用力多者收功远范文第1篇

中国企业已步入信息时代，如何更有效的利用信息工具，结合企业财务管理系统推动企业全面发展，已经成为企业界关注的热点问题。本文从财务信息系统的实用性角度探索电力企业会计资金结算工作的信息化问题。

一、系统开发的背景及意义

目前，全国电力行业企业均已实现了财务信息化。以广东远光软件股份有限公司开发的远光财务管理新纪元系统为代表的核算软件专门针对电力行业企业而开发，具有很强的实用性、安全性及普遍性。该软件已在国家电网公司总部及所属的二十多个区域、省级电网公司以及多个电力集团公司内大面积的推广和使用。但在实际使用过程中，发现远光财务管理新纪元系统中的账务处理系统在提供凭证处理、对账处理、期末处理、账簿管理和数据查询等功能的同时，尚不支持下列功能（针对远光财务管理新纪元2.1版本）：

（一）不能提供实际库存现金余额和实际银行存款余额的查询功能(由于凭证从制证到收付款项过程中存在传递和实际收付的时间差，由此产生了实际的现金、银行存款余额与账务处理系统中的余额不符)；

（二）不提供票据打印功能；

（三）不能提供多账套数据汇总查询功能；

（四）不能提供备查簿（例如支票登记簿）的查询、打印功能；

（五）在自动生成银行存款余额调节表后不支持打印。

针对此状况，笔者结合国电太原第一热电厂（以下简称太一）的实际情况及远光账务处理系统开发了企业资金结算系统。本系统与远光系统配合使用，可以较好地解决上述问题，同时有效完善企业资金管理网络的建设，加快企业信息流与资金流的统一。通过实时监控、检查监督，对企业银行账户、现金流量、现金存量进行统一管理和有效配置，为企业经营发展提供高效、便捷的资金管理体系支持。

二、系统方案设计及功能应用

（一）系统开发平台

开发工具：VISUAL FOXPRO6.0、EXCEL2003；

运行环境：window2000、winxp操作系统。

（二）方案设计

企业资金结算管理系统方案是在调查企业在资金结算过程中实际需求的基础上，全面规划、制定整体规划模块，如图1。

（三）系统功能设计及应用

本系统共包含8个功能模块，分别是系统设置模块、数据导入模块、打印模块、数据查询和修改模块、资金状况一览模块、账务处理模块、余额调节表自动生成模块和基础数据生成模块。

1.系统设置模块

此模块下有账套设置、账户设置、数据备份、设置报警期限等功能。

（1）账套设置。初次使用本系统的用户可以在此模块下设置核算单位，如果存在一个使用单位下设多个核算单位时，用户可以设置多个账套，并可为每个账套设置简称。如：太一存在两个核算单位，分别是国电太原第一热电厂和国电太一发电有限责任公司，须设置两个账套，简称分别是五期和六期。

（2）账户设置。在每个账套下用户可以按照在远光财务管理系统中设置的账户来设置账户，账户代码要与远光中科目代码相同，并为每个账户设置简码。例如：太一五期银行存款收入户账号为0502126129022142105，在远光中的科目代码为100208，简码为5701，则在资金结算系统中账户代码应设为100208，简码为5701。

（3）数据备份。利用此模块用户可将系统数据库进行备份，以确保在出现系统故障时对数据库进行恢复，保证系统安全可靠的运行。

（4）报警设置。企业会经常发生借用支票、借款等经济业务，但由于借款人或借支票人不能及时归还或报销，给企业造成过多未达账项或较长时间的其他应收款项，且此类业务人工管理效率较低，通过本模块可以设置借支票和借款的超期报警期限，例如存在超期未报销等业务时，系统在登录后会自动报警并可以查看超期业务明细。如图2所示。

2.数据导入模块（如图3所示）

（1）数据导出。此模块结合远光账务管理系统而编制，为了便于用户从远光系统中导出数据，特别添加了进入远光账务系统的快捷图标，如图三右下角所示。

（2）数据导入流程。导入流程先利用远光账务管理系统把指定期限内的现金和银行存款的记录导出到EXCEL表中，再通过本模块把已导出的EXCEL表中的数据导入至本系统，在导入过程中系统会自动判断导入的数据是否是现金和银行存款记录，如存在多个单位的情况下，能自动判断是否是某个单位的数据。如：太一设置两个账套，在导入数据过程中系统会自动判断所导入的数据是否符合用户所选择的导入账套。

（3）对已修改数据的处理。在实际账务处理过程中，会发生对已经制作的凭证进行修改的情况，有些已经导入的数据有可能已经被删除或覆盖，此时系统会自动提示，并把被删除或覆盖的凭证自动记录，用户可根据提示进行操作。

3.打印模块

此模块分为四部分，分别是现金支票打印模块、银行转账支票打印模块、支票登记簿打印模块和银行存款余额调节表打印模块。

（1）现金支票打印。利用本模块可进行现金支票打印，系统中自动生成所选择的单位、开户行和账号，只需输入金额及用途即可进行打印。

（2）银行支票打印。快捷打印：系统将自动生成开票日期（打印日期）、开户行、账号，并会显示所有未打印的记录，使用时选择需要打印的凭证，其金额的大小写会自动生成并显示出来，再输入收款人单位、收款人开户行、收款人账号、支票号、用途即可打印支票，在输入对方单位时用户可以利用单位拼音简码方式输入。自动记账：在打印支票后，系统将对所选凭证自动记账，并记入支票登记簿，同时界面下方窗口中的记录将被更新，刚打印过的凭证将不存在。多功能打印：本模块还支持用户合并打印和分拆打印，如多张凭证同时给付同一企业可利用合并打印，合并后的金额将自动生成；如一张凭证给付多个企业可利用分拆打印，分拆打印具有自动判断金额正确性的功能。其他功能：系统还具有重复打印和打印不记账功能，选择重复打印将把已打印过的凭证显示出来，打印不记账是仅对所选凭证进行记账，不对记录进行打印。如图4所示。

（3）支票登记簿和余额调节表打印模块。选择起止时间、账套和账户可实现对所需内容的打印。

（4）打印参数设置。可通过此模块自行选择打印方式及各种打印参数，包括先预览后打印和直接打印方式。设置打印页面上边距和右边距的功能，以及选择EXCEL文件路径和设置打印内容与EXCEL文件对应位置的功能，帮助用户实现多种支票的打印功能。

4.数据查询和修改模块

此模块可查询和修改各个数据库中的相关记录。

5.资金状况一览模块

本模块提供查看现金和银行存款的收支状况。

（1）现金状况一览。反映各账套的当月及其它月份现金情况以及汇总情况。具体内容包括，月初余额、远光本月累计支出、企业实际累计支出、支出差额，远光本月累计收入、企业实际累计收入、收入差额、库存现金余额、远光账余额等。实际库存余额与远光系统余额如不同，此时的远光系统余额也可以理解为目前的现金余缺额。另可选择账套查询企业实际累计支出、企业实际累计收入、支出差额、收入差额明细等。见图5。

（2）银行存款状况一览。其反映各账套每个账号的当月及其它月份银行存款状况以及汇总状况，具体内容分别为月初余额、本月累计收入、本月累计支出（其中包括已开支票金额和未开支票金额）、银行存款账面实际余额、远光账余额。另可选择账套查询已开支票、未开支票和收入款项明细等。见图6。

6.账务处理模块

本模块分为记账、报销和支票作废子模块。

（1）记账模块。此模块实现对现金凭证或银行存款凭证进行记账。其中现金记账主要是用户在收付每笔款项时进行记账，凭证被记账后将从支出差额、收入差额项目中转到企业支付累计与企业收入累计项目中。银行存款记账针对各种不须开具银行转账支票的凭证如划款、取现等凭证进行记账处理，使其从未开票项目转到已开票项目中。

（2）报销模块。当已借用的支票报销时，可根据此模块进行支票报销，此模块支持一张支票对应多张凭证的报销功能。凭证报销后将自动记账，记入支票登记簿并记录报销时间。

（3）支票作废模块。如支票发生填写错误、退回等现象，导致支票作废，利用此模块可把已开具支票标记为作废，并可重新填制支票。

7.银行存款余额调节表自动生成模块（见图7）

选择要生成的银行存款余额调节表账套、账户和起止时间，输入对应银行数据库（此数据库为银行对账单的数据库，太一银行对账单数据库是结算中心提供的foxpro数据库），系统将进行自动对账，并提示是否对账成功。无论是否对账成功，均可得出对账结果，并可查看未达账项的明细。

8.基础数据生成模块

此模块包括人工或自动生成各账户期初余额、余额调节表期初数据等。

9.其他功能

如财务部门在内部联网的情况下，此系统可以在企业财务负责人使用的计算机上进行安装，使其能随时掌握企业的资金状况，便于进行资金的有效配置。

三、系统运行情况分析

（一）运行情况

太一应用资金结算系统两个多月以来，获得了显著成效：第一，资金结算系统易于操作，工作效率明显提高；第二，加强了对企业资金结算活动的管理，企业内控制度得到了良好的贯彻；第三，财务从“核算型”向“管理型”的发展得到了有效的推动。

资金结算系统结合远光软件开发，易于操作、实用性强。笔者认为，随着系统的进一步实践，其功能将更加完善，可在电力行业企业内推广使用。由于其可同时了解企业各核算单位的资金状况和汇总状况，对存在两个或两个以上核算主体的同一单位更加实用。

（二）目前系统存在的问题及解决办法

1.随着新凭证的不断制作，用户需及时进行数据导出和数据导入，虽操作较简便，但还是比较繁琐；另外结算系统中的账簿情况所反映的是某个时刻的资金状况，与远光的资金状况可能存在偏差，需要及时更新数据来解决。如果此系统能直接连接到远光数据库，那么即可完成数据的实时更新。

2.由于系统自设计开发至投入使用时间较短，在使用过程中还存在一些问题，笔者现已设计出错误报告模块，系统出现错误后将会自动记录，并提示用户是否报告给开发人员。

用力多者收功远范文第2篇

关键词：FMS4；实时网络教学辅导；RTMFP；P2P

中图分类号：TP37文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)01-0144-05

Research of Audio and Video Interaction Technology Teaching Application Based on P2P of FMS4―Base on Web-Based Remote Teaching Guidance System

HU Shi-qing, ZHOU Bing

(Department of Educational Technology, Normal College, Shenzhen University, Shenzhen 518060, China)

Abstract: In recent years, along with the development of information technology, web-based remote teaching guidance has become popular in the field of education guidance. But because Simultaneity of real-time video streaming is complicated and big, have led to the fact that it is difficult to develop the web-based remote teaching guidance system. Adobe Company release the latest FMS4 streaming media server in September of 2010, bring real-time video communication to P2P era. makes that FMS4 can be used to realize the P2P remote real-time video interactions and text communication function. Based on development of remote teaching guidance system, this paper analysis realization methods of P2P text Interaction function of FMS4, including the development environment, realization principle, key code and function etc. And analysis realization process of P2P real-time audio and video of FMS4, including the comparison RTMP with RTMFP agreement , principle and methods of realization based on P2P audio and video Interaction function of FMS4. through test and trial, Indicate that real-time and compressive capacity of the system have been obvious improved.

Key words: FMS4; Real-time Web-based Teaching Guidance; RTMFP; P2P

教学辅导作教学重要环节，它对巩固教学效果，帮助学困生进步，推动学优生全面发展起到了重要作用[1]。随着信息技术的发展，教学辅导的形式，呈现远程化、异地化、网络化的趋势。相对于传统的面对面的教学辅导，网络远程教学辅导打破时间和地域限制，可以让学生足不出户得到教师的实时高效辅导，并且凭借其真实、直观、实惠、便捷、安全的优势，快速发展成为了教育辅导市场的新方向。要开展网络远程教学辅导，它所依托的远程教学辅导系统，成为了影响教学辅导效果的重要因素。

网络远程教学辅导系统的理想方式是通过网络提供师生面对面的实时交流，因此，教师和学生之间的实时音视频传播和文字交流质量是远程教学辅导的实现基础和核心功能，一个优秀的远程教学辅导系统必须要确保系统运行时有流畅的实时性和丰富的交互性。

通过调查发现目前国内应用的网络远程教学辅导系统主要有泛智网、家教通、异地家教网、智龙网、24家教网等，这些远程教学辅导系统的实时视频应用，主要采用了两种服务器：一种是开源的Red5，另一种是FMS服务器。其中Red5是一款基于Java的开源流媒体服务器，它依托RTMP协议来传输流媒体，实现了实时视频播放、远程共享对象、实时录制等功能。由于开源的原因，目前成为了企业架设实时视频通信服务时的优先选择[2]。FMS是Adobe公司推出的流媒体服务器，它是当前实时视频通信市场的主流服务器，它几乎能满足网络实时视频通信的所有应用需求，是主流视频服务厂商的偏爱。但由于Red5和FMS4.0之前版本的服务器，均采用基于TCP的RTMP协议来通信，不能支持低延迟和大的并发流，所以需要部署大量的边缘服务器和增加服务器的带宽，来保证视频的流畅和通信质量，从而大大增加了企业开发成本。

2010年9月Adobe系统公司了最新版本的FMS4，它基于RTMFP协议实现了P2P技术，代表了当前主流的网络实时视频交互技术。基于以上原因，我们在设计新版的远程教学辅导系统中，采用了最新版的FMS4，实现了基于FMS4的P2P实时音视频交互功能，将FMS4的P2P技术引入网络远程教学辅导领域，并对它进行有益尝试和研究。

1 FMS和P2P技术概述

FMS（Adobe Flash Media Server）是Adobe公司推出的流媒体服务器，它能够提供优秀的流媒体播放和实时通信功能，同时FMS还提供了强大的可定制脚本的服务器流媒体引擎[3]。通过这个引擎，允许建构面向互联网任何用户群体的交互媒体应用，以及基于FLV的传统视频点播服务(VOD)，还能够建构如视频博客、视频共享、视频直播、在线游戏、视音频聊天等交互性的双向及多向应用[4]。由于Adobe公司在网络多媒体应用上的雄厚实力，以及Flash Player在网络上广泛应用，FMS已成为多媒体应用服务器端的主要系统平台，如优酷、土豆等大型视频网站就采用了这项技术。

P2P又称对等互联网络技术，它不会将所有网络负载聚集在较少的几台服务器上，而依赖网络中参与者的计算能力和带宽。在P2P应用环境中实现了客户端的之间直接联系，让客户端在网络环境下利用P2P直接交互。在P2P环境中真正地消除中间商，使得网络共享和交互变得更容易、更直接，因此，加入节点越多、整个系统的容量也越大[5]。这与传统的客户/服务器架构刚好相斥，在那种架构中每增加一个客户端，意味着分享一份系统资源，系统的整体性能将下降[6]。P2P架构的这种分布特性，在大流量的实时远程教学辅导系统中，对解决视频带宽紧张，提高视频传播的速度和质量有明显优势。

目前，在刚的FMS 4中，增加了最值得期待的新功能，对p2p的支持，提供了安全、可扩展的P2P直播和点播功能。

2基于FMS4的P2P文本交互功能的实现研究

2.1基于FMS4的系统开发环境

在FMS4之前的FMS流媒体服务器都没有提供P2P功能，直到2009年Adobe才提拱了在Stratus2的流媒体服务器中使用P2P功能[7]。但要架构Stratus2的P2P服务，首先要向Adobe公司申请开发密钥，然后联结Stratus服务器，如果成功将得到“NetConnection. Connect.Success”事件，并被分配一个独特的256位peer ID，其它Flash Player客户端必须通过个peer ID才能通信[8]。如果要进行第二次开发，就会感到局限，因为不能自己部署服务器进行局域网内的开发运营。令人高兴的是，在最新的fms4中，p2p功能已经集成进来了，使得利用FMS开发多媒体服务发生了质的飞跃，但要开发FMS4的P2P服务系统，开发环境要达到如下要求：（1）开发使用的Flex SDK要达到Flex SDK4.1以上版本，可以从Adobe官网下载，或者可以安装目前最新版的Flash Builder4，它默认的Flex SDK是Flex SDK4.1。（2）FMS流媒体服务器，必须是FMS4以上版本，可以从Adobe官网上获得。（3）Flash Player要达到Flash Player10.1以上版本，如果是开发，最好使用debug版的Flash Player。

2.2基于FMS4的P2P文本交互功能的实现原理

在FMS4.0之前，如果我们要做一个多人实时在线交互的应用，比如多人文本聊天功能时，我们需要通FMS服务器把所有在线用户链接起来，如果网中的某个人需要向所有人发送信息，那所有信息都必须经过FMS服务器发送，这样才能实现共享数据服务。这种模式在众多用户的远程教学辅导系统中会使服务器的压力增大，实时交流的服务质量下降，影响学生学习的满意度[9]。假如教师A一个数据想给同网段的其他100个学生，那么这100个学生都需要通过服务器来与教师A通信，这无疑加重了服务器和教师A的负担，影响了整个系统的服务质量。而在FMS4.0中引入了NetGroup“群组”的概念，利用p2p的功能很好地解决了这个问题。当教师A数据想让同一个组中的其他100个学生接收时，那么当教师A将数据发送到学生B时，学生B获得所有数据后也可以将数据加入“群组”内，同时出去，这样学生B也成了数据的者，那么其他学生就可以不从教师A处获取数据，从而可以减轻教师A的实时通信压力。同时由于采用了P2P通信，教师与学生之间的数据交换不需要经过服务器中转，从而也大幅度降低了服务器负荷，保证了服务质量。这就是新的基于FMS4.0的P2P模式，每个用户都可以作为数据的接收者和发出者，参与的用户越多，数据的副本就越多，服务的速度也就越快。

如图1所示，基于FMS4的P2P文本交互功能的具体流程是：发送端和接收端分别向FMS4.0服务器发出联接请求，如果FMS4服务器接收连接，发送端和接收端将分别收到连接成功的信息"NetConnection.Connect.Success"，此时发送端和接收端通过方法“new NetGroup(netConnec? tion, roupSpecifier.groupspecWithAuthorizations())”加入到同名的群组中。如果加入“群组”成功，发送端和接收端将收到“NetGroup.Connect.Success”状态，这时发送端可以通过“netGroup.addHaveObjects(0, _dataLength -1)”将要发的数据加入群组的待发数据列表中。接收端收到“NetGroup.Connect.Success”状态后，就可调用addWantObjects方法向发送端提出发送数据请求，此时发送端收到"Net Group.Replication.Request"状态提示，发送端就可以响应接收端的请求，通过调用“netGroup.省略.省略.index])”方法，以UDP协议的方式将需要的数据块发送过去，然后“接收方”会收到"NetGroup.Replication.Fetch.SendNotify"的数据到达通 知，如果成功接收，接收端将进入“NetGroup.Replication.Fetch.Result”状态，数据全部接收完成后，接收端可将收到的数据重新合并呈现在接收端的视图上，同时还可调用addWantObjects方法将数据添加到群组待发的数据列表中，接收端此时变成了新的发送端[10]。

部分关键代码如下：

// "接收方"有数据到达时将触发此处理，但目前尚未接收数据

case "NetGroup.Replication.Fetch.省略.index);//教师信息即将接收

break;

case "NetGroup.Replication.Fetch.Failed":

case "NetGroup.Replication.Fetch.省略.省略.object);//教师信息已接收

//接收完成以后，将数据添加到待发送对象列表，此时接收方又转变成了发送方

netGroup.省略.省略.index);

//新建群组，设置相关参数，并加入群组

private function OnConnect():void{

var groupSpecifier:GroupSpecifier; //创建一个GroupSpecifier对象并设置相关参数据

groupSpecifier = new GroupSpecifier( groupNameText.text);

groupSpecifier.postingEnabled = true;

groupSpecifier.serverChannelEnabled = true;

groupSpecifier.objectReplicationEnabled = true;

groupSpecifier.ipMulticastMemberUpdatesEnabled=true;

netGroup = new NetGroup(netConnection, groupSpecifier.groupspecWithAuthorizations());

netGroup.addEventListener(_STATUS, NetStatusHandler);

}//将教师的聊天内容加入“群组”的待发送列表，并显示在界面

private function massageDisplay():void{

var _message:Object = new Object;

_message.user = userNameText.text;

_message.text = chatText.text;

_message.sequence = sequenceNumber++;

_message.sender = netConnection.省略Group.addHaveOb? jects(0, _dataLength - 1);

}

2.3基于FMS4的P2P文本交互功能的实现验证

为了真实再现FMS4.0的P2P实现过程，我们在基于p2p的文本交互功能模块中，将教师端的每条发送数据通过for循环向发送列表重复加了二十条，点击发送将数据发送出去，然后重开了二个学生端依次点“接收信息”。发现当第一个学生端接收完20条教师端的信息后，它自己开始接收第二个学生端的请求，此时第一个学生端变成了教师信息的发送端，其它学生端可以从第一个学生那里获得教师信息。通过开多个窗口测试发现，加入学生群组的人越多速度会越快。基于FMS4.0的P2P文本交互功能演示如图2。

3基于FMS4的P2P实时音视频功能实现研究

Flash Player已经在web视频领域占有了重要的市场份额，这得益于FMS流媒体服务器卓越的性能和Flash Player的98%的普及程度。利用FMS流媒体服务器可以开发视频点播或者实时视频的应用程序。视频点播应用程序是从服务器向客户端提供已编码处理的视频流，这些音视频流可以是歌曲、电影、电视剧等音频或视频文件，目前主流的优酷、土豆等视频网站就是采用的这种技术。实时视频应用程序是客户端通过视频采集设备如摄像头等，将采集的实时视频或音频数据，通过FMS服务器发送给其它的客户端或者是发送给FMS服务器保存处理。实况视频的典型应用包括视频会议、远程教学辅导等。

3.1 RTMP与RTMFP

FMS4.0之前版本在提供视频服务时，使用了Real-Time Messaging Protocol (RTMP)协议。RTMP是流媒体、共享对象、远程连接的优秀选择，它能满足实时性要求不高的交互式音频和视频通信，当同时在线的用户数量大时，网络通信的并发量就会倍增，对服务器就会产生巨大的压力。在FMS4.0中采用了一种新的通信协议RTMFP（实时流媒体协议），RTMFP是Adobe公司开发的新的通信协议，它可以使终端用户在基于Adobe AIR架构的多个Adobe Flash播放器和应用程序之间进行直接通信[11]。RTMFP协议为应用程序（如远程教学辅导系统）提供了高质量的实时通信解决方案，同时，RTMFP协议也实现了视频点播、实时直播等功能，客户端用 户通过麦克风和摄像头就能实现高质量的直接音频或视频通信交流。

通过表1，RTMFP与RTMP的比较，RTMFP在多个功能点上进行了优化，表现出强劲的性能和卓越的品质。

1）RTMP是基于TCP协议，而RTMFP是建立在UDP协议和性能更优的FlashPlayer10以上版本。TCP提供了可靠的数据传输，比较适合于文件传输和电子邮件等用途，但它没有提供任何端到端延迟保证。这种提供可靠数据传输的TCP实现了重新传输丢失数据的功能，但增加了延迟。而实时通信中最重要的目标是确保最小的端到端延迟，因此TCP协议并不适合这一用途。为了确保传输过程中的错误恢复，在Flash Player 10中采用了先进的音频和视频压缩技术，如Speex音频和H.264视频编解码器，保证实时通信的正确性。同时RTMFP还提供了可靠和不可靠的两种服务，当在Flash Player实例之间，使用NetStream.send()发送数据时，提供可靠的数据传输；而当使用Speex发送音频时，不可靠的交互方式被使用，以提供最小的延迟。

2）支持点对点通信。在利用RTMP通信时，如果客户端之间要进行数据传输，必须先将数据发送到FMS服务器端，然后经过服务器转发到其它用户，而利用RTMFP通信时，它无需经过服务器的中转，就可以将一个客户端的数据直接发送到另一个客户端。此时的FMS服务器只起到桥梁作用，为客户端之间创建通信会话，传递其它客户端的相关信息。这种优势在远程教学辅导应用中，可大大减轻网络带宽的消耗和服务器的负担。

3）支持数据传输的优先次序。在实时通信中如果带宽有限时我们希望能优先确保声音的畅通，再保证视频和非实时的数据通信。RTMFP支持这种数据传输的优先次序，大大提高了用户体验。

4）支持连接错误恢复能力。RTMFP协议提供了两种重要特性，有助于解决一些连接错误导致的问题：1、快速连接修复：连接在短暂掉线的情况下将会快速恢复。例如，当一个无线网络连接掉线了，那么会马上重建连接。一旦重新连接，它将迅速拥有所有的传送能力。2、IP动态化：即使一个客户转换到新的IP地址，原先处于活动状态的网络peer会话仍然会保持。例如，一台无线网络连接的笔记本接入到有线网络后，会获得一个新IP地址，但它仍然可以继续之前的通信。

3.2基于FMS4的P2P的音视频功能的实现原理

要架构基于FMS4.0的P2P实时音视频共享教学应用，需要分别配置FMS4服务器、发送端和接收端。具体发送端、接收端和服务器的交互流程如图3如示。

1）发送端的开发思路是：首先获得FMS4.0服务器的URL和将要进入的“群组名”，然后创建一个NetConnec? tion对象，调用netConnection.addEventListener(NetSta? _STATUS, netStatusHandler)进行监听，通过命令netConnection.connect(“url”)连接服务器，这里URL与以往版本的FMS连接不同，FMS4.0采用的是RTMFP协议，所以URL应当改成“rtmfp://localhost/…”的形式；如果服务器接受请求，发送端将收到“NetConnection.Connect.Success”的状态，此时发送端可以创建NetGroup对象，设置相关“群组”的配置并连接该“群组”；如果连接成功，发送端进入“NetGroup.Connect.Success”状态，这时可继续创建一个发送流NetStream对象并向服务器发送连接，如成功会收到“NetStream.Connect.Success”信息；当收到发送流连接成功后，可以检测麦克风和摄像头并配置它们的相关参数，分别使用netStream.attachAudio(mic);和netStream.attachCamera(camera)命令，将音频和视频信息添加到发送流上；同时还要创建一个VideoDisplay视频播放组件，将摄像头采集到的视频信息在发送端显示出来，让发送者自己了解当前的视频状态；最后，发送端可以使用发送流的publish命令netStream.publish("教师名")将这个流出去，此时接收端就能收到这个音视频流的信息了。当然此处也可以这样设计，将流名改成为发送端的用户名，当用户将自己本地摄像头捕捉到的画面publish到fms4服务器时，fms4服务器将存放它在userList这个集合对象中，集合中存放的是每个用户名也就是他们视频的名字。每当新用户加入或者退出会议的时候，fms4服务器就把这个userList广播给每个还在线的用户。接收端的用户取得userList后，只需播放其它用户名的视频即可[12]。

2）接收端的开发思路是：前面步骤与发送端相同，也是先与服务器建立连接，然后创建“群组”，如果以上都成功，就要创建一个接收流来接收发送端的音视频信息，这里不需要再去获取麦克风和摄像头的信息了，只需再创建一个Video视频播放组件，将接收流的信息通过attachNetStream(inNetStream)命令加入Video组件，并调用netStream.play("教师名")，就可开始播放发送端的音视频信息了。这里的play()方法的参数必须与发送端的publish()方法的参数名相同。当然大多数据情况下，一个客户端既是者也是订阅者，那么它必须创建两个流，一个流，一个接受流。

3）服务器的开发思路，如果要在FMS4服务器上注册一个应用程序，需要在FMS4的安装目录下的/applications文件夹中新建一个以应用程序名命名的文件夹，然后在此文件夹下新建一个名为main.asc文件存放服务器端代码。在main.asc文件中可以使用两个对象：Client对象和application对象。当一个客户端连接到一个FMS4上的应用程序时，FMS4服务器可以通过创建Client类的实例来代表一个客户端，有了这项客户端实例，就可以用它来完成这个客户端发送和接收数据。服务器端的application对象代表这个应用程序，它是Application类的实例，通过它服务器端可以接受客户端的连接请求，也可完成客户端的连接断开和关闭应用程序等功能。当一个客户端连接FMS4服务器时，服务器端将接受一个application.onConnect事件，如果接受此客户端连接请求,则调用appli? cation.acceptConnection(currentClient)方法。如果此客户端不符合连接要求，则调用application.rejectConnection(currentClient)方法来拒绝此客户端请求。相反，当一个客户端断开FMS4.0服务器时，服务器端接受到一个application.onDisconnect事件，此时可以通过application.clients命令来向所有在线客户端发送信息，通知其它用户此用户已下线[13]。

3.3基于FMS的P2P的音视频功能的实现验证

在最新的远程教学辅导系统上采用FMS4作为流媒体服务器后，实现现了文本和音视频的实时交互功能。经测试发现依托FMS4的P2P技术，在课堂人越多时，视频越流畅，语音越清晰。其系统演示如图4所示。

4结束语

通过对FMS4的应用研究发现它对比以往版本的确实有了新的改进，特别是它基于RTMFP协议的P2P音视频技术的新功能，给我们远程教学辅导系统的系统稳定性和抗压性带来了许多实惠，相信不久将有更多的视频应用系统采用FMS4，希望通过将FMS4引入远程教学辅导领域，能对将来远程教学辅导系统的设计开发人员有所借鉴。

参考文献：

[1]赵才欣.对改进教学辅导的若干认识[J].现代教学.2009.8.

[2]孙超.流媒体服务器Red5的扩展设计、测试与优化[d].上海交通大学硕士学位论文.2009.1.

[3]鲁志刚.基于Flash Media Server(FMS)的网络教学系统设计与实现[D].东北师范大学硕士学位论文. 200906:29-45.

[4]尤亮.基于流媒体技术的在线视频教学系统的设计与实现[D].厦门大学硕士学位论文. 200811:54-60.

[5]方玉田.浅谈P2P拓扑结构及算法[J].远程教育杂志.74-75.

[6]佚名. P2P网络的优势[DB/OL].省略/Tutorial/CSharp/fms%20p2p/fms%20p2p.aspx.

[7]佚名.stratus[DB/OL]..

[9]菩提树下的杨过. flash player10.1 + FMS4中的p2p功能[DB/OL].省略.

[10] Adobe?Flex?4.1语言参考.

[11]徐洪华，底晓强，郭乃珠.基于RTMP协议的视频广播系统结构设计.长春理工大学学报,2007,12.

用力多者收功远范文第3篇

[关键词] 外固定支架；闭合复位；桡骨骨折

[中图分类号] R683.41 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）22-181-02

Clinical curative effect of external fixator for the treatment of patients with fracture radius

YE Hua

Orthopaedic Department， Chinese Medicine Hospital of Tongliang County in Chongqing City， Chongqing 402560， China

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of external fixator for the treatment of patients with fracture radius. Methods Ninety radial fractures cases were chosen in our hospital from January 2012 to June 2012， they were randomly divided into observation group（treated with external fixation support） and control group（treated with closed reduction）， and compare the reset and functional recovery between the two groups after treatment. Results The excellent rate in reduction of fracture of observation group was 93.3%， the excellent rate of control group was 55.6%， the excellent rate in reduction of fracture of observation group of patients with fracture was significantly higher than the control group， the difference is statistically significant（P

[Key words] External fixation； Closed reduction； Radial fractures

桡骨骨折中桡骨远端骨折多见，是指位于距桡腕关节面2.5～3cm内的松质骨骨折，约占全身骨折的6.8%～11.1%，是一种临床常见的骨折。临床上传统治疗多采用手法复位夹板或石膏固定，但是大量临床资料表明此种治疗方法的效果不佳[1]，容易导致腕关节的功能障碍留下后遗症，近年来采用外固定架治疗已经受到越来越广泛的关注[2]。本文回顾性分析了我院2012年1～6月收治的90例桡骨骨折患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1～ 6月收治的90例桡骨骨折患者为研究对象，其中男60例，女30例，年龄14～70岁，平均（39.0±2.8）岁。所有患者均按照骨折诊断标准由我院诊断为桡骨骨折，并签署知情同意书后参与本次研究。将90例患者按照随机数字表分为观察组和对照组，每组各45例，两组在年龄、性别、骨折类型和病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）观察组患者采用臂丛神经阻滞麻醉[3]，患者仰卧位，常规消毒铺巾，在患者第2掌骨中部打孔拧进2枚固定螺钉，桡骨下段桡侧打孔拧进2枚固定螺钉，安装固定连接杆将掌骨、桡骨加以固定，再采用C臂-X线透视下完成手法固定并牵引复位，尽量对位对线完整以达到解剖复位，最后检查并锁紧外固定支架。手术后根据患者病情以及自身免疫功能应用抗生素3～5d[3]，在医生指导下逐步进行手指屈伸关节功能锻炼，特别注意预防自发性肌腱断裂，如有发生可采用肌腱转移术进行修补，6～8周复查X线片。（2）对照组患者在局麻下行闭合复位石膏外固定，将骨折部位以桡骨的长度、掌的倾角及偏角的恢复为标准，进行复位，然后用石膏外托固定，用绷带悬挂固定患肢，治疗2周后进行X线检查，检查复位情况，若复位不良应再次复位。

1.3 观察指标

（1）按照Lidstrom评分法[4]评定两组患者骨折复位情况。优：缩短畸形在3mm以内；良：缩短畸形介于3～6mm之间；可：缩短畸形介于6～12mm之间；差：缩短畸形大于12mm；

表1 两组患者骨折复位情况[n（%）]

组别 n 优 良 可 差 优良率（%）

观察组 45 33（73.3） 9（20.0） 1（2.2） 1（2.2） 93.3

对照组 45 15（33.3） 10（22.3） 13（28.9） 7（15.5） 55.6

x2 10.083 2.334 8.009 6.908 11.023

P 0.05

表2 两组患者功能恢复情况[n（%）]

组别 n 优 良 可 差 优良率（%）

观察组 45 31（68.9） 11（24.4） 2（4.4） 1（2.2） 93.3

对照组 45 17（37.8） 7（15.6） 14（31.1） 7（15.5） 53.4

x2 9.627 5.334 9.010 6.908 11.906

P

（2）评定两组患者功能恢复情况：优：功能完全恢复；良：功能恢复至正常的90%以上；可：功能恢复至正常的80%以上；差：功能恢复在正常的80%以下。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理分析，计数资料采用x2检验，P

2 结果

2.1 两组患者骨折复位情况比较

观察组桡骨远端骨折患者骨折复位优良率为93.3%；对照组骨折复位优良率为55.6%，观察组桡骨远端骨折患者骨折复位优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P

2.2 两组患者功能恢复情况比较

观察组桡骨骨折患者功能恢复优良率为93.3%；对照组桡骨骨折患者功能恢复优良率为53.4%。观察组功能恢复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

桡骨骨折是一种临床常见的骨折，特别是桡骨远端，由于这个部位是松质骨与密质骨的交界处，是解剖学上的薄弱处，在较大的间接暴力作用（如跌倒时）下，暴力向上传导，极易使该部位发生骨折[5]，临床上主要分为伸直型、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。对于其治疗，根据骨折类型和骨折的程度不同，治疗方法多种多样，治疗的原则普遍认为应尽量完成良好的对位对线以充分恢复腕关节功能，然而目前对其具体的治疗方案仍存在不同的看法，多数桡骨远端骨折通过非手术治疗可以获得良好的功能恢复，但对粉碎性骨折采用传统的闭合复位治疗方式很难持续的固定住复位的部位，导致愈合不理想。外固定支架治疗桡骨骨折是一种符合生物学原理使骨折复位的治疗方法，它利用外在器械提供合适的牵引力以保持与桡骨等长，再通过韧带等软组织的整复能力，最终完成复位并且矫正了桡骨远端骨折后的缩短畸形，有研究表明[6]外固定支架治疗具有创面小、对患肢血液循环阻碍小、安全性高、有效率高、并发症少、手术后允许再调整等特点。在本次研究中，笔者将选取的90例患者随机分为观察组与对照组，分别采用外固定支架治疗和传统的闭合复位治疗，结果如表1 所示，采用外固定架治疗桡骨骨折的复位情况的优良率明显高于闭合复位，说明采用外固定支架固定治疗，能够有效使骨折复位，使得解剖复位的完成率大大提高，为功能的恢复及后期的肌力锻炼奠定了良好的解剖基础。如表2所示，采用外固定架治疗桡骨骨折的功能恢复的优良率同样明显高于闭合复位，说明采用外固定架治疗桡骨骨折时，在完成良好的复位的基础上，功能恢复的效果更好，这在很大程度帮助了患者早日完成功能的恢复，更早地投入到工作生活中，还减少了患者的住院时间，节约了医疗开支。

总之，外固定支架相比传统闭合复位治疗桡骨骨折的骨折复位效果更佳，并且患者关节功能情况恢复情况更为良好，充分体现了其在临床上的有效性与实用性，而且具有手术创伤面小、操作简单、安全可靠、并发症少等特点，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 张伟，赵德来，王亮，等.外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折52例临床疗效观察[J].中国现代医生，2009，47（24）：253-254.

[2] 王思群，姜建元，吴建国，等.动力性外固定支架和闭合复位治疗桡骨远端关节内移位骨折的疗效比较[J].中华手外科杂志，2003，19（2）：91-94.

[3] 傅中国，姜保国，张殿英，等.尺桡骨远端粉碎性骨折外固定架的应用和临床观察[J].中国矫形外科杂志，2001，8（6）：554-556.

[4] 梁就积.闭合复位与外固定支架治疗桡骨骨折的疗效比较[J].当代医学，2013（13）：67-68.

[5] 谭纪锋，张玮虹，高明宏，等.钢板内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折效果观察[J].国际医药卫生导报，2012，18（16）：2413- 2415.

用力多者收功远范文第4篇

【摘要】 目的：研究外固定架结合有限内固定技术在胫骨远端粉碎骨折治疗中的效果，分析该技术的应用前景. 方法： 在200101/200610收治胫骨远端pilon患者中，有36例被收入本组. 首先采用有限切开内固定方法恢复胫骨远端关节面完整性，恢复小腿的对位对线，然后应用外固定架恢复骨折端的稳定性，对临床资料进行回顾总结. 结果： 全部患者均获得随访， 随访时间8～36 mo， 所有骨折均最终愈合，2例踝关节发生创伤性关节炎而行踝关节融合术，1例踝关节自行融合；6例发生针道感染；踝关节评分优良率达84％. 结论： 外固定架结合有限内固定技术是治疗合并软组织损伤的胫骨远端骨折的一种良好方法，手术创伤小，具有良好应用前景.

【关键词】 胫骨；pilon骨折；外固定架；内固定；有限

【Abstract】 AIM: To explore the effect of external fixators combined with limited internal fixation in the treatment of distal tibia pilon fracture and analyze its application prospect. METHODS: Of the distal tibia fracture patients hospitalized from January 2001 to October 2006 in our hospital， 36 cases were included in the group. Limited open reduction was applied firstly to recover articular integrity of distal tibia. The normal position and alignment of the leg was recovered secondly. Then external fixator was applied to stabilize tibia fracture. Clinical data were analyzed retrospectively. RESULTS: All the patients in the group were followedup from 8 to 36 months. All the fractures were reunioned finally. Two cases underwent ankle fusion because of ankle traumatic arthritis and one healed by itself. Infection of the needle holes was reported in 6 cases. The final score of the ankle with the excellent and satisfactory results reached 84%. CONCLUSION: External fixator combined with limited internal fixation has little operation trauma. It is superior in the treatment of distal tibia fracture combined with soft tissue injury and has bright prospect.

【Keywords】 tibia; pilon fracture; external fixator; internal fixation; limited

0 引言

小腿远端在解剖上为肌腱的通过区，缺少肌组织的覆盖，缺乏软组织保护的胫骨远端在受到外力作用后容易发生严重骨折，其中涉及胫骨踝关节面的又成为pilon骨折. 胫骨远端骨折发生骨折多同时伴有软组织不同程度的损伤，由于血液循环较差，导致该部分胫骨骨折后骨不连的发生率也较其他部位为高，预后欠佳. 因此，胫骨远端骨折如处理不当，未来可能造成较多并发症. 我科近年来在复杂胫骨远端骨折的治疗中选择性进行了外固定架－有限内固定技术治疗不同类型胫骨远端骨折，取得了一定效果.

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院200101/200610收治的胫骨远端骨折患者36（男25，女11）例；年龄17～69（平均46.3）岁；开放性损伤21例（按照TscherneGotzen软组织损伤分度，1度4例，2度13例，3度3例，4度1例），闭合性损伤15例（软组织分级：0度2例，1度4例，2度8例，3度1例）；外伤原因：高速交通肇事伤17例，高处坠落伤13例，跌倒伤6例，AO分型：A3：11例，B：7例，C：18例；合并其他部位骨折的患者11例；所有患者均合并腓骨骨折，均为急诊收住院治疗.

1.2 方法

1.2.1 手术时机

1.2.1.1 闭合性骨折 闭合性骨折软组织损伤2度的患者，因软组织损伤较重，患肢置于勃朗式架上太高，必要时给予跟骨牵引，同时给予消肿药物治疗，促进软组织条件改善和恢复，待软组织条件改善后再给与手术治疗. 软组织损伤分度0～1度的尽早手术治疗. 软组织损伤3度患者因损伤较重并多伴有血管损伤或骨筋膜间隙综合征，需尽早手术挽救肢体，同时给与骨折固定手术［1］.

1.2.1.2 开放性骨折 所有开放骨折均需急诊手术. 软组织损伤在3～4度的，因需急诊手术挽救肢体，同时给与骨折固定.

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 麻醉方法 合并下肢以外部位骨折的给予全麻；合并下肢其他部位骨折或单纯胫骨远端骨折的给予硬膜外或联合麻醉.

1.2.2.2 手术方法 患者体位多采用仰卧位. ①恢复关节面的平整和完整：根据累计胫骨远端关节面主要骨块的位置，选择踝关节前侧入路或后外侧入路. 切口长度以能显示观察关节面的恢复程度即可. 切开皮肤和皮下组织，于胫骨前缘切开骨膜，骨膜下分离、暴露出胫骨远端关节，直视下将主要骨块复位，临时克氏针或导针将主要骨块固定，经C臂X光机透视无误后改用松质骨拉力螺钉或空心螺钉固定（在某些骨折线简单的患者也可使用可吸收螺钉）. ②恢复下肢对位和对线：取腓骨外侧切口，显露腓骨骨折端，在牵引恢复下肢力线情况下，将腓骨复位，安装1/3环状钢板内固定. ③安装外固定架稳定骨折：于骨折近端垂直胫骨前内侧面纵向安装间距合适的两枚半针，于骨折远端、胫骨远侧关节面的近端（A型骨折）平行膝关节平面安装两枚交叉直径3.0 mm克氏针，并安装全环或半环，或于跟骨安装横行直径3.0 mm克氏针，平行此针从第1～5跖骨中、远1/3处横行穿过一克氏针，两者间安装具有螺纹加压功能的连接杆牢固固定（pilon骨折）；安装单臂外固定架时，可于跟骨和跗骨各安装一枚半针平行于胫骨近端的半针，骨折远、近端半针间安装的单臂连接杆均具有纵向加压功能.

1.2.2.3 术后处理 对于没有外固定限制踝关节活动的患者，术后3 d开始主动加强踝关节的活动. 外固定架限制踝关节活动的术后45 d松限制螺钉，进行踝关节主动活动. 术后3 mo开始部分负重下地活动，逐渐增加负重. 注意针道护理.

2 结果

2.1 闭合骨折软组织损伤程度分级和术前处理时间 本组15例闭合骨折患者中13例有不同程度软组织损伤. 为避免软组织损伤可能导致的手术失败，8例软组织损伤2度的患者均给予抬高患肢、脱水药物治疗，患肢跟骨牵引. 8例患者软组织恢复期为4～17 d，平均为7 d.

2.2 随访 本组36患者均获得随访，随访时间8～36（平均17）mo. A3型11例患者骨折均采用组合式外固定架固定，全部获得骨折愈合. Pilon骨折中16例安装了组合式外固定架外固定，3例患者发生骨折延迟愈合，给与骨折端纵向加压，完全负重锻炼后骨折愈合. 9例pilon骨折患者给与单臂外固定架固定，2例发生骨折延迟愈合，同样给与纵向加压、完全负重锻炼后骨折愈合. 2例pilon骨折患者因踝关节出现创伤性关节炎行融合术治疗；1例严重C3.3型骨折患者合并有距骨关节软骨剥脱，在外固定架固定期间踝关节自行融合. 本组患者有6例因护理不善出现针道感染，针道周围软组织红肿、脓性分泌物自针道排出，4例患者伴有发热. 上述患者均给与静脉滴注抗生素、加强针道护理和理疗等措施痊愈.

2.3 踝关节主观评分 本组36名患者中有25例为pilon骨折. 根据美国骨科协会足踝外科分会(AOFAS)提出的踝关节主观评分标准对25例患者进行了评分［2］，其中优13例（52％），良8例（32％），差4例（16％）.

2.4 典型病例 男，46岁，主因车祸致右胫骨远端骨折（43－B1.2，图1），软组织损伤2度，入院后给予抬高患肢、支具外固定和脱水等治疗，软组织条件改善后给予右小腿前外侧辅助切口有限切开，将胫骨远端解剖复位、可吸收螺钉（两枚）垂直骨折线固定、组合式外固定架外固定等治疗（图2），术后随访1 a，骨折愈合（图3），患肢功能恢复良好，右踝关节AOFAS评分92分.

图1 骨折术前（略）

图2 术后X光片（略）

图3 术后骨折愈合良好（略）

3 讨论

胫骨远端缺少肌肉组织，胫骨干骺端周围主要为肌腱组织和皮肤所覆盖，在外力作用下软组织的缓冲空间非常有限而容易造成骨折和软组织的损伤. 低能量损伤所致骨折类型简单，软组织挫伤轻；高能量损伤常引起关节内复杂骨折、干骺端压缩、粉碎和骨缺损. 在外翻剪力作用下还常合并腓骨的骨折［3］. 胫骨远端骨折伴发的软组织损伤的程度直接影响手术方式的选择. 在软组织损伤的情况下，使用钢板进行内固定时可能存在以下问题：①软组织肿胀控制不好的情况下，一旦进行开放复位、钢板内固定术，由于钢板的占位、软组织张力高，可能导致伤口无法缝合，勉强张力缝合又可能导致皮缘的坏死；②胫骨远端骨质软组织覆盖本身较差，外伤使骨折端血运破坏，开放复位、钢板内固定软组织剥离范围广泛，进一步破坏了残留的一点血运，加重了局部血运恶化，容易导致骨折延迟愈合或骨不连的发生；③当发生骨折延迟愈合时，为增加骨折端应力刺激而进行完全负重锻炼时钢板能产生应力遮挡作用. 尽管胫骨远端骨折开放复位能获得更满意的对位、对线和关节功能恢复，钢板内固定使骨折端更加稳定而有利于骨折的愈合，但上述缺点限制了该技术在伴有软组织损伤的复杂胫骨远端骨折中的应用［4］. 对于涉及关节面的pilon骨折，手术的核心内容是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能. 外固定架复合有限内固定技术在尽量不破坏现有血运的同时，采用有限切开的方法整复影响关节面平整的骨折移位，并给与牢固固定，最大限度地恢复了胫骨远端关节面的完整性. 同时手术时间短，骨折端的固定不是绝对固定，而是弹性固定，比较符合生物学固定的理念. 当出现骨折延迟愈合时，可以通过外固定架连接杆的纵向加压功能和完全负重锻炼来增加骨折端的应力刺激，促进骨折的愈合. 因此外固定结合有限内固定技术对于伴有一定程度软组织损伤的胫骨远端骨折具有一定的优势.

关于是否进行腓骨的内固定和固定顺序问题，国内外多数报道认为应第一步进行腓骨的固定以恢复下肢的力线和长度，然后进行外固定的安装［5］. 我们认为，对于未影响关节面的A型胫骨远端骨折，手术的主要目标是恢复下肢良好的对位和对线；当胫骨骨折无明显旋转移位或有旋转移位但腓骨简单骨折，腓骨可接近解剖复位而基本纠正胫骨远端的旋转移位时，可首先进行腓骨骨折的开放复位内固定，这有助于恢复下肢的长度和力线；否则仍应首先恢复胫骨远端的旋转移位再考虑是否进行腓骨的开放复位内固定术. 而对于涉及关节面的pilon骨折，手术的核心内容是最大限度恢复胫骨远端关节面的完整性以挽救踝关节的功能，因此应首先进行有限开放和内固定以恢复关节面的完整性，然后再考虑是否进行腓骨的内固定问题.

在Pilon骨折治疗过程中，为保护踝关节的功能［6］，外固定架固定时应最大限度避免长期固定踝关节. 踝关节固定时间过长将导致踝关节的僵硬和功能障碍. 对于A型骨折，骨折远端的交叉克氏针距离胫骨踝关节面和骨折端的距离均不应该少于1 cm，否则会影响骨折固定的效果或影响踝关节的功能. 对于骨折块较完整的pilon骨折仍可使用不跨关节的外固定以尽早进行踝关节的功能锻炼. 干骺端粉碎移位较重的pilon骨折，通过踝关节近端的交叉针不能有效固定骨折，因此必须进行跨关节的外固定，但应争取安装使用以踝关节冠状旋转轴为轴心的具有旋转轴的外固定架，经过短期跨关节固定，使胫骨远端骨折纤维愈合后可以松开固定的旋转轴，使踝关节尽早恢复主动功能锻炼.

外固定架结合有限内固定技术的主要缺点是针道护理不当可能导致的软组织感染. 本组就有6例患者出现了不同程度的软组织感染. 因此，患者出院前应详细向患者及家属说明针道护理的方法，每日用酒精棉球将针道口的分泌物清理干净3～4次；避免用不洁纱布缠绕固定针根部的现象；患者可戴架进行淋浴，淋浴结束后电吹风将针道周围吹干，并用酒精棉球擦拭保持清洁. 一旦具有出现红、肿、热、痛等炎症表现时应及时到医院治疗.

【参考文献】

［1］俞光荣，汪 文. Pilon骨折治疗方法的选择和疗效分析［J］. 中华骨科杂志，2007，27：149-155.

［2］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the anklehindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes［J］. Foot Ankle Int， 1994， 15:349-353.

［3］Topliss CJ， Jackson M， Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia［J］. J Bone Joint Surg (Br)，2005，87:692-697.

［4］Koulouvaris P， Stafylas K， Mitsionis G， et al. Longterm results of various therapy concepts in severe pilon fractures［J］. Arch Orthop Trauma Surg， 2007， 27:313-320.

用力多者收功远范文第5篇

湖南省怀化市第二人民医院靖州分院心内科，湖南靖州 418400

[摘要] 目的 评价重组人脑利尿钠肽对慢性心力衰竭患者的临床疗效及预后的影响。方法 选择96例住院的慢性心力衰竭患者，随机分为观察组和对照组。两组均给予常规抗心衰治疗，治疗组在原有治疗基础上加用重组人脑利尿钠肽治疗。观察两组患者心功能改善情况，治疗前后BNP、CPR水平及TDI-Tei值变化，随访1个月及6个月后心血管时间发生率比较。结果 治疗组总有效率91.7%（45/48），对照组总有效率68.7%（33/48），治疗组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)。治疗组治疗后的BNP、CPR值分别为（396.48±193.9 pg/mL；4.91±1.06mg/L）；对照组治疗后的BNP、CPR值分别为（562.41±227.22 pg/mL；7.37±1.28mg/L），治疗组治疗后的BNP、CPR值均明显低于对照组(P＜0.05)。随访1个月后，治疗组的心血管事件发生率（5/48）明显低于对照组（10/48）(P＜0.05)。而随访6个月后，治疗组（17/48）和对照组（21/48）的心血管事件发生率无明显差异（P＞0.05）。结论 重组人脑利尿钠肽在治疗心力衰竭过程中短期疗效确切，但远期疗效尚不明确。

[

关键词 ] 心力衰竭；慢性 ；重组人脑利尿钠肽；预后

[中图分类号] R541.6　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0142-03

心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管疾病的最终转归，其发病率及病死率均较高，有临床症状的患者5年存活率与恶性肿瘤相似，已经成为影响人类健康主要疾病之一。近年来，使用重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗心力衰竭成为了心衰治疗领域内研究的热点，本研究通过使用国产冻干重组人脑利钠肽辅助治疗慢性心力衰竭患者，评价其对慢性心衰患者预后的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年3月—2011年12月在我院心内科住院的慢性心力衰竭患者96例为研究对象。年龄34～82岁，平均年龄(60.73±10.78)岁。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病并心力衰竭42例；高血压并心力衰竭29例；扩张型心肌病并心力衰竭12例；风湿性心脏病13例。诊断标准采用Framingham诊断标准[1]，按照NYHA心功能分级法分为Ⅳ级。将入选患者随机分为观察组和对照组，治疗组48例中男性28例，女性20例；年龄46～79岁，平均(61.5±11.3)岁。对照组48例中男性30例，女性18例；年龄48～81岁，平均(62.1±11.2)岁。两组患者在性别、年龄等方面无显著差异(P＞0.05)。排除标准：血压收缩压≤90 mmHg；心源性休克；血容量不足；低钠低氯血症；静脉血管扩张剂禁忌证；明显瓣膜狭窄；肥厚型或限制型心肌病；缩窄性心包炎；急性心梗后并机械性并发症者；严重肝或肾功能损伤者；需机械通气者。

1.2 治疗方法

治疗组和对照组均给予常规抗心衰治疗，包括吸氧、卧床休息、低盐低脂饮食、洋地黄类药物、利尿、扩血管、神经内分泌拮抗剂、抗感染、治疗原发病等。治疗组在原有治疗基础上加用冻干重组人脑利尿钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司)治疗，首次负荷剂量为1.5 ug/kg静脉注射，然后按0.0l ug/(kg·min)剂量持续静脉泵泵入，连续用药72 h。使用冻干重组人脑利尿钠肽期间可继续其他治疗不变。

1.3 观察指标

1.3.1心功能改善程度及远期心血管事件发生率 疗效判定标准：显效：心功能改善2级以上；有效：心功能改善1级以上；无效：心功能无改善或加重和死亡；总有效例数=显效+有效。患者出院后每半月进行一次电话随访，1、6个月后分别来医院复检，观察是否发生心血管事件(定义为心原性死亡或因CHF再次人院)。

1.3.2生化指标 治疗组及对照组患者均在人院后即采静脉血测定血浆脑钠肽(BNP)、C-反应蛋白(CRP)。使用冻干重组人脑利尿钠肽治疗后，两组患者再次采静脉血测定BNP、CPR。①BNP：用乙二胺四乙酸(EDTA)试管收集肘静脉血约2 mL，使用美国Biosite公司产品Triage meter plus诊断仪来测定血浆BNP水平。②CRP：采血、离心，留取血清，采用全自动生化分析仪测定。

1.3.3心脏超声及组织多普勒检查指标 超声采用美国GE Vivid7版彩色多普勒超声诊断仪在两组患者人院后24 h内及治疗后测定如下超声参数：左心室收缩末内径(LVESD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心房内径(LA)、左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室收缩末容积(LVESV)和LVEF。组织多普勒心肌做功指数(TDI-Tei)测定方法为：取心尖五腔观，获取左心室流出道图像，将取样容积置于二尖瓣与主动脉交汇处，获得组织多普勒图像，在同一图上测量等容收缩时间(IVCT)、等容舒张时间(IVRT)和射血时间(ET)。根据Tei指数公式，计算TDI-Tei。I月后嘱两组患者返院采用同一超声诊断仪测定上述指标。

1.4统计学方法

应用spss 13.0统计软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组显效29例(60.4% )，有效15例(31.3%)，无效4例(8.3%)，总有效41例(91.7 %)。对照组显效18例(37.5%)，有效15例(31.2%)，无效15例(31.3%)，总有效29例(68.7% )，治疗组总有效率显著高于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 BNP及CPR水平比较

治疗组和对照组治疗前BNP及CPR水平比较无明显差异（P＞0.05），经治疗后，治疗组的BNP、CPR水平较对照组低(P＜0.05)，两组治疗后的BNP、CRP较治疗前比较均有明显的差异(P＜0.05)，见表2。

1个月后复查治疗组发生死亡1例，脱漏1例，因心衰再次住院4例。对照组死亡4例，脱漏1例，因心衰再次住院7例，1个月后复查，治疗组的心血管事件发生率低于对照组(P＜0.05)，见表5。6个月后复检治疗组发生死亡6例，脱漏5例，因心衰再次住院11例。对照组6月后复查发生死亡8例，脱漏4例，因心衰再次住院13例。6个月后复查治疗组心血管事件发生率与对照组比较无显著差异(P＞0.05)，见表3。

2.4治疗前后TDI-Tei比较

1月后复查两组之间的TDI-Tei值有差异(P＜0.05)，6月后，两组之间的TDI-Tei值没有差异(P＞0.05)。

3讨论

慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段，目前已经明确导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化[2]。神经内分泌因素及炎症反应在心肌重构的发生发展过程中具有重要作用，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌及炎症反应的过度激活，抑制心肌重构[3]。

慢性心力衰竭发生时免疫和炎症系统激活，多种炎症因子参与心室重塑过程，使心肌细胞凋亡，抑制心肌收缩力。C反应蛋白(CRP) 是一种由肝脏细胞合成的特殊蛋白质，作为炎症的标志物，其水平的变化对于心力衰竭的病情程度、发展及预后有一定的预测作用。有研究表明心衰患者CRP升高越明显，患者炎症反应越重，其心肌微小血管功能明显受损，最终导致心肌灌注不良，使左室功能恶化，显示CPR是心衰预后的独立预测因子[4]。肖红等[5]学者通过研究也发现C反应蛋白的水平变化可以反映心脏收缩功能障碍程度，对进一步评估心衰患者的预后有重要临床意义。BNP是由心室肌细胞合成的心源性神经激素，是一种由32个氨基酸组成的多肽，是肾素血管紧张素醛固酮系统天然拈抗剂，具有促进水、钠排泄，抑制血管收缩肽及交感神经活性，扩张血管等作用[6]。当心功能下降时，心室容量负荷、室壁压力增加及心肌细胞损伤，心室细胞分泌BNP增加。rhBNP在临床中用于治疗心力衰竭的有效性及安全性已经得到广泛认同[7-8]。阮秋香等[9]学者通过应用rhBNP治疗老年慢性心力衰竭发现疗效随治疗时间增加而增加，治疗后7 d和4周患者血浆B型钠尿肽水平显著下降，治疗后4周心功能亦明显改善，说明应用rhBNP治疗老年收缩期心力衰竭患者早期即会对血浆B型钠尿肽水平产生影响，可以改善心衰患者的预后。重组人脑利钠肽多中心研究协作组开放性随机对照多中心临床研究[10]结果提示：临床应用rhBNP对急性心衰或慢性心衰急性发作患者的安全性良好，患者均能较好耐受，不良事件发生率低。rhBNP能改善心衰患者呼吸困难状态，降低BNP，改善LVEF。

在本研究中，使用rhBNP的治疗组疗效明显高于对照组，治疗后治疗组的BNP、CPR水平较对照组低，P＜0.05，说明应用rhBNP能够保护受损的心肌细胞。已有研究表明[11-12]，TDI-Tel可准确评价心脏收缩和舒张功能，TDI-Tel越高，患者心功能越差。本研究结果表明使用rhBNP后治疗组的TDI-Tel较对照组低，LVEF值较对照组高。1个月后复查，治疗组的再住院率，死亡率均较对照组低，说明rhBNP在短期内能够缓解心衰患者的症状，提高疗效，改善预后，这与国内大多数研究结果一致。其机制考虑与其具有促进水、钠排泄，抑制血管收缩肽及交感神经活性，扩张血管等作用有关。因rhBNP能够抑制心肌重构过程中的神经内分泌机制及炎症反应，理论上应该能够改善患者的近期及远期的预后，但6个月后复查，治疗组与对照组患者的再住院率、死亡率无明显差异性，试验结果说明rhBNP并不能改善心衰患者的远期预后，这同部分研究结果类似[13]，但本研究样本量少，随访时间较短，可能会对rhBNP治疗心衰远期疗效的判断造成影响，期待更大规模临床研究的数据来进一步说明该问题。

本研究表明，rhBNP在治疗心力衰竭过程中短期疗效确切，但因该药物价格较贵，远期疗效尚不明确，故其并不能作为在心衰治疗过程中常规使用药物，有待于大规模的循证医学研究证实其远期的疗效。

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参考文献]

[1] Abd E1 Rahman MY，Hui W，Dsebissowa F，et a1．Comparison of the tissue Doppler-derived left ventricular Tel index to that obtained by pulse Doppler in patients with congenit M and acquired heart disease[J]．Pediatr Cardiol，2012，46（9）：391-395．

[2] MatunovicR，StojanovieA，MijailovicZ，et a1．Natriuretic peptides and muhimarker approach to risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J]．Med Pregl，2012，59(5-6)：248-252．

[3] 周新宇，钟芳晓.血浆N-末端脑钠肽前体质量浓度对急性呼吸困难的诊断意义[J]．新医学，2013，54(2)：191-192．

[4] Gopal DJ，Iqbal MN，Maisel A．Updating the role of natriuretic peptide levels in cardiovascular disease[J]．Postgrad Med，2011，123（6）：102-13．

[5] 肖红，管秋碉，唐继海，等．慢性心力衰竭患者血清C反应蛋白水平变化的临床意义．职业卫生与病伤，2009，24（2）:88-89．

[6] 苏立杰，李觉，胡大一．心衰的研究现状和进展[J]．中国心血管病研究，2009，7（3）：222-225．

[7] 邓新桃，石桂良，王如兴，等．B型利钠肽水平对慢性心力衰竭患者预后的影响[J]．华心血管病杂志，2012，40（6）:462-466．

[8] 王雷，贾三庆．直接经皮冠状动脉介人治疗患者血浆高敏C反应蛋白水平与心肌灌注的相关性研究[J]．中华心血管病杂志，2013，43(5)：422-424．

[9] 阮秋香.王安才．rhBNP对老年收缩期心力衰竭早期血浆水平的影响[J]．临床误诊误治，2012，24（7）：19-21．

[10] 重组人脑利钠肽多中心研究协作组．重组人脑利钠肽治疗心力衰竭安全性和疗效的开放性随机对照多中临床研究[J]．中华心血管病杂志，2012，45（11）：305-308．

[11] Massie E，Bristow MR．muhimarker approach to risk stratification of patients with acute coronary syndrome[J]．Circulation，2012，66(2)：114-123．

[12] Mijailovic Z ，Colucci WS．Molecular and cellular mechanisms of myocardia failure[J]．Am J Cardiol，2012，46(4)：33-39．

[13] Yancy CW，Kmm H，Massie BM，et a1．Safety and eficacy of outpatient nesiritide in patients with advanced heart failure：results of the Second Follow—Up Serial Infusions of Nesiritide(FUSION II) trial[J]．Circ Heart Fail，2008，1(1)：9-16．

（收稿日期：2014-04-15）

论文写作技巧——计量单位和符号

1.文中涉及的量和单位应按《中华人民共和国法定计量单位》规定执行，并用规定缩写符号表示。

2. 每一个组合单位符号中，斜线不得多于1条，如每天每千克体重用药剂量应写成mg/(kg﹒d）。

3. 量符号均应使用斜体，如m(质量)、t(时间)、V(体积)等，且应注意某些希腊字母与拉丁(或英文)的区别。