对精神病学的认识与感受范文第1篇

近年来许多研究已证明抑郁症是高患病率、高慢性复发率、高疾病负担及高自杀死亡率的精神疾患[1，2]，但过去常局限于精神病学范畴，习惯强调病人的精神症状，即“三低症状”——情感低落、思维迟缓和意志活动减退。然而，相当一部分的抑郁症病人就诊的主诉并非情感或精神症状，而是躯体方面的症状，对这样的病人近半数以上将会被临床医师漏诊[3-6]。近年来国内外有许多学者提出中国抑郁症诊断率较国外低的假设之一是躯体症状主诉高于心境障碍的主诉[7-10]。为比较以情感障碍为主诉和以躯体不适为主诉的抑郁病人的差异，作者对62例抑郁症病人进行了深入访谈评定，以期为临床医生对抑郁症的早期识别及治疗提供帮助。

对象与方法

一、样本来源及入组标准

自1998年1月到1999年12月就诊于上海市心理咨询中心和上海中山医院咨询门诊的抑郁症病人62例（住院30例，门诊32例），均符合中国精神疾病诊断标准(CCMD-2-R)的抑郁发作诊断，且汉密顿抑郁量表(HAND)评分≥21分；住院病人经两个主治医师明确诊断，门诊病人经主治医师二次以上连续门诊明确诊断；排除器质性精神疾病和由躯体疾病导致的身体症状和情感障碍。入组病人若首诊以情感症状为主，且躯体不适症状≤3项者列为情感症状组，共33例（门诊12例，住院21例）；若病人首诊以各种躯体不适为主要主诉，且躯体不适症状≥4项者列为躯体症状，共29例（门诊20例，住院9例）。

二、评估工具

采用汉密尔顿抑郁（24项）和焦虑（14项）量表(HAMD、HAMA)和自编“抑郁症患者深入访谈提纲”由作者对每例病人进行检查和会谈，每例病人会谈30-40分钟。深入访谈提纲的主要内容包括：一般人口学资料、首诊主诉、躯体症状、求医方式、自身对疾病的认识、治疗药物的使用、诊断标签的接受性等。有关婚姻、工作和生活能力影响的评估采用0-100（10cm直线自划）的百分等级评估（直线或划线法）；为避免文字暗示，直线两端仅以0和100标出，由病人根据自身状况在适当部位划线，最后由工作人员测量直线的数据得出相应评分，如67mm代表67%。

三、统计

应用SPSS/PC[+]软件包对数据进行处理，采用t检验，X[2]检验和Iogistic回归分析等统计方法。

结果

一、一般人口学资料

情感症状组33例，男性11例，女性22例，男：女为1:2；年龄16-68岁（平均40±15岁）；文化程度：大学18例(54.5%)、高中10例(30.3%)、初中5例15.1%)；婚姻：已婚25例(75.8%)、未婚5例(15.1%)、丧偶2例(6.1%)、离婚1例(3.0%)；职业：工人15例(45.5%)、行政管理人员9例(27.3%)、教师4例(12.1%)、营销人员3例(9.1%)、科研人员2例(6.1%)；性格特征：外向型22例(66.7%)、内向型11例(33.3%)。

躯体症状组29例，男性10例、女性19例，男：女为1:1.9；年龄17-70岁（平均41±14岁）；文化程度：小学11例(37.9%)、初中10例(34.5%)、高中5例(17.2%)、大学3例(10.3%)；婚姻：已婚21例(72.4%)、未婚3例(10.3%)、离婚3例(10.3%)、再婚2例(6.9%)；职业：工人18例(62.1%)、行政管理人员5例(17.2%)、教师3例(10.3%)、无业3例(10.3%)；性格特征：内向型23例(79.3%)、外向型6例(20.7%)。

两组间比较发现，情感症状组抑郁症病人文化教育程度高于躯体症状组病人（X[2]=13.46，P＜0.01），而躯体症状组病人性格偏内向者较情感症状组更多见（X[2]=13.175，P＜0.01）。而在其他一般人口学资料方面，两组间未见显著差异。

二、情感症状组与躯体症状组抑郁病人的躯体症状出现频度比较

深入访谈问卷中共包括13项躯体不适症状，情感症状组抑郁症病人最常见的躯体不适主诉为：食欲下降（24例，72.7%）和入睡困难（20例，60.6%）；躯体症状组最常见的躯体不适主诉为：胸闷（28例，96.6%）和肢体乏力（22例，75.9%）。值得注意的是，有10项躯体不适主诉在半数以上的躯体症状组病人中存在，而在情感症状组只有2项躯体不适主诉存在于半数以上的病人中。表1比较了这两组病人躯体不适主诉的出现频度，发现胸闷、肢体乏力、心动过速、头昏、四肢疼痛、尿频、头痛、头昏、尿频、胸痛、呼吸困难和腹部不适等在两组间有统计学上差异（X[2]检验，P＜0.05或0.01），即情感症状组抑郁症病人的躯体不适主诉明显少见。

表1　躯体症状组与情感症状组抑郁症病人的躯体主诉不适比较

附图

* P＜0.05;* * P＜0.01；其余P＞0.05

三、HAMD和HAMA评分的比较

62例入组抑郁症病人HAMD评分皆大于21分，HAMA评分皆大于17分。虽然在躯体不适主诉的出现频度上情感症状组和躯体症状组抑郁病人有显著不同，但在HAMD和HAMA的评分上未见显著差异。躯体症状组HAMD和HAMA评分分别为22.7±1.6与18.8±1.7，情感症状组分别为23.1±1.9与18.2±1.1，两组间评分无统计学意义（t=0.823和0.791，P＞0.05）。在两组间HAMD和HAMA各因子评分上（如HAMD的焦虑／躯体化、睡眠，以及HAMA的躯体性焦虑）亦未见显著差异。

比较住院和门诊抑郁症病人的HAMD和HAMA评分，除住院抑郁症病人HAMD总评分（25.83±3.27）和绝望感因子评分（7.20±1.42）高于门诊抑郁症病人（总评分21.88±2.62；绝望感因子评分3.94±2.87）有统计学上显著差异外（t=5.235，5.718;P＜0.001），在其他临床症状学表现（如睡眠、焦虑／躯体化）和HAMA评分上未见显著差异。HAMD评分高提示住院病人的抑郁症状严重程度较门诊病人为重，绝望感评分高提示住院抑郁病人的消极倾向或自杀危险性较大。

四、情感症状组和躯体症状组抑郁症病人的首次求医方式和对自身疾病认识以及接受诊断标签的比较

在29例躯体症状组抑郁症病人中首诊于综合医院临床各科的有17例(58.6%)，首诊于精神科的有6例(20.7%)，首诊于心理咨询门诊的有6例(20.7%)；病人自己认为是躯体疾病者21例(72.4%)，认为是精神或心理问题者8例(27.6%)；18例(62.1%)病人愿意接受神经衰弱的诊断，11例(37.9%)病人愿意接受抑郁症诊断标签。转贴于

在33例情感症状组抑郁病人中首诊于精神科的有14例(42.4%)，首诊于心理咨询门诊的有13例(39.4%)，首诊于综合性医院临床各科的有6例(18.2%)；在对自身疾病的认识上，病人自己认为是精神或心理问题者为30例(90.9%)，认为是躯体疾病者为3例(9.1%)；病人愿意接受抑郁症诊断标签的有24例(72.7%)，9例(27.3%)病人愿意接受神经衰弱的诊断。

两组病人在首诊求医方式、对自身疾病认识和接受诊断标签方面有较明显不同，统计学上有显著意义（X[2]值分别为10.81、26.08和7.60，P＜0.01）。

五、病人有关抑郁症的知识、接受治疗药物及抑郁症对婚姻、工作的影响

情感症状组与躯体症状组抑郁症病人在有关抑郁症知识、治疗药物及婚姻、工作影响等方面比较未见统计学显著差异（X[2]值分别为1.45，0.79，1.67，1.11）。两组合并，62例病人中有50例(80.6%)是从就诊医生（主要是精神科医师、心理咨询医师和内科医师）那里知道有关抑郁症的知识的，8例(12.9%)是从报纸、杂志等媒体上知道什么是抑郁症的，4例(6.5%)是由家人或同事告知的。62例病人全部接受药物治疗和一般心理治疗，其中39例(62.9%)为5－羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（SSPIs，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）与苯二氮＠①类（如三唑仑、阿普唑仑）或其他药物合并治疗；其余23例单一药物治疗其中SSRIs18例(29.0%)，三环类（如阿米替林、丙米嗪）4例(6.5%)，四环类（麦普替林）1例(1.6%)。

有关抑郁症对病人婚姻、工作的影响，根据划线法评定，有57例(91.9%)抑郁症病人患病前后主观感觉婚姻质量无明显变化，只有5例(8.1%)感到婚姻质量明显下降。62例病人中有55例(88.7%)因患抑郁症而使工作受到不同程度影响，其中较病前下降75%以上者有17例(27.4%)，下降50-74%者有21例(33.9%)，下降25-49%者有12例(19.4%)，下降25%以下者有5例(8.0%)。55例病人工作能力平均较病前下降51.5%，只有7例(11.3%)自我评定感到工作未受抑郁症病情影响。

六、有关抑郁症病人躯体不适主诉的影响因素Logistc回归分析

以有无躯体不适主诉为因变量进行逐步Logistic回归，分析结果见表2。回代考核模型对躯体化症状组抑郁症病人的预测正确率为76.67%，情感症状组的预测正确率为71.88%，总正确率为74.19%。

表2　有无躯体不适主诉抑郁病人的Logistic回归模型

变量模型

标准回归系数

OR

文化

-0.5706

0.5652

性格

-0.6519

0.5211

求医方式

-0.7690

0.4635

对自身疾病认识

-1.5388

0.2146

常数项

-5.16

讨论

根据WHO全球疾病负担的资料，抑郁症在中国所致的伤残调整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)损失为6.9%，列所有疾病的第二位，与西方发达国家接近。虽然国内的流行病学资料显示，社区人群抑郁症的患病率明显低于西方国家（20-100倍），但在综合医院就诊的门诊与住院的内外各科病人问卷调查中发现，约10-30%的病人伴有抑郁症状，这一比例基本与国外资料近似。究其原因，有学者提出与中国抑郁症病人躯体化主诉不适多于情感表达和临床医师对抑郁症识别能力较低有关[7-10]，其中一项WHO在15个国家和地区的多中心合作研究发现，中国内科医师对抑郁症的识别率仅为21%，明显低于其他国家的平均水平(55.6%)[12]。

美国学者Kleinman认为：“约有半数的抑郁症患者赴内科或其它科就诊，这些病人强调躯体情况至少有一半被误诊”[7]。本组调查的抑郁症病人中首诊于综合性医院的占37.1%。他们最多的躯体不适诉说依次为胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。香港中文大学的Cheung(1982)研究发现，香港抑郁症病人的临床就诊主诉症状表现与西方病人不完全一样，最常见的三个体诉不适症状为疲乏(90%)、疼痛(89%)和胃肠道／心血管症状(87%)[8]，与本研究结果相似。本研究发现，以躯体症状不适为主诉和以情感症状为主诉的抑郁症病人虽然在性别、年龄、职业、婚姻状况，以及HAMD和HAMA评分上均无统计学上差异，但在文化教育程度、个性特征、自身对疾病的认识与求医方式上存在很大差异（卡方检验与Logistic检验）。两组相比以躯体症状不适为主诉的抑郁症病人文化程度较低、性格较内向，并且在对疾病认识上大多归因于躯体问题而去综合医院求诊，而以情感症状为主诉的抑郁症病人文化教育程度相对较高、性格也较外向，并且大多能认识到自己所患的是精神或心理上的疾患而去精神科门诊或心理咨询机构寻求帮助。不过，至于是受教育程度、主诉决定了病人的求医方式，还是求诊途径的不同影响了主诉有待进一步证实。

国外有文献报道：绝望可能是引起抑郁症病人自杀的最主要危险因素之一[13]。本组研究发现，住院抑郁症病人与门诊抑郁症病人的HAMD总分及绝望感因子分存在明显差异，且以住院病人得分高。这说明临床医生对此已有认识，且已将绝望感因子分作为抑郁症病人住院指征之一。在治疗药物应用上，本组抑郁症病人有57例(91.9%)使用新型的SSRI类抗抑剂，其中39例(62.9%)合并苯二氮＠①类药物，只有23例(37.1%)为单药使用；而使用三环／四环类抗抑郁剂治疗的病人仅为5例(8.1%)，提示SSRIs在临床上有取代传统的三环／四环类抗抑郁剂的趋势，这与国外近年来的文献报道基本一致[14]。

有关抑郁症对病人婚姻、工作的影响国外研究有许多，约25%-65%的病人会有工作能力的下降、人际及家庭关系与社会功能减退[2，15，16]。本研究采用自评刻度划线法让病人比较抑郁症患病前后工作能力与婚姻关系的主观变化，发现89%的病人因为抑郁症工作较病前平均下降51.5%，提示抑郁症所致后果不容忽视，对它的早期识别和治疗尤为重要。但遗憾的是，通过对62例抑郁症病人的调查，80.6%的病人是在病情比较严重时才第一次从医生那里知道什么是抑郁症，以及哪些是抑郁症的早期临床表现。

本研究主要是揭示了临床明确诊断的抑郁症病人尽管在HAMD和HAMA评分上相仿，但在症状主诉上不完全一致，抑郁症病人的躯体化症状相当多见，并非只是情感症状，而且以躯体症状主诉的抑郁症病人其就诊途径和对疾病的认识有其一定的特征。如果临床医师对抑郁症没有足够的认识，很容易会漏诊或误诊。当然，对工作能力和婚姻关系的评估，本研究是采取的划线自评法，结果带有一定的主观性，不能完全准确客观地反映病人的真实情况，但至少说明抑郁症病人的工作能力在患病后主观感觉上有明显减退。因此，重视临床实践中抑郁症病人的存在，注意识别和诊断躯体化症状主诉的抑郁症病人，及时发现和及时治疗是相当必要的。

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对精神病学的认识与感受范文第2篇

【关键词】现象学描述/心理学理解/因果说明

【正文】

雅斯贝尔斯(karl jaspers 1883-1969)为德国精神病理学家、心理学家和哲学家。他对20世纪精神病学的理论和实践产生了深远的影响。因此，除了克拉培林、弗洛伊德和布洛伊勒，人们通常把雅斯贝尔斯视为现代精神病学的“伟大创始人”。

一、精神病治疗与研究

1908年，雅斯贝尔斯以《思乡与犯罪》一文获海德堡大学医学博士学位。适逢毕业，海德堡精神病院院长f.尼塞尔对他的博士论文十分欣赏便收他为助手，这样雅斯贝尔斯就在海德堡精神病院工作了6年(1909-1915)。

当时，海德堡精神病院由于有e.克拉培林、f.尼塞尔而成为德国最重要的精神病研究与治疗中心。由于患有慢性支气管炎，雅斯贝尔斯可以不按医院规定的时间工作，准许参加所有的研究讨论、参加集体查访、听病人病情介绍，参加关于诊断鉴定的研讨。此外，他有一个供实验用的房间，他可以选择自己感兴趣的东西进行独立研究。他是大学生精神疾病病房中关于精神疾病和心理障碍的法律鉴定人和医生。因此，他得以察知精神病治疗学的一切方面：心理学、社会学以及教育学诸方面。在医院“严格的科学精神”激励下，雅斯贝尔斯很快成为一名既有理论修养又经验丰富的精神病医生。据信，他当时作出的一系列精神疾病的法律鉴定和诊断至今还收藏在海德堡精神病院中。

1913年，雅斯贝尔斯以《普通精神病理学》一书从w.文德尔班那里获大学心理学授课资格。

1915年，他离一了医院，1916年任心理学副教授，1917年任哲学副教授。这期间，海德堡大学医学系曾聘他作尼塞尔的继任人，由于健康原因，他不得不辞退聘书。但是自转向心理学、哲学以后，他依然关注精神病学的理论和实践。除了修订再版《普通精神病理学》（1920、1921、1946）之外，他在许多著作中探讨了精神病学的重大题材。这些著作有《世界观的心理学》(1919)、《哲学》(1932)、《精神分析批判》(1950)、《技术时代的医生》(1958)等。尤其是，关于诸精神病患者的病理报告又一次为精神病理学的一个特殊领域奠定了基础。这些报告有：《斯特林堡与梵．高》(1922)、《尼采》(1936)、《预言家埃策奇尔》(1947)等。

雅斯贝尔斯精神病理学研究的第一个成果是他的博士论文《思乡与犯罪》（1909年付印）。1910-1913年，他除了发表许多关于近代精神病治疗学文献的短评之外，还发表了一些重要文章：《论发展与过程》(1910)、《智力测验的方法与低能的概念》(1910)、《分析幻觉时的真实性与现实判断》（1911、1912）、《患精神分裂症时命运与精神病之间的因果关系及可理解关系》(1913)、《真实的知觉》(1913)等。这些文章（后被汇集成《精神病理学文章》一书出版，1963）成为雅斯贝尔斯《普通精神病理学》一书的基本骨架。

《普通精神病理学》初版于1913年，被认为是科学精神病理学的奠基之作。此书的问世标志着精神病理学第一次形成为一门科学，直到今天此书依然被视为每个精神病理学讨论的基础。自问世以来，《普通精神病理学》一书不仅对德国精神病学，而且对世界各国的精神病学实践产生了广泛影响。1928年、1951年、1964年，此书被分别译成法文、西班牙文和意大利文。期间，早期精神病理学作品还被译成日文、西班牙文和英文。迟至1963年，此书才由赫尼克、汉密尔顿译成英文。但是，早在1933年w.麦耶—格罗斯流亡英国时，英国精神病学界就已关注起雅斯贝尔斯现象学的精神病理学了。尽管雅斯贝尔斯著作的英译本同时在美国出版，但其影响似乎有限。究其原因，客观上精神分析在美国长期占统治地位，无形中形成了一道严密屏障；主观上，雅斯贝尔斯的康德式思维方式和写作风格也不易为美国人理解。然而，情况正在改变。近20年来，精神疾病症状学的作用和影响明显加强，因此在美国诊断学研究中出现了一股新的临床精神病理学趋向，开始接受雅斯贝尔斯为代表的古典海德堡学派的经验描述传统。

二、雅斯贝尔斯精神病理学产生的历史背景

精神病学的研究对象是复杂的精神疾病，某一历史阶段精神病学的发展不但取决于当时医学科学水平，同时与当时占统治地位的意识形态、哲学思想关系很大。因此，首先应从20世纪初德国精神病学的历史状况中理解雅斯贝尔斯的精神病理学著作。

19世纪上半叶，精神病学中整体人类学观点占统治地位，与此相应，精神疾病被理解为源于人的生活关系的疾病。但是，自19世纪后半叶起，随着自然科学的迅猛发展，精神病学也同其他医学学科一样发展为一门自然科学。自然科学的精神病学倡导因果说明模式，坚持从脑病理基础中推导出心灵事件。与疾病概念相适应，心灵疾病被视为直接的躯体后果或躯体伴发的心灵疾病，从而心灵疾病被认为是病理解剖学障碍、病理生理学障碍的副现象。进言之，科学努力的目标在于确定疾病单元，并尽可能将这一单元的症状学、病源学特征与脑器官紧密联系起来。w.格里辛格、t.麦尼特、c.韦尼克、v.克拉夫特—埃宾斯等人的临床概念，集中体现了这种自然科学的精神病学模式。

从总体上看，e.克拉培林的精神病学也属于自然科学的躯体派传统，但它已标志着躯体病理学取向的精神病学开始转向临床描述和现象学取向的精神病学。克拉培林以严谨的科学态度积累临床资料，第一次将躁狂—抑郁症与早发性痴呆（精神分裂症）区别开来。尽管他也确信心灵障碍的根据在于脑作用的病理改变，但与当时许多自然科学取向的精神病学家们的思辨态度不同，他坚持临床观察和经验描述的基本立场。

19世纪末至20世纪初，由于哲学解释学、现象学、精神分析等理解方法的兴起，自然科学的精神病学模式开始受到冲击，促使心理学理论从实验的生理心理学理论进入到现象学理解的整体心理学理论。在这世纪性“心理学危机”和转向中，雅斯贝尔斯通过精神病理学方法的系统化，通过把现象学—理解概念导入精神病理学，进一步削弱了自然科学的精神病学模式。

雅斯贝尔斯开始他的研究工作时，精神病治疗学还处于一种临床经验的水平，没有统一的科学体系。格里辛格认为“精神病是脑病”；克拉培林把精神病分为早发性痴呆与躁狂—抑郁症；弗洛伊德的分析精神病治疗法，尽管遭到广泛指责，但这时已开始尖入瑞士和德国；e.布洛伊勒试图把分析的理解进一步推广用于精神分裂症；r.高普根据性格、环境、遭遇来解释癫狂症；e.吕丁认为疾病的遗传因子对精神分裂症有重要意义。整个的这一门科学现出一派混乱，解剖学、生理学、生物遗传学、分析学、神经学、心理学、社会学等等各种解释，众说纷纭，毫无定论。此外，理论忽而形成，忽而被忘却，变幻不定；人们使用各种不同的术语；有人试图把上述所有方法都使用起来，但又不知这些方法之间的界限和联系。

雅斯贝尔斯对精神病学的现状极为不满，他深感精神病学的思维“停滞不前”。因此，他的基本要求是，凡研究精神病理学的人必须首先要学会思维。必须找到一种能够清晰地描绘病症而且能够重新认识描绘这种疾病的语言，同时还必须弄清何谓理论、何谓科学、何谓方法、何谓理解。于是，1911年当主治医生a.威尔曼斯请他写本精神病理学教科书时，雅斯贝尔斯便欣然允诺。两年后，《普通精神病理学》一书便问世。此书的宗旨是，根据方法论秩序从概念上澄明精神病理学的认识状况。

三、雅斯贝尔斯精神病理学的基本思想

康德哲学是雅斯贝尔斯精神病理学著作的哲学基础。按照康德哲学，世界是全体，是理念。据此，雅斯贝尔斯认为“人的全体”是哲学的对象。精神病理学关于人的知识总是有限的，并不存在系统的精神病理学知识或包罗万象的精神病理学理论；世界上的一切知识都涉及特定的对象，都要求具有正确观点的正确方法。所以把任何真理绝对化都是错误的，造成这种错误的原因是把特殊事物的客观存在等同于绝对存在，把对象等同于存在自身。因此，精神病理学家必须获取可靠的科学态度，必须用科学概念把握现实，以科学范畴概括现实。只有对特定知识采用特定标准，人们才能获得关于心灵现象的有效知识。这种方法论上的自觉意识防止精神病理学家把特殊的对象知识转普为教条主义的绝对知识，使他们意识到理论自身的意义而从特定理论的束缚中解放出来。

对于雅斯贝尔斯来说，心理学理论仅仅是人们为了推断心灵基原而构想的可能的“想象”和“图画”，心理学理论的合理性仅仅在于这种设想的可使用性，而不在于它们所设想的东西的可能的实在性。因此，他全面彻底地抛弃了那些把某个有限的实在直接当作基原的那些理论，例如那些“脑神话学”。他认为，任何一种理论都有其特定的适用范围，关键是在这些理论的可用性的范围内正确地使用它们。如果把一种本来在有限范围内有意义的理论加以绝对化，这种理论就会变成一种“全体知识”，一种“信仰”。

在雅斯贝尔斯那里，认识心灵生活的科学方法是理解(verstehen)和说明(erkl＠①ren)。理解与说明并重，且仅仅适用于有限的心灵领域。根据狄尔泰、m.韦伯和早期胡塞尔的方法论学说，雅斯贝尔斯把现象学方法引进精神病理学研究，使之与自然科学的说明方法并行不悖，促成了精神病理学中的理解与说明的方法二元论。

“说明”领悟心灵事件的基原，追索客观化的、因果规律性的心理关系。如果在心灵中心理学地、或在大脑中生物学地发现了一个心理状态或心理障碍的原因，那么便可以说，这个心理状态或心理障碍得到了说明。例如，某些心理障碍的原因可以是化学的——大脑中缺乏某种材料，也可以是物理的——大脑受到损伤。因此，在“说明的心理学”中，人们循着因果链去探索外在于意识的原因，往往把某一化学原素或物理事件视为某一心灵事件的原因。雅斯贝尔斯把脑颅、特别是大脑皮层中高度复杂的生物学作用设想为心灵事件的前提，但他强调，心灵进程的直接的躯体基础是不可认识的。

借助说明，可以把握“过程”(prozess)即不可治愈的精神疾病事件。过程意味着迄今为止的心灵发展中，突然出现了逐步改变心灵活动的全新的东西，某些异物“嫁接”到人格上。一个过程是不能理解的，必须去说明。雅斯贝尔斯区分了两种过程：心灵过程与器质性脑疾病过程。前者，如精神分裂症改变心灵生活而不破坏心灵生活；后者，如痴呆过程则破坏心灵生活。总之，过程是一种心灵关系，对此须从脑事件或外在于意识的事件加以因果性说明。

无论何处，凡是认识最终以“外在的因果性”即以原因为根据的地方，认识都是一种说明，反之，只要认识的基础是一种“内在困果性”，是一种动机，那么认识就成了理解。理解是对心灵现象和关系的同感再现。理解即“同感理解”，它建立在一种直接的“明证性”(evidenz)基础上。

现象学理解旨在直观地再现病人意识中的直接所与物，为此它必须对一定的心灵现象进行“挑选、限制和区别”。在此，必须中止所有自然科学和心理学的假设，甚至也不追究心灵关系。在静力学理解中再现心灵的横断面即“心灵的质”，雅斯贝尔斯称之为“现象学”。现象学构成理解心理学的方法论、概念论基础。雅斯贝尔斯把现象学称作“主观心理学”，并把它与“客观心理学”对立起来。与主观心理学不同，客观心理学是从感官可觉察的客观事件出发，接近其他个体的心灵生活。

如果说现象学的静力学理解仅仅致力于零星的心灵的质，那么发生学理解则致力于心灵的关系。发生学理解旨在再现心灵的纵剖面，以期把握“心灵的东西如何以明证性从心灵的东西中产生”。通过“设身处地”、“同感”，发生学理解把心灵关系证明为“可理解关系”、“可同感关系”或“心理学的关系”。在此，可理解关系通常是能够测定个别关系的“理想型”(idealtypus)关系。雅斯贝尔斯区别了两种理解：理性理解与同感理解。如果思维的内容按照逻辑规则产生，理解到动机逻辑上是手段——目的的关系，那么这种理解就是理性的理解；如果只是通过理解者对对象的移情，动机才清楚，那么这种理解就是同感理解。

理解的主要依据在于理解者自身的主观体验。他要理解如何从印象中产生出感受、从感受中形成希望、狂想、恐惧等心理状况。通过认识可理解关系，发生学理解领悟到“人格的发展”(entwiklung einer pers＠②nlichkeit)。人格的发展，其特征是它本身就是可理解地发展的。因此，如果一个人在其一生中没有不可理解的、产生新东西的“大波折”，便可以按照他的秉性来理解他的一生。

从理解与说明这一方法论分立中产生出心灵现象的原则性区分：发展与过程。把发展与过程区分开，是通过克拉培林为世人所知的。但是，重要的是雅斯贝尔斯通过这一区分，得出了一条对精神病学的发展具有深远意义的假定：理解的局限性与说明的无限性。由于主观移情能力以及客观可移情性这两个方面的限制，理解到处受到局限。反之，说明没有确定“原则性界限”，它由于对象的缘故而成了包罗万象的东西。这样，无法再理解的时候，却可以说明。

“可理解性”(verst＠①ndlichkeit)与“不可理解性”(unverst＠①ndlichkeit)的标准是“明证性”，即一种主观标准。因为一方面，作为全体，可理解关系也会经历某种因果说明。另一方面，在“心理过程”范围内，也存在可理解关系。因此，在同一心灵关系之内，说明与理解可交错把握。但原则上，理解的界限就在心灵关系在人格发展中得不到整合的地方，即过程刚刚开始的地方，例如，先天性经验性格的现实，器质性疾病、精神病、生存现实等。简言之，心理学理解的界限就在生物学的因果机制起作用的地方。

对雅斯贝尔斯而言，关于可理解性（心灵发展）与不可理解性（心灵过程）的区分，至多是描述性症状学的划分，而不是疾病分类学的划分。但是，根据雅斯贝尔斯关于“可理解性”与“不可理解性”的区分，也可用作一种鉴别诊断的标准：可理解性—发展—神经症（或非精神病的心灵生活）；不可理解性—过程—精神病。因此，根据这一区分，雅斯贝尔斯以后的精神病学、特别是k.施奈德学派进一步区分了“非病态偏离”（同感关系、反应、人格发展等）与精神疾病（不可理解的、只能加以说明的过程）。

雅斯贝尔斯倡导和坚持临床精神病理学即精神疾病的症状学。他的一个基本论点是，精神病学的诊断依据是精神疾病的症状，因此疾病单元及其诊断图式必须建立在单个症状和综合症状基础上。

单个症状(einzelsyptom)是静力学意义上可确定、可观察的基本现象。例如，“木僵”：意识清醒、无反应；“躁狂症”：运动性激动、狂欢；“精神错乱”：语言无连贯性、行为不可理解；“偏执狂”：妄想、幻觉。判定综合症状(symptomkomplex)的主要标准是“共发频繁性”和“异质性内容的蔓延”。雅斯贝尔斯把综合症状归纳为三类：(1)器质性综合症状。例如，“柯萨可夫综合症状”、脑震荡后虚弱症状、各种器质性痴呆等；(2)意识改变综合症状。例如，谵妄、各种精神错乱、朦胧状态等；(3)反常心境综合症状。例如，躁狂症、抑郁症。此外，雅斯贝尔斯还注意到了一系列“过渡症状”和“附加症状”。

根据单个症状和综合症状，雅斯贝尔斯构想了关于精神疾病的“诊断图式”(diagnoseschema)。雅斯贝尔斯把诊断图式的内容概括如下：(1)伴发心灵障碍的躯体疾病，如脑疾病、伴发症状性精神病的躯体疾病、各种中毒性躯体疾病；(2)重精神病，如真性癫痫、精神分裂症、躁狂—抑郁症；(3)精神变态独立的反常反应、神经官能症和神精症症状。

在雅斯贝尔斯之前，人们对诊断图式已有所了解，但首先从科学方法论角度加以反思和系统表述的是雅斯贝尔斯。这一诊断图式经某些修正后为当代诊断学和分类学普遍采用。

四、雅斯贝尔斯对当代精神病学的影响

雅斯贝尔斯所倡导的临床精神病理学即精神疾病的症状学方向对现代欧洲以及世界许多国家的临床精神病学产生了巨大而深远的影响，并开创了欧洲临床精神病学的新纪元。他的主要功绩在于指出精神疾病的临床诊断的基础是精神疾病的症状。精神科医生在临床诊断中，首先要做症状学诊断，然后结合人格特征、病史、病因以及症状动态发展病程，从而进一步确定疾病分类学诊断。所以客观地判断精神症状，对精神科医生具有特别重要的意义。由于此，雅斯贝尔斯的临床精神病理学被认为是临床精神病学发展的一个里程碑。

雅斯贝尔斯把现象学方法应用于精神病理学研究，奠定了精神病理学中的现象学研究方向。他的现象学的精神病理学，强调收集和检查异常精神状态必须根据可观察到的精神病人的行为表现，以及病人有意识的心理体验所表现出来的现象，强调要尽量避免主观猜想。

方法论和分类学是雅斯贝尔斯精神病理学的主要成就。他创造和描述了各种方法并有意识地进行各种各样的探讨。他通过区分可理解关系和因果关系、理解与说明、发展与过程等，指明了通达心灵生活的基本途径。他的方法不仅仅是理解—说明的二元论，而是三步骤：现象学描述—心理学理解—因果说明。这三重方法集中标明了海德堡学派精神病学的方法论特征。

精神病学界长期关注的焦点之一是内源性精神病的“躯体基础”问题。鉴于“基础”问题的复杂性，雅斯贝尔斯在区分“可理解关系”与因果关系时，最终把这个问题搁置一旁不顾。在他那里到处显示出克拉培林躯体学观点的踪迹，但他通过可理解标准中的“主观性转向”淡化了“躯体学派”与“精神学派”之间旷日持久的对比。因此，他的精神病理学标志着精神病学理论从克拉培林原初的疾病分类学概念进入到描述性症状学研究。

雅斯贝尔斯的精神病理学直接启迪了k.施奈德的精神病理学思想。1950年施奈德发表了《临床精神病理学》，此书被认为是雅斯贝尔斯精神病理学思想的具体应用。此书除了重申雅斯贝尔斯业已阐明的基本观点，还澄清了许多临床疑难问题，为科学的临床精神病理学的日常实践提供了可能性。

像雅斯贝尔斯一样，施奈德也认为精神疾病的症状分析是临床诊断的唯一基础。但是，在评估躯体症状与心理症状的作用问题上，他强调躯体症状诊断的优先地位，其结果，在他那里，雅斯贝尔斯的描述性精神病理学便失去了疾病分类学上的中立性，被卷入到一场内源性精神病本质的争论中去。施奈德学派认为心灵疾病本质上是一种躯体事件，进而假定内源性精神病也有其躯体基础。根据雅斯贝尔斯的二分法即理解与说明、可理解心灵关系与不可理解心灵关系、发展与过程的区分，施奈德把心灵障碍区分为病态心灵障碍与非病态心灵障碍。并且，由此进一步把器质性精神病与内源性精神病归结为病态心灵状态，而把反应、发展和人格变异归结为非病态的正常偏离。在他看来，雅斯贝尔斯的可理解关系就是量的心灵病态，而不可理解的因果关系则是质的现象。原则上，两个领域非此即彼，不能互相过渡。

像雅斯贝尔斯一样，施奈德也划清了可理解关系领域与因果关系领域。但是，他受m.舍勒“同感学说”的影响，用“意义关系”、“意义连续性”、“意义合法性”等概念代替了雅斯贝尔斯的“可理解关系”概念。施奈德认为，在过程和精神病病例中，生活史的意义关系是中断着的。因此，并非所有心灵关系都需要经历“发生学的重新体验”，而对于过程诊断来说，发生学的不可重新体验性也未必总是先决条件。施奈德区分了精神病的此在与如此之在(sosein)、精神病的内容与形式，这一区分最终限制了雅斯贝尔斯关于发展与过程的区分。

施奈德的学生g.胡贝尔首次把雅斯贝尔斯－施奈德的“方法论诊断学”应用于精神分裂症研究。在《妄想》(1977)等著作中，胡贝尔进一步放宽了妄想问题上的理解界限。他反对把妄想(wahn)与理解绝对对立起来，但他像施奈德一样，坚持认为只有从不可理解性中才给推论出某一心灵状态、妄想及一般精神病的本质。

在精神分裂症研究中，胡贝尔运用雅斯贝尔斯的描述性现象学方法揭示了许多可理解关系，特别是揭示了类妄想精神病中生活史与人格的联系。他以大量临床资料证明了即便是那些“一级症状”(symptom 1.ranges)也具有部分可推导的传记特征。例如，就“妄想知觉”这一级一特征的体验方式而言，反常的固有关系即知觉事件的自我关系是不可理解的，但是作为类基质现象，与疾病过程相应的基础障碍却是可理解的。这表明，精神病和妄想并不意味着根本上是不可理解的，而仅仅意味着这里存在着心理学理解的界限。运用雅斯贝尔斯的发生学理解方法，可以证明精神病与生活史之间一大段可移情的关系。

海德堡学派及其后继者们继承和发展了雅斯贝尔斯所开创的现象学的“理解精神病学”。海德堡学派坚持理解与说明的二元论方法，努力把理解界限说用以鉴别不同类型的精神障碍：非病态精神障碍与病态精神状态。

雅斯贝尔斯的一系列方法原则（如可理解关系与因果关系的二元论、发展与过程、不可理解性定理等）成为描述性现象学精神病学与精神分析之间方法论争论和疾病分类学争论的焦点。雅斯贝尔斯拒斥弗洛伊德的“心理学的说明”，指责他的理解心理学是一种“自我误解”、一种“似乎理解”(als-ob-verstehen)，因为在他看来，弗氏实际上是在自然科学的思辨形态中从事所谓理解心理学。他认为，精神分析从事思辨理解，要求“漫无界限的可理解性”，只会导致“任意理解”，沦为一种新的“巫术形式”。反之，精神分析方面，则把雅斯贝尔斯严格的理解界限判定为一种方法论的“偏见”。公平而论，雅斯贝尔斯精神病学的基本依据是心灵现象、症状和综合症以及疾病单元，而精神分析的基本依据是无意识理论和心灵创伤史。由于研究取向不同，海德堡学派与精神分析学派之间长期处于一种特殊的紧张状态中，它们彼此怀有敌意，很少能互相谅解。

除了精神分析，e.布洛伊勒的苏黎世学派，r.高普、e.克雷奇默尔的图宾根学派也与雅斯贝尔斯－海德堡学派方向处于尖锐对峙状态。受弗洛伊德精神分析学说的影响，布氏和克氏先后拒绝了雅斯贝尔斯关于理解与说明的二元论，转而接受了动力心理学的疾病单元。1911年布洛伊勒发表了《精神分裂症》一书，开始强调精神分裂症中发生心理学的作用和心理反应性因素。1918年克雷奇默尔则以《敏感性关系妄想》一书，另行提示了理解心灵现象的途径。两人的精神病学概念均不包含“理解界限”的意思。

在某种意义上，精神病学中的此在分析学方向、现象学－人类学方向也与雅斯贝尔斯的精神病理学方向处于对峙状态。但是，这两派之间彼此还能相互谅解，其争论不具有论战性质。此在分析学和现象学－人类学精神病学不是致力于孤立的个别的病理学体验，而是致力于人的此在及其病变事件的包罗万象的结构和秩序。雅斯贝尔斯承认此在分析学和现象学－人类学精神病学均是一种描述方法，但他指责说，哲学向研究对象之中的渗透，“意味着研究本身的毁灭”。他认为，这两个方向无视任何理解界限，直接诉诸于人的本质，不啻“越俎代疱”，侵犯了“人的全体”这一哲学的领地。反之，此在分析学和现象学－人类学精神病学则断定，雅斯贝尔斯的理解概念业已“半途而废”，并因其二元论妨碍了对精神疾病的理解力。然而，在临床观察中，现象学－人类学却全盘接受了雅斯贝尔斯的描述－体验术语。

至于自然科学的精神病学方向，则进一步偏离了雅斯贝尔斯的精神病理学方向。自然科学的精神病学渊源于克拉培林的躯体病理学概念及前克拉培林神经精神病学概念，其首要方法是说明的方法和定量法。以克莱斯特、列温哈特为代表的自然科学学派全面继承了麦尼特、韦尼克的脑器官疾病分类学，其基本观点与施奈德的现象学派观点迥异其趣。生物学研究的另一翼，则侧重于神经生理学、药理化学和发生学方面，其方法论基础是统计学的精神病理计量法以及文献系统和等级量表。然而，精神病学的生物学研究要求对研究对象进行临床评价，需要对临床症状做对比描述和观察。生物学研究中，标准化检查方法和评定量表的应用，也需要以描述性症状做为依据。在标准化的诊断学量表上，精神病学的生物学研究恰恰打上了雅斯贝尔斯现象学术语的深刻烙印。这表明，即使是那些偏离了雅斯贝尔斯方法论的精神病学学派也不同程度地受到了现象学描述性术语的影响。

纵观雅斯贝尔斯对同时代精神病学家的影响，尽管发现有许多重要的研究者曾受到他的影响，但只有少数几个人坚持他的事业。在他们中间，是否有一个坚持了他思想的丰富性并能够将这种丰富性与视野的广度和具体观察的深度相结合，这个问题只能由有关专家们来评判。

自《普通精神病理学》问世以来，雅斯贝尔斯的方法论态度一直是国际精神病学界长期争论的热点。迄今，讨论的焦点集中在“雅斯贝尔斯定理”即“不可理解性定理”(unverst＠①ndlichkeit-theorem)。众所周知，精神分裂症是最常见的精神病，妄想则是精神分裂症最常见的症状之一。鉴于精神分裂症的病因尚未阐明，如果教条主义地运用“不可理解性定理”，那么理解者势必过早地放弃对精神变态世界的深入理解。显然，在精神病实践中，若把理解与说明形而上学地对立起来，将不利于深入分析与妄想息息相关的生活事件。

毋庸讳言，现象学－人类学精神病学、精神分析取向的精神病学等为更好地理解内在精神疾病，为最大限度地逼近病人主体性作出了重要贡献。但同样不可否认，雅斯贝尔斯的理解界限说，有助于理解者尊重精神病人个体的秘密和特殊性，使病人免受全面理解欲的操纵。他的多元方法论立场有助于精神病学家防止任何个别方法（无论是解释学的理解方法，还是自然科学的说明方法）的绝对化和迷信化。当代精神病学的基本趋向是多元化，即不同概念、方法之间的相互对立、相互趋向、相互渗透。这也说明，雅斯贝尔斯的多元方法论立场是正确的，是能够经得起实践检验的。

克拉培林精神病学的基础是临床疾病分类学原则即自然的疾病单元，而雅斯贝尔斯精神病学的基础是主体体验即病人的内在世界。雅斯贝尔斯的精神病理学为现象学的理解精神病学打下基础，并使精神病学的理论从疾病分类学的基础上进入描述性症状学研究。通过这一转变，精神病治疗学克服了病人与医生之间的情感距离，获得了一种新的个人维度。雅斯贝尔斯用“生存与生存的关系”标明了医生与病人之间的个人关系，从而把一切精神治疗法的意义都归结到“生存交往”(existentiellen kommunikation)的视域。质言之，他的“生存交往”概念为当代精神科医生的“参与观察”提供了理论根据。

【参考文献】

[1]　k.jaspers:philosophische autobiographie,münchen 1977.

[2]　k.jaspers:allegemeiene psychopathologie,berlin 1913(9.aufl.1973)

[3]　k.jaspers:gesammelte schriften zur psychopathologie,berlin,g＠②ttingen,heidelberg 1963.

[4]　k.schneider:klinische psychopathologie,stuttgart 1950(11,aufl.1976).

[5]　g.huber,g.gross:sahn.eine deskriptiv-ph＠①nomenologische untersuchung schizophrenen wahnhs. stuttgart 1977.

对精神病学的认识与感受范文第3篇

【关键词】 精神科护士

职业风险

防护措施

1 精神科护士的职业安全现状

为了解精神科护士职业危险因素对护士造成侵害的程度，采用自制《职业危险调查表》对本院的护士进行了调查。

对象：抽取2010年8月泉州市第三医院从事精神科临床护理工作的100名护士为调查对象。其中女97名，男3名；年龄21～51a，平均28.15±8.46a；护龄1～35a，平均9.58±6.84年；职称：副主任护师6名，主管护师30名，护师31名，护士33名。本科生:8名，大专生:73名，19名中专生

职业危险调查结果如表1所示。

表1

职业危险调查结果

调查内容

遭受 未遭受

是否受过不同原因的伤害 98.0% 2.0%

是否曾遭受过暴力袭击 67.7% 32.3%

是否遭病人或家属唾骂 96.8% 3.2%

是否经历突发危险事件 15.0% 85.0%

是否经受护患纠纷 0.2% 99.8%

职业防护的调查结果（见表2）：80.4％的护士能正确处理针刺伤后的伤口，37.2％不知道或部分知道针剌伤后伤口的正确处理程序；45.3％不知道或部分知道针刺伤后应采取的预防血源性感染疾病的措施；62.5％的精神科护士认为服务对象是精神病人，传染疾病的机会非常小。

表2 职业防护调查结果

类别

正确处理 不正确处理

能否处理针刺伤后的伤口 80.4% 19.6%

是否知道伤口的正确处理程序 62.8% 37.2%

预防血源性感染疾病的措施 54.7% 45.3%

传染疾病的机会 37.5% 62.5%

2 影响精神科护士职业安全的因素

2.1生物性危害

精神病人与普通病人一样，可能携带或患有传染性疾病最常见的为血源性传播疾病和呼吸道传染病。在精神科的治疗护理中，护士同样也会进行一些侵入性操作，护士若不注意个人防护，会造成自身感染。但是调查显示护士有62.5％的精神科护士认为精神病人传染疾病的机会非常小，这种防护意识的薄弱会增加他们感染血源性传播疾病的几率。

2.2物理性危害

噪音

精神科护士的非精神病性精神障碍的发生率较普通护士高，其中的原因之一是他们常常遭受噪音的危害。精神病人的某些症状如兴奋、烦躁等会表现莫名大声叫喊或大声叫骂，约束在床患者的叫骂声及用脚踢床板的击打声，使我们的工作环境非常嘈杂。相关研究表明，噪声引起人们最重要的反应是厌烦，因为噪声能引起大脑皮层功能紊乱，使抑制和兴奋过程平衡失调，出现头昏、失眠、易疲倦等神经衰弱表现。长期在厌烦的心理状态下会对人的健康产生一定的危害，尤其是引起非精神病性精神障碍。

2.3潜在的人身损害

精神科护士在工作中常受到暴力攻击的伤害，精神障碍患者在病态思维的支配下随时可能出现攻击行为。

患者突发冲动攻击：精神病患者受幻觉、妄想支配，会将护士作为攻击对象；不安心住院，想离开医院；提出的无理要求得不到满足等，有时为达目的，在值班人员少时突然攻击护士，甚至几个患者联合采取行动。护士在制止患者冲动行为时未注意自身防护或患者过度反抗；或几个人在制止极度兴奋躁动的病人时配合不好，护士在督促患者服药时，均会受到患者的人身伤害。

攻击行为是精神科中最常见的致伤致残因素之一。精神病患者暴力行为发生率约为一般人的10倍，陆爱益等调查发现[1]，精神病患者攻击行为总发生率28.9%。患者精神症状出现的时间不确定，因此伤人具有突发性、随机性强等特点。在这样的高危人群集中的地方，杜绝意外事件是极为困难的，给医护人员会造成严重威胁。根据调查，精神科护士在临床工作中受到病人的暴力攻击时有发生，约为67.7%。

除此之外，这种威胁还常常来自于病人家属。发生纠纷后，“家属”对医护人员地进行人身攻击，是精神科护士面临的重大威胁。

2.4心理性危害

2.4.1 精神和体力的疲溃

精神科科护士与其他专科的护士一样，需要轮换不同的班次，饮食起居不规律。而且，长期紧张的脑力劳动和超负荷的工作状态，容易使护士产生烦躁、易怒、焦虑、抑郁，对工作产生疲溃感等心理问题。另外，精神科护士还要承受意外伤害的威胁带来的压力。蔡壮等研究表明，遭受过精神病病人暴力行为攻击的临床医护人员有明显的焦虑和抑郁倾向[5]。

2.4.2 消极悲观的心理

精神病医院内部重医轻护，护士继续学习和深造的机会较少。因此造成护士的心理不平衡，觉得前途渺茫，产生消极悲观的心理。

个人的应对能力差，患者和家属对护士的要求过高等均会使精神科护士的心理压力增高，产生不良的应激反应，高强度的压力可使其产生工作疲溃感，甚至出现心身耗竭综合征。

2.5 护患、医务过失纠纷

随着法律制度的健全和公民法律维权意识的增强，人们通过法律手段来解决医疗纠纷问题越来越多。精神科的护理工作由于工作的特殊性，如必要时应对病人进行约束的强势措施，常会造成病人及家属的不理解，从而引起护理投诉，进而导致医疗纠纷事件。

此外，精神科病人由于疾病的特殊性也较容易发生意外，而病人家属常常将这些意外的发生归咎于医护人员。据沈均等的调查显示[2]，住院精神病人因自伤、自杀等引起的问题，86%的精神病人家属认为医院应该负全部责任。这些医疗纠纷常会给护士带来巨大的心理压力。

2.6社会性危害

由于社会对精神卫生的认识不足，人们对精神病人普遍存在恐惧和排斥的心理，甚至对精神卫生工作者产生偏见，尤其是精神科护士，导致精神科护理人员的社会地位低，被人另眼相看，病人及家属对精神科护士的要求也较苛刻，护士的工作常不被认可，护士的自我价值得不到的肯定与尊重，从而产生自卑、无助的心理。而有些精神病人由于治疗效果差、易反复发作，常不易得到病人及家属的理解，护士工作缺乏成就感。

3 职业防护措施

3.1 增强职业防护意识培训

加强管理加强临床护士的防护培训，定期对护士进行多种形式医院感染和专科职业风险知识培训，培训护理人员风险意识及抗风险能力，及时收集现在的和潜在的护理风险信息，改变护士的不安全行为。

3.2提高自身的保护意识

对严重兴奋吵闹的患者应及时地隔离，住易观察的小病室内.必要时遵医嘱使用药物。

3.3 提高职业防护技能，加强对病人病情的评估，重视行为干预

3.3.1 提高防护技能。应针对精神科护理人员意外损伤的情况采取相应的对策，加强护士安全教育，定期进行专业防卫技能训练，灵活运用与患者沟通的技巧，从而提高护士的防护技能。掌握与患者的沟通技巧及适当的应对措施，主动与患者沟通，尊重、关心患者，建立良好的护患关系，掌握患者的心理动态，与同事相互配合，最大限度地做到既保护患者，又不伤害到自己。进行健康教育宣传，使患者获得更多的精神卫生知识。

3.3.2 对入院时不同症状的患者进行针对性治疗。对脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症患者等，应重点观察，加强安全检查，必要时隔离病房观察，尽快调整药物治疗，建立良好的医患关系，避免精神刺激，最大限度地减少攻击行为的发生，减少安全隐患。而对酒精所致精神障碍及抑郁症患者的安全隐患措施应建议有专人陪护，防止其自杀、自伤、自残行为的发生。对极度兴奋躁动，发生伤人、自伤的患者，给予适当的约束，但约束时要严格执行约束带使用的护理操作规程。

3.3.3 有效的治疗是减少攻击行为的关键［3］。30%的病人是在精神症状的支配下发生攻击行为［4］，护士应及时给医生反映病人的病情变化，以便正确调整药物，尽快控制病情。

3.3.4 重视行为干预。引导病人多参加集体活动和工娱疗活动，如下棋、打扑克、听音乐、整理卫生等，既能丰富住院生活，又能分散其注意力，消耗旺盛的精力，从而减少或避免暴力行为的发生。

3.3.5 病人家属危害因素的防护：定期做好健康宣教。家属因缺乏相关的疾病知识，对病人的某些治疗、护理往往不能理解。利用讲座、工休座谈的形式给家属讲解疾病的相关治疗和护理，以提高家属对疾病的认知水平。

3.4 科学安排工作，改善护士工作环境

3.4.1 科学安排工作。合理安排护士休假、进修、学习、工作等。适当调整责任护士的人数，减少了护士的工作量。安排夜班和休息要合理，在上完夜班后应保证充分的休息时间，促进其体力和精神的恢复。学会自我调整，培养广泛的兴趣爱好，丰富自己的业余生活，及时调整心态，稳定情绪，保持健康的心身和平静的情绪。

3.4.2 改善护士工作环境，关心维护护士身心健康。医院尽量为护士提供空气清新、较舒适的工作环境；根据本科室的工作性质的特殊性，结合各个护士的工作能力和实际情况。机动地调节人员结构，灵活安排班次，使人力资源得以合理配置；同时注重护士良好心理素质的培育，鼓励护士参加积极有益的文娱、休闲活动，尽量保持有规律的牛活，调节自己的身心。

3.4.3 医院领导要支持护理工作。为护士提供多元发展机会，要建立激励机制，注重精神和物质奖励，调动工作积极性，发挥护士的主观能动性。减轻护士心理压力。护士外出进修机会较少，应尽量向院领导争取学习机会。

3.5 积极拓展知识领域，增强法律观念

3.5.1 在日常工作中，积极拓展自身的知识领域，经常分析不安全因素，对可能引起的护理纠纷进行分析，并制定相应的防范措施，严格执行各项规章制度。杜绝安全隐患，减少护理纠纷的发生。

3.5.2 加强法律法规知识的学习，做到知法、懂法、守法。经常分析临床护理工作中的隐患安全，采取积极有效的防范措施，最大限度保护患者的安全，减少医疗事故和纠纷的发生。

3.6 建立健全社会支持系统，努力提高精神科护士社会地位

通过多种渠道宣传精神卫生知识， 采取多种形式宣传精神科护理工作的重要性，促进社会各界对精神工作者的关注、理解、支持、尊重护士；医院管理者应实行人性化的管理，重视精神科护士的心理需求，征求护士的意见，缓解护士的心理压力，减少管理源性的身心疾病，并注重精神和物质奖励，调动护士工作的积极性。同时与患者家属多沟通，取得家属理解。

综上所述，精神科护士不仅要与其他专科护士一样面对工作强度的压力和职业暴露的威胁，还需要承受更多的来自于生物、物理、意外伤害和社会性的危害，需要护理工作者及其管理者通过培训，提高精神科护士的职业防护意识，加强对病人病情的评估，及时发现及处理病人的暴力倾向，同时加强对社会的宣传，提高大众对精神科医护人员的理解和支持，缓解其心理压力。护士在平时必须加强业务知识的学习，加强自身修养，提高自身素质，在工作中工自律、谨慎，才能降低职业性危害对自己的影响。

参 考 文 献

[1]陆爱益 住院精神病患者攻击行为的相关性分析 [J].中外健康文摘，2009年27期.

[2]罗小年.关于住院精神病人损害事件责任讨论的几个问题[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(3):223.

[3]张月香，刘桂霞.住院精神病人攻击行为因素分析与护理对策[J].山东精神医学，2003，16（2）：112.

对精神病学的认识与感受范文第4篇

国内外学者早已认识到压力与护理工作之间的关系。然而，21世纪的到来给护士带来新的挑战和更大的压力。因此，护士所承受的压力已经成为一种职业性危险。精神科护士与非精神科护士比较，45.71%的精神科护士有心理问题，尤以抑郁、强迫症状、焦虑和人际关系敏感为突出，调查者认为精神科护士较多的心理问题与其工作对象、工作风险、工作压力等有关[1]。在对精神科临床工作的男护士调查结果显示，精神科男护士人际关系、焦虑和强迫因子分明显高于国内常模，精神科男护士的心理健康状况不容忽视[2]。现将国内精神科男性护理人员职业压力现状综述如下。

1 国内精神科男护士工作压力概况

1.1 压力概论 19世纪法国生理学家Claude Bemard第1次提出人类有内在稳定性，若内在不平衡或内环境与外环境之间的关系受到破坏，就可能导致疾病。压力(stree)又称紧张或应激，是某种事物对人的生理或心理造成的一系列紧张反应状态。人在一生中会经历各种各样的压力，如工作、学习、人际冲突、恶劣环境等。当人遇到压力时都会有不同的适应方式，适应能力因人而异。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态，提高人们的工作业绩。一旦压力源解除，身体各系统又恢复到放松状态。持续高水平压力使机体内用以适应和调节压力的能量和精力耗尽，造成机体平衡失调，导致心身疾病[3]。

1.2 顺应生物-心理-社会医学模式的规律，精神科男护士的职业压力表现为躯体、心理和人际关系3个方面 (1)河南精神病医院对精神科40名男护士采用症状自评量表(SCL- 90)进行不记名问卷形式调查，所得因子分与国内常模进行比较：精神科男护士在人际关系、焦虑和强迫因子分明显高于国内常模(P

2 精神科护理工作压力源及相关因素分析

2.1 精神科专科特点所导致的压力 (1)精神科病人随时会发生意想不到的事件，因此护士在工作中总处于高度紧张状态，强迫症状因子高于常模，显示护士担心意外事故的发生：由于精神疾病的特点，精神分裂症患者思维紊乱或受被害妄想支配想逃避他人的加害而采取自杀或外逃等行为;情感性精神病自护能力差，特别是抑郁症患者，情绪低落，易出现自杀自伤等。尤其夜间是意外事故发生率较高的时间[8]。(2)精神病患者暴力行为的发生率明显高于一般人群，以攻击性行为危害最重，难以预料，严重地影响了护士的人身安全[9]。病人因病态下出现的各种紧急情况多由男护士处理，男护士出于男人的自尊心理，工作中还要照顾女护士，加重了其心理压力，调查结果显示，恐怖因子分高于常模，男护士恐怖因子分高于女护士。(3)观察各种疾病的症状是护士的重要职责，而精神科患者的症状大多缺乏主诉，也不能正确认识及判断自己的认知、情感、意志和行为，这一特性决定了其在治疗、护理以及在护士素质的要求等方面与其他科护士存在的很大的不同。需要护士进行客观的观察，通过患者外显行为进行推理与判断。

2.2 社会方面的压力 目前社会对护理工作的重要性认识不足，独尊医疗，不承认护士劳动成果的现象较为普遍。且精神科病人有治疗效果差，易反复发作的特点，精神科护士的工作未被病人及家属承认，护士工作缺乏成就感，自我价值得不到充分肯定和尊重。

2.3 社会、家庭中的压力 男护士作为护士中的特殊群体，承受着来自社会、家庭中的压力，会产生自卑心理。受传统思维的约束，在人们的印象中，护士是女性一统天下，女性从事这个工作就认为是稳定，而男性从事护士工作则被视为无能或无前途，甚至因为其职业关系连对象都找不到。

3 对策

3.1 加强精神科专业知识学习 了解各种精神疾病的基本知识，掌握其特点，对每个病人的病情做到心中有数。工作中严格执行工作制度，如：交接班制度、巡查制度等，重点病人重点交班。护士值夜班前要注意休息好，以保证值班时有充沛的精力，预防意外事故的发生。同时，科学合理的排班、人员配置，也是预防意外事故发生的措施之一。

3.2 预测精神科患者暴力行为发生的可能性，加强防范[10] 严密观察高危人群病情变化及其思维动态，作好护理安全管理工作，对可能导致意外的危险症状进行有效治疗和24h严密监护;改善病房环境，消除不安全因素;在工作中护士要以温和、坦诚、尊重、接纳、冷静的态度对待患者，主动与患者建立良好的护患关系，减少暴力行为发生，而男护士的性格特点决定了护理工作中更需要耐心，在保护好患者的同时也要保护好自己。

3.3 努力提高业务技术水平 护士要与病人多进行沟通与交流，关心病人，了解病人的欢乐和痛苦，客观的观察病人的认识、情感与行为等。用通俗易懂的语言适时地向家属介绍疾病的相关知识，并对每一位家属发放健康教育宣传手册，使其对病人的病情心中有数。同时医院要为护士提供均等的学习机会，以激发护士的工作积极性。

3.4 树立积极向上的人生观 加强自身综合素质首先要确立正确的人生观和价值观，自尊、自强、自爱，从自己的职责出发，客观合理地评价自己在社会中的位置，努力克服自卑感，形成合理的心理支点，要善于自我肯定和自我承认，努力做情绪的主人，养成良好的性格，保持乐观、恬静、愉悦的心境，健康向上的精神世界，全身心地投入工作，不把消极情绪带入工作中。同时，作为一名精神科的护士必须具备更多的爱心、耐心和责任心，自觉学习心理卫生知识，有意识地培养自己健康的人格，稳定的情绪和积极乐观的精神，不断提高自身应激能力和心理承受。

3.5 加强对男护士的关心

3.5.1 加强男护士的管理与培养，积极探索培养途径 特别是在精神卫生科，男护士的重要性就更大了，因为这里的患者在犯病期间，常常会干些令人啼笑皆非的事，更多的时候，女护士对他们束手无策。譬如值夜班、调解病人之间相互打斗等等，没男护士顶上去常常难以收场，更会影响医治效果。霍健梅等认为，遇突发事件时，男护士控制能力强，决策能力强，思维性强，给患者信息、心理沟通能力强等[11]。在临床工作中，男护士的稳重、勇敢给人以安全感、信任感，并具有生理和体力上的优势[5]。

由于护理队伍中男护士的加入，必然改变以女性为主的工作方式和思维习惯，从而优化护理队伍的组合，建立一个平衡、健康和高效的护理团队，推动护理学专业的发展和进步[12]。

3.5.2 在生活、工作、情感上给予男护士关心，巩固其专业思想 男护士在校期间由于同性较少，尤显孤独，现阶段各级医院男护士所占比例仍然很低，加之社会偏见，婚姻、恋爱等生理需求不能满足时，必然会选择改行、跳槽，或者不安心本职工作，产生负面影响。因此要坚持“以人为本”，在生活上给予关心，在工作上给予帮助，在情感上给予支持，尊重男护士的人格，使他们在医院有归属感，在情感上有所寄托，帮助他们解决生活所需，使他们能安心生活、学习和工作，积极鼓励他们立足岗位实现自身价值。

3.5.3 增强公众意识，让优秀男护士脱颖而出 调查表明， 84.5%的在职男护士认为传统观念和社会偏见影响着他们是否继续从事护理工作的决定[13]。所以要利用各种形式鼓励男护士参与社会交流，通过与媒体广泛接触，将男护士的典型人物推向社会，被公众所熟悉，将男护士岗位建功的事迹向社会作出宣传报道，让男护士的职业形象被广大人民群众所接受，让全社会有更多的男性报考护理专业，使优秀的男性选择护理专业、发展护理专业，实现男护士在医院的比例达到3%～5%的目标，推动护理事业的建设与发展。

在护理岗位中男护士展现出决策果断、影响力强、善于组织协调、精力充沛等优势[14]。所以在这个女性占主导地位的岗位里仍然有不少男性的精英出现。目前担任《护理研究》杂志主编的王益锵教授， 就是从事护理教育和科研的男护理工作者。2000 年， 湖南省怀化市精神病医院男护士莫再斌被中共湖南省怀化市委授予“优秀共产党员”称号[15]。

4 小结

由于精神科护理工作的特殊性，使精神科护士对其工作的评价常常处于不满意状态。而精神科护士又长期处于精神高度紧张的应激环境，对其身心健康或多或少会产生一定的影响。因此提高精神科护士尤其是男护士的心理健康水平不容忽视，如应加强对其进行及时有效的心理健康教育，使其在生活上、学习上、工作上、情感上无后顾之忧，安心于本职工作，最终提高精神病专业的护理工作水平。

参考文献

1 韩蛲明.精神科护士心理状况调查及对策.实用护理杂志，1999，15(9)：5.

2 邢善勇，席红霞，牛智斌.精神科男护士心理健康状况及干预对策.新乡医学院学报，2002，19(5)：438-440.

3 敖新.国内护士研究现状与进展.实用护理杂志，2000，16(7)：1-3.

4 张冬红，李晓霞，牛智斌.中国健康心理学杂志，2005，13( 2):46.

5 杨冬梅，张继扬，侯峰.精神科男护士心理健康状况及工作满意度调查分析.实用护理杂志，2002，18(3):207.

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7 宋薇香，魏春香，王文侠.精神科男护士心理健康状况调查.临床心理疾病杂志，2007，13(6)：319.

8 刘桂荣，张延恒.精神科护理缺陷分析及对策.中国实用护理杂志，2005，21：56.

9 王志英.住院精神病患者发生危险行为因素分析.中华护理杂志，1995，30(2)：80-83.

10 薛继芳，张瑞珍，刘爱信.精神科患者暴力行为预测及护理干预.中国实用护理学杂志，2006，1(22)：44-45.

11 霍健梅，胡宪法.我国男护士的现状及其改善对策.护理学报，2006，13(5)：22-23.

12 楼蓉蓉，陈吉东.实施男护士人才管理模式的实现与收效.中国实用护理杂志，2006，22(10)：60.

13 梁荫基，肖丹，蔡映杰，等. 医院对男护士需求的调查分析.南方护理学报，2004，11(9):12.

对精神病学的认识与感受范文第5篇

[关键词]心理电影；电影疗法；心理电影欣赏

在工作、生活、情感重压下，郁闷、灰心、沮丧、猜疑等各种思想问题堆积成了都市人的精神疾病。2007年中科院心理所“国人心理和谐状况的研究”项目组发表了《2007我国民众心理和谐状况研究报告》。研究表明75.8％的民众心理和谐的总体状况介于“不确定”和“比较和谐”之间，但仍未达到“比较和谐”的程度，离“非常和谐”更有段距离。有4.4％的民众心理不和谐。少数心理不和谐的人群，有可能转化为影响社会稳定的人群。在这方面，心理学家采取各种积极举措，不断扩充治疗手段，增加治疗内容，更新治疗方案，取得了很好的效果。欣赏心理电影就是一种治疗的新方法。

一、何谓心理电影

心理学是研究人的行为和心理活动规律的科学，所以严格地讲，所有的电影都包含有心理描写的成分，反映了人的精神世界。而我们界定的心理影片，是指在现代西方心理学发展成熟后，反应或展示某种心理学原理或者典型心理障碍的电影，其主题往往更集中于表现人的内在精神世界，它以人性和心理作为其情节的工具和底色。心理影片就如同一个个现实的案例，一段段丰富的、真实的，或者极端的生活片段再现，把人性中的黑暗病态，和人性丰富、正向的一面都生动鲜活的呈现，给观影者带来身临其境的直观对应和深切触动。当艰深的心理学搭载在电影这种喜闻乐见的形式上，就成为引发公众对心理学产生兴趣，吸引公众了解和学习心理学健康知识的良好途径，这也是目前日益流行的开放式、引导式的传播模式。

二、心理影片的发展历程

心理电影是伴随着人们对心理的逐渐认识而逐渐发展起来的。作为一门反映人类生存活动的综合艺术，电影自其诞生起就一直没有脱离过精神病学和心理学发展的轨迹。

中世纪以前，人们把精神病看成是魔鬼力量的体现，因此，残酷的拷打、禁闭、火烧、水淹放血等所谓“驱魔”手段就成为治疗精神病的方法。这给无数精神病人带来悲惨的后果。17世纪以后由于科学技术的发展，人们逐渐认识到精神疾病是一种需要医治的疾病。1798年法国精神病学家彼奈尔首次废除了对精神病人镣铐加身的管理制度，推广精神疾病的概念，成为现代精神病学诞生的标志。但是这种认识也是肤浅的，人们无法去治疗精神疾病。此时有声电影问世不久，精神病人只是电影中悲剧人物的结局。1916年，德国心理学家雨果・明斯特伯格发表《电影：一次心理学研究》，提出“电影不存在于胶片上，甚至不存在于银幕上，而只存在于把它实现的思想中”的立论，强调电影是 “一种心理学游戏”，做了电影心理学研究的初次尝试。20世纪六七十年代之交，弗洛伊德和拉康的精神分析理论渗入电影理论领域。精神分析学的重要范畴，如无意识、潜意识、镜像阶段、初始场景、浓聚、移换、窥视癖等概念被用于解释电影的机制、观看主体的心理活动、电影作品的创作和感受过程，从而形成现代西方电影心理学的新阶段。一大批以精神病学和心理学为线索的优秀影片重现了好莱坞影坛昔日的辉煌。特别是近年来，表现人类异常行为更是国际影坛上形成趋之若鹜的一股热潮，吸引了大量投资和观众，其中较为熟悉的近期作品有《雨人》、《沉默的羔羊》、《本能》等。这些影片已成为世界电影宝库中的经典作品，是人类艺术成就中一笔珍贵的财富。近年来，心理电影出现了新的趋势，人们开始关心精神病人的生活，电影中也开始出现描写精神病人的生活片、言情片。如《飞越疯人院》、《阿甘正传》、《美丽的心灵》等。另外，也有许多心理电影探索着未解的心理问题，使人们对心理有更深的了解。如周润发主演的《赌王》、黎明主演的《双雄》分别对失忆、催眠进行讨论。心理影片的崛起和流行使得心理学家开始利用电影与病人沟通，借此令沉默的病人吐露心事。最先把电影艺术与心理治疗结合起来研究的法国著名的电影符号学家克里斯蒂安・麦茨，他认为电影是与人的“利比多”打交道，也就是说，电影在同人的需求或欲望打交道，在与人的性格发生接触和交流，进而影响人的心理活动机制。经过十几年来的临床实践，英国心理医生弗德尔发明了“电影疗法”，于2003年得到了英国心理及精神病领域最具权威机构――英国皇家精神病学院的正式认可，该学院建议将他的心理治疗方法在全国推广。近年来，在欧美许多国家，“电影疗法”正成为心理咨询的重要辅助手段，并得到了主流心理学界的认可，美国主流社会已广泛接受这种疗法。

三、如何欣赏心理电影

欣赏电影不同于看电影。在日常生活用语中，我们通常把走进电影院去接受一部影片称之为“看电影”，而很少称之为“欣赏电影”。欣赏电影意味着更深一步地对影片的介入，这种介入是否可能，便取决于欣赏者在知识、经验和审美意识方面有没有更充分的准备。他对一般的生活经验和理论知识上的积累，他所具有的审美意识的修养，他对电影艺术的掌握程度，都直接影响着他对一部影片的欣赏。所以，欣赏电影又要比一般的看电影具有更强的接受影片的能力。

赏析心理电影又不同于一般的电影欣赏，它不是一般意义上的感情投入，而是要带着问题去看，特别要重视其中的情绪以及象征；也不是将一部影片看完之后，再加上心理点评分析就叫心理影片赏析，而是从专业心理学的角度走进片中人物的内心世界，感受角色的心灵言语。在心理咨询师的带领下，通过对剧中人物的心理活动与行为表现进行分析，可以更深的领会影片内涵和观影启示。观众在欣赏电影的视觉冲击、视听享受，得到心理休闲和放松身心之余，也能品尝到深入浅出、营养丰富而回味良久的心灵大餐。

对心理影片的欣赏，可以分为两个层次。一个层次是观众自己欣赏，通过对剧中人的心理活动与行为表现进行欣赏和分析，揭示其内涵和启示，从而推动人类对自身的再认识，在别人的故事里解读自己的生命体验，在深层次认识自我的基础上重新规划自我。观众在欣赏电影的时候，观众并不是被动地接受电影的信息，而是在积极地思考，对于情节的推进不断作出期待、预测和判断。仁者见仁，智者见智，从中获得自己需要的东西。这种形式也日益成为公众了解和学习心理学健康知识的极佳方式。

另一个层次是属于心理医生对心理影片的解析。他需要陪伴读者从专业心理学的角度走进片中人物的内心世界，深刻感受角色的心灵言语，是对电影内容在心理学层面呈现的常识和规律的深度探讨，并以心理学视角来关心影片故事的感染力在哪里? 对心灵的冲击力和吸引力在哪里?从而利用剧情来进行心理治疗。弗德尔医生自己从小就是个电影迷，喜欢看各种艺术片，但直到15年前他为一位女子进行心理咨询时才产生“电影疗法”这个灵感的。“她的丈夫背叛了她，当时她脸上的痛苦表情让我想起影片《码头风云》中马龙・白兰度扮演的角色，当他发现自己一直崇拜的兄弟是个骗子时的神情与这位病人的神情一样。我问她是否看过此片，她的脸一下子亮了起来，说‘对，我就是那种感觉’。”结果因为“对症下药”，女患者受到电影启发逐渐摆脱了心理障碍，获得新的生活。同时，心理影片欣赏并非只是剖析、揭露和治疗，更是引导、启发和鼓舞。心理学希望人们了解和解决的，并非只是人性中的黑暗病态，它更启发人性丰富、正向的一面。我们在电影中看到自己，因为从旁观的角度观看自己，所以可以把自己看得很清楚把问题想得很透彻，心理的问题不就是这样的吗，因为看不明白所以走不出去。既然看明白了，所有的痛苦伤悲都可以更理性更客观更加正确地判断和抉择了，这就是电影疗伤的秘密。这对男性或有难言之隐的病人尤其有用。

四、心理电影的选片原则

在心理治疗需要用到的影像资料中，可以是整部电影，也可以是电影片段，通过一定的解说，使观看的患者产生某种领悟，在影像、音乐、对话等全方位的冲击下对自己的人生状态产生思考，以此起到治疗的作用，但并不是随便选取一部影片就能达到目的，“电影疗法”的关键是找到产生强烈共鸣的影片，因此在选片时要遵循一定的原则。

1　反映心理问题构成的环境。

我们可以选一些关于青少年成长系列的影片。这类影片在很大程度上可以帮助咨询师完善自己对儿童青少年成长中各种影响因素的理解。例如父母的教养方式与态度，童年人际关系，儿童青少年的性启蒙、虐待等等。类似的影片有：《美丽人生》、《第一滴血》或《阿拉伯的劳伦斯》、《帝国反击战》等等。这类影片适合群体观摩，对象可以是进行父母教育、青少年教育，也可以是对探索自我内心世界感兴趣的成年人。观看完毕展开讨论，也可以是团体咨询。

2　反映某些心理疾病的临床表现。

我们可以选一些关于心理、精神疾病症状表现系列的影片。这类影片形象、生动地再现了一些疾病，例如：抑郁、强迫、幻视、妄想、人格分裂、人格障碍的症状。比如性心理变态电影杰作《钢琴师》；展现精分患者的幻觉世界的《美丽心灵》或《飞越疯人院》；治疗酒鬼就让他看《酒鬼岁月》或《玫瑰》等等。这类影片原则上不适宜大范围观摩，只限于特定的患者。

3　展示某些经典治疗方法的理论与技术的影片。

希区柯克导演的《爱德华大夫》，对后来的精神分析影片产生了深远的影响；库布里克导演的《带发条的橙子》堪称行为主义经典影片，这就是以行为主义心理学实验发展出的“厌恶疗法”。这类影片更多的是专业人员观摩、交流、讨论。

4　开阔心理学工作者的视野。

我们可以选一些关于人生道路选择系列的影片，这类影片可以在极大程度上开拓面对这类问题的视野。并且有些影片本身就做出了反思给出了一些选择的根据，也是可供咨询师和来访者共同讨论思考的。比如肖恩，加瑞提导演的《清醒》中展示了一些心理咨询技巧。这类影片不适宜群体观摩，除非是专业人员内部。

5　人际交往系列。