入低且不稳定的特点，应设计灵活的缴费方式。可根据收入情况按年、半年、季度、月缴费。

作者：姚虹单位：郑州职业技术学院