2型糖尿病研究篇1

【摘要】目的探讨三维超声颈动脉斑块灰阶中位数值（Ｇｒａｙｓｃａｌｅｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）对初诊２型糖尿病（Ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ）合并颈动脉斑块患者发生脑梗死的预测价值。方法回顾性分析２０１７年６月－２０２０年６月在本院住院治疗的初诊Ｔ２ＤＭ合并颈动脉斑块患者，根据随访中是否发生脑梗死分为脑梗死组（ｎ＝２８）和非脑梗死组（ｎ＝１９９）；收集首次住院的临床资料及三维超声颈动脉斑块指标灰阶中位数值（Ｇｒａｙｓｃａｌｅｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）、斑块体积（Ｐｌａｑｕｅｖｏｌｕｍｅ，ＰＶ）、斑块厚度（Ｐｌａｑｕｅｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＰＴ）；比较２组临床资料及超声指标水平的差异，进一步采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的影响因素，采用受试者工作特征（Ｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ，ＲＯＣ）曲线分析不同指标对初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的预测效能。结果脑梗死组合并冠心病的比例（３５．７１％ｖｓ１９．０９％）及空腹血糖［（７．３７±１．３２）ｖｓ（６．８２±０．８５）ｍｍｏｌ／Ｌ］、餐后２ｈ血糖［（１３．１６±３．５２）ｖｓ（１１．９７±２．１４）ｍｍｏｌ／Ｌ］、糖化血红蛋白（ＧｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄＨｅｍｏｇｌｏ－ｂｉｎ，ＴｙｐｅＡ１Ｃ，ＨｂＡ１ｃ）［（７．０３±０．９８）ｖｓ（６．５５±０．３３）％］、总胆固醇［（５．９８±１．１３）ｖｓ（５．４１±０．９４）ｍｍｏｌ／Ｌ］、低密度脂蛋白胆固醇（Ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＬＤＬＣ）［（３．４２±０．６５）ｖｓ（３．０５±０．４０）ｍｍｏｌ／Ｌ］、尿酸［（３６０．０１±７６．８７）ｖｓ（３２０．１５±８０．５５）ｍｍｏｌ／Ｌ］水平高于非脑梗死组（Ｐ＜０．０５），颈动脉斑块的ＧＳＭ［（３５．２４±６．９２）ｖｓ（４１．９３±１１．８２）］均低于非脑梗死组（Ｐ＜０．０５），颈动脉斑块ＰＴ，ＰＶ与非脑梗死组比较无明显差异（Ｐ＞０．０５）。ＬＤＬＣ，ＨｂＡ１ｃ、颈动脉斑块ＧＳＭ是初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的影响因素，比值比分别为３６．０７３、４．２０５、０．８５２（Ｐ＜０．０５）且四项指标单独或联合均对初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死具有预测价值，联合指标的预测效能优于单一指标。结论初诊Ｔ２ＤＭ患者颈动脉斑块ＧＳＭ降低与脑梗死的发病有关，ＧＳＭ联合实验室指标ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ能够进行脑梗死发病的预测。

【关键词】２型糖尿病；颈动脉斑块；脑梗死；灰阶中位数值；预测

２型糖尿病（Ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ）是我国常见的慢性基础性疾病，发病率逐年升高，相应心脑血管并发症的发病率也不断增高［１－２］。脑梗死是Ｔ２ＤＭ患者常见的心脑血管并发症之一，具有较高的致残率和致死率，早期进行筛查及防治对降低Ｔ２ＤＭ患者脑梗死的发病率、改善患者预后至关重要。颈动脉易损斑块在脑梗死发病中起决定性作用，Ｔ２ＤＭ发病过程中糖脂代谢异常、炎症及氧化应激反应激活等因素能够刺激颈动脉斑块形成、诱导斑块稳定性降低［３－４］，准确评估颈动脉斑块的稳定性能够为Ｔ２ＤＭ患者脑梗死发生风险的预测提供依据。彩色多普勒超声是筛查颈动脉斑块的常用无创检查手段，但常规二维超声通过斑块厚度、回声性质等无法准确判断斑块性质，结合使用超声造影虽然能够准确判断斑块性质，但存在有创、检查时间长、患者接受度低等不足［５］。三维超声是近些年兴起的超声检查技术，通过图像处理能够获取斑块立体结构；有研究报道颈动脉斑块三维超声的灰阶中位数值（Ｇｒａｙｓｃａｌｅｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）与斑块稳定性有关，且对脑梗死具有预测价值［６－７］，但这一检查手段用于Ｔ２ＤＭ患者脑梗死的预测尚缺乏临床证据。因此，本研究将以初诊Ｔ２ＤＭ患者为研究对象，分析三维超声颈动脉斑块ＧＳＭ对脑梗死的预测价值。

１对象与方法

１．１研究对象

回顾性分析２０１７年６月－２０２０年６月在本院住院治疗的初诊Ｔ２ＤＭ合并颈动脉斑块患者。纳入标准：（１）首次诊断为Ｔ２ＤＭ，符合指南中Ｔ２ＤＭ的诊断标准［８］；（２）根据指南制定降糖、降脂、降压方案，降糖目标为糖化血红蛋白（ＧｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄＨｅｍｏ－ｇｌｏｂｉｎ，ＴｙｐｅＡ１Ｃ，ＨｂＡ１ｃ）＜７％、降压目标为血压水平＜１３０／８０ｍｍＨｇ、降脂目标为低密度脂蛋白胆固醇（Ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＬＤＬＣ）＜２．６ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）常规超声检查证实存在颈动脉斑块；（４）确诊Ｔ２ＤＭ同时接受颈动脉三维超声检查；（５）头颅磁共振（Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）检查次数及对应时间的住院次数≥２次且首次头颅ＭＲＩ检查时无颅内病变；（６）临床资料完整。排除标准：（１）既往有脑梗死、脑出血、脑外伤史；（２）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病。共纳入２２７例初诊Ｔ２ＤＭ患者，根据是否发生脑梗死将其分为脑梗死组（ｎ＝２８）和非脑梗死组（ｎ＝１９９）。本研究取得医院伦理委员会批准及患者知情同意。

１．２脑梗死的诊断

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４》［９］，根据初诊Ｔ２ＤＭ患者后续住院的病历资料或ＭＲＩ检查表现判断是否发生脑梗死。

１．３临床资料收集

根据初诊Ｔ２ＤＭ患者首次入院时的病历资料，记录以下临床资料：性别、年龄、体质量指数（Ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、吸烟史（≥５支／ｄ且持续１年以上）、高血压病史、冠心病史、空腹血糖（Ｆａｓｔｉｎｇｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＢＧ）、餐后２ｈ血糖（２ｈｐｏｓｔｐｒａｎｄｉａｌｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ，２ｈＰＢＧ）、ＨｂＡ１ｃ、甘油三酯（Ｔｒｉｇｌｙｃ－ｅｒｉｄｅ，ＴＧ）、总胆固醇（Ｔｏｔａｌｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＴＣ）、ＬＤ－ＬＣ、高密度脂蛋白胆固醇（Ｈｉｇｈｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＨＤＬＣ）、尿酸（Ｕｒｉｃａｃｉｄ，ＵＡ）。

１．４颈动脉斑块的三维超声检查

采用飞利浦彩色多普勒超声仪进行颈动脉斑块的三维超声检查，先用ＶＬ１２－３高频探头从颈动脉起始段横切面起始、连续向上扫查至颈总动脉分叉以上，在斑块最厚处改用ＶＬ１３－５三维探头、启动三维模式并调整角度、尽可能获得包含整个斑块的图像数据，将图像输入软件后计算斑块ＧＳＭ、斑块体积（Ｐｌａｑｕｅｖｏｌｕｍｅ，ＰＶ）、斑块厚度（Ｐｌａｑｕｅｔｈｉｃｋ－ｎｅｓｓ，ＰＴ）。

１．５统计学处理

采用ＳＰＳＳ２１．０软件及Ｐｒｉｓｍ６．０软件；计数资料以例数、频数（ｎ）或百分率（％）表示，２组比较采用卡方（χ２）检验。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，２组比较采用独立样本ｔ检验；符合偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［Ｍ（Ｑ２５，Ｑ７５）］表示，２组比较采用非参数秩和检验；初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的影响因素采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析；不同指标预测脑梗死采用ＲＯＣ曲线分析。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２结果

２．１脑梗死组与非脑梗死组临床资料及颈动脉斑块

ＧＳＭ，ＰＴ，ＰＶ的比较脑梗死组与非脑梗死组一般资料的比较见表１；２组性别、年龄、ＢＭＩ、吸烟史、高血压病史的比例均无明显差异（Ｐ＞０．０５）；脑梗死组合并冠心病史的比例高于非脑梗死组（Ｐ＜０．０５）。脑梗死组与非脑梗死组实验室指标水平的比较见表２；２组ＴＧ，ＨＤＬ－Ｃ水平均无明显差异（Ｐ＞０．０５）；脑梗死组的ＦＢＧ，２ｈＰＢＧ，ＨｂＡ１ｃ，ＴＣ，ＬＤ－ＬＣ，ＵＡ水平均高于非脑梗死组（Ｐ＜０．０５）。颈动脉斑块三维超声的表现见图１；脑梗死组与非脑梗死组颈动脉斑块三维超声指标水平的比较见表３；２组颈动脉斑块ＰＴ，ＰＶ均无明显差异（Ｐ＞０．０５）；脑梗死组的颈动脉斑块的ＧＳＭ均低于非脑梗死组（Ｐ＜０．０５）。

２．２初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的影响因素的多因素

ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析以初诊Ｔ２ＤＭ患者是否发生脑梗死为因变量，以２．１中有统计学差异的冠心病史、ＦＢＧ，２ｈＰＢＧ，ＨｂＡ１ｃ，ＴＣ，ＬＤＬＣ，ＵＡ、颈动脉斑块ＧＳＭ为自变量，进行多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬ－Ｃ、颈动脉斑块ＧＳＭ是初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的影响因素（表４～５）。２．３ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬ－Ｃ、颈动脉斑块ＧＳＭ对初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的预测效能ＲＯＣ曲线分析显示，ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬ－Ｃ、颈动脉斑块ＧＳＭ对初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死具有预测价值，将多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析中得到的方程作为联合指标，该指标对初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死具有预测价值（图２）。单独及联合预测的ＲＯＣ曲线分析见表６。

３讨论

Ｔ２ＤＭ是目前已知心脑血管疾病发病的明确危险因素，Ｔ２ＤＭ患者发生心脑血管疾病的风险较非糖尿病人群升高２～４倍，心脑血管疾病也是目前造成Ｔ２ＤＭ患者死亡的首要原因［１０－１１］。脑梗死是Ｔ２ＤＭ患者常见的心脑血管疾病之一，致残率及致死率均较高，筛查可能发生脑梗死的高危Ｔ２ＤＭ患者并尽早进行防治对降低Ｔ２ＤＭ患者脑梗死发生率、改善Ｔ２ＤＭ患者预后具有重要意义。本研究以颈动脉斑块的三维超声检查为切入点，研究了初诊２型糖尿病患者发生脑梗死的早期预测手段。颈动脉易损斑块是造成脑梗死发病的重要病因，易损斑块破裂、脱落会造成颅内动脉血栓栓塞，并导致脑梗死发生［１２－１３］。因此，颈动脉斑块的检查及性质评估是目前临床上常用的脑梗死筛查及预测手段。颈动脉易损斑块的病理特征包括纤维帽变薄或破裂、脂质核心增大、斑块内出血等，常规二维超声通过斑块回声高低评估斑块性质，富含脂质的易损斑块表现为低回声、富含纤维组织及钙化组织的稳定斑块表现为高回声，出现混合回声提示存在斑块内出血或坏死核心、同样可能是易损斑块。但二维超声的局限性较大、准确性不高，比如二维图像无法分析斑块的空间成分、缺乏定量分析指标，部分稳定斑块会出现低回声、部分易损斑块会出现高回声等。近些年三维超声技术的发展解决了二维超声的上述局限性，三维超声通过图像后处理等技术手段能够直观显示斑块的立体结构并对ＰＶ，ＰＴ，ＧＳＭ等指标进行定量分析。陆续有国内外学者报道了三维超声检测颈动脉斑块ＧＳＭ在斑块性质评估中的价值，进而能够使用ＧＳＭ来进行脑梗死的预测［１４－１５］。ＧＳＭ的分析将黑色定为０、白色定为２５５；斑块内成分不同，ＧＳＭ则出现差异；一项横断面研究报道富含钙化成分的斑块ＧＳＭ为４５～７５、富含纤维成分的斑块ＧＳＭ为４２～５３、含有出血或发生坏死的斑块ＧＳＭ为３０～３４［１６］；另有一项前瞻性研究报道，随着ＧＳＭ水平降低，脑梗死合并颈动脉粥样斑块患者随访过程中脑梗死的累积复发率增加［１７］。以上结果提示ＧＳＭ水平降低与颈动脉斑块稳定性降低、脑梗死发生风险增加有关。本研究采用ＧＳＭ对Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死进行评估，与随访过程中未发生脑梗死的Ｔ２ＤＭ患者比较，发生脑梗死的Ｔ２ＤＭ患者初诊时颈动脉斑块的ＧＳＭ降低，而ＰＶ，ＰＴ无明显差异，提示颈动脉斑块ＧＳＭ降低与初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死有关，可能原因是ＧＳＭ较低的颈动脉斑块稳定性较差、容易发生破裂并造成脑梗死的发生。Ｓｐａｎｏｓ的研究纳入了７０例接受颈动脉内膜剥脱术的患者，术前ＧＳＭ较低的患者颈动脉内巨噬细胞浸润增加、脂质体积增大，斑块破裂的发生比例也较高［１８］。这为ＧＳＭ与颈动脉斑块稳定性的关系提供了直接证据。另有研究证实，ＧＳＭ的降低与高血压病、高脂血症以及ＬＤＬＣ水平均密切相关［１９］。在Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的过程中ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬＣ水平升高是已知的影响因素［２０－２１］，本研究在常规临床资料的基础上加入了ＧＳＭ，在ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归模型中分析了Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的影响因素，结果显示ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ、颈动脉斑块ＧＳＭ与初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死有关，其中ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ与初诊Ｔ２ＤＭ患者脑梗死发生的关系和既往其他学者的研究结果吻合，而颈动脉斑块ＧＳＭ与初诊Ｔ２ＤＭ患者脑梗死发生相关的结果进一步印证ＧＳＭ的变化与颈动脉斑块稳定性的关系。最后，本研究还通过ＲＯＣ曲线分析了Ｔ２ＤＭ患者首次确诊时颈动脉斑块ＧＳＭ值对脑梗死发生的预测价值，单独使用颈动脉斑块ＧＳＭ能够预测初诊Ｔ２ＤＭ患者脑梗死的发生，这为今后临床上使用颈动脉斑块三维超声检查筛查可能发生脑梗死的高危Ｔ２ＤＭ患者提供了新方法。本研究还根据ｌｏ－ｇｉｓｔｉｃ回归方程得到了包括ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ及颈动脉斑块ＧＳＭ的联合指标，该联合指标同样对初诊Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死具有预测价值且预测的效能优于颈动脉斑块ＧＳＭ单一指标，这为今后综合评估Ｔ２ＤＭ患者脑梗死发生风险提供了新思路。本研究主要的局限之处在于对Ｔ２ＤＭ患者发生脑梗死的随访时间较短且随访终点为单一的脑梗死，若将心血管病死亡／心肌梗死／脑卒中（３Ｐ－ＭＡＣＥ）作为复合终点，能够很有力地阐明颈动脉斑块ＧＳＭ在Ｔ２ＤＭ患者发生心脑血管疾病中的预测价值。本研究的上述结果初步揭示了三维超声颈动脉斑块ＧＳＭ用于预测初诊Ｔ２ＤＭ患者脑梗死发生的价值，进而为今后筛查可能发生脑梗死的高危Ｔ２ＤＭ患者提供了新方法和新思路。

作者:孙莹 杨琴 吴冬平 汪洋 王凌燕

2型糖尿病研究篇2

摘要：从耳穴贴压、中药足浴、三步调神法、按摩推拿、毫针刺法加灸法方面综述中医操作技术在２型糖尿病失眠病人中的研究进展，分析各项中医操作在治疗２型糖尿病失眠病人中的中医辨证思维并指出各项操作存在的不足，以在后期的研究中找到创新点。

关键词：２型糖尿病；失眠；中医技术；综述

糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）是由胰岛素分泌缺陷引起的以高血糖为特征的进展性疾病［１］。２型糖尿病（ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｔ２ＤＭ）因其隐匿且易复发等特点成为临床最常见疾病。２型糖尿病导致的失眠主要表现为入睡困难、易醒、醒后不易入睡等睡眠障碍［２］。失眠症（ｉｎｓｏｍｎｉａ）中医称为不寐，既单独存在，也作为某些疾病的临床表现形式存在［３］。数据显示，我国失眠发病率为１５％，糖尿病合并失眠发生率为５２％～７７．４％［４－５］。长期失眠会导致病人生理性损害，增加心血管疾病、糖尿病的发生［６－８］，同时也会影响病人心理状况，使病人易产生焦虑、抑郁等不良情绪，降低疾病治疗依从性［９－１０］。近年来，国内外数据表明２型糖尿病与失眠关系密切［１１］，长期高血糖会影响睡眠质量［１２］，缺乏睡眠也会在一定程度上影响血糖值［１３］。糖尿病在中医学属于消渴范畴，现综述中医操作技术在２型糖尿病失眠病人中的研究进展。

１中医病因

１．１禀赋不足

糖尿病是世界公认的遗传性疾病，基因遗传学研究指出，子代直系亲属和非子代直系亲属的糖尿病患病率存在差异，前者是后者的５倍。遗传因素占１型糖尿病发病原因的５０％，而２型糖尿病占９０％以上，所以，造成２型糖尿病的家族遗传因素概率较１型糖尿病高。中医学认为消渴本质为阴虚阳亢，素体阴虚影响心阳温煦，心神失养故而不寐。现代医家张玉琴也认为该病与先天禀赋不足关系较为密切［１４］。其次，体质强弱与糖尿病的发病也有一定关系，五脏虚羸，尤其是肾脏虚羸与糖尿病发病密切相关［１５］。五脏虚胜则精气匮乏，肾无精可藏，终达液枯精亏而致消渴［１６］。《灵柩•本藏篇》谓：“心脆则善病消瘅热中，肺脆则苦病消瘅易伤，肝脆善病消瘅易伤，脾脆则善病消瘅易伤，肾脆善病消瘅易伤”。《医贯•消渴论》谓：“人之水火其平，气血得其养，何消之有？”说明糖尿病病人体质虚弱，尤指肾虚，更易于糖尿病的发生。

１．２情志内伤

随着现代医学技术的不断发展，人们越来越注重生活品质，糖尿病病人也对日常生活要求更高。同时，国内外研究学者已经推断出精神及情绪因素在２型糖尿病发生发展中的效用，并相信随着病人情绪失控、精神紧张和各类应激状态出现，会引起去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及生长激素等升血糖激素分泌［１７－１９］。糖尿病病情、病程和治疗易使病人产生焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪。研究证实，在情绪不佳期间，血液中的胰岛素分泌含量显著下降，血糖升高［２０］。近些年日本学者也相信心理问题在疾病的产生和预后中起着重要的作用［２１］。《黄帝内经》将其称之为“不得眠”“不得卧”，认为其多为情志所起［２２］。如《素问•举痛论》曰：“百病生于气也……思则气结”。认为过度忧思则肝脾郁结，运化失常，出现食减纳呆等症状。黄坤载云《四圣心源•消渴》：“消渴者，足厥阴为病也”。刘河间《三消论》：“五志过盛，皆于火化，热极伤阴，致令消渴”［２３］。《医学真传》云：“三消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水尔上火，风火相煽，故为消渴诸症”，说明情志刺激、五志过极是发生糖尿病的重要因素。

１．３饮食失宜

过量的饮食和营养会致使胰岛素细胞压力过大，功能下降，并引发糖尿病。目前，中外学者大多数普遍认为“生活越丰富，身体越丰满，糖尿病病人越多”［２４］。营养过剩会直接导致肥胖的发生，肥胖也是糖尿病的一个重要诱发因素。《素问》云：消渴病之发病，多为“食甘美而致肥也”，长时间食入高热量食物和脂类食物会损伤脾的运化功能，饮食失调，使脾胃不和，气血生化不足，心有所亏而不眠。消渴者多贪恋酒肉之食，脾胃亏损，症有“脉滑数有劲不能卧者”，必见“宿滞痰热”，火热扰乱心神可致不能寐。《千金方》中指出消渴症病人所慎者有三：“一饮酒，二房事，三咸食及面。”《外台秘要》更是指出：“此病特忌房事、热面并干脯。”可见自古中医治疗糖尿病十分重视饮食因素。近年来，中医食疗治疗糖尿病的研究越来越深入，学者们认为通过中医食疗能够改善糖尿病病人的生活质量［２５］。

１．４久病失养

日久消渴，易损气、耗血、少津液，进而影响心行气主血，致心神无法安宁，故为不寐。正如《景岳全书•不寐》云：“营主血，血虚致无以养心，心虚致神不守舍。”《难经•四十六难》云：“久病后身体虚弱，气血阴阳失交，营卫失常，发而不寐。”

１．５病理产物

在疾病发生发展过程中病理产物在机体上产生并逐渐有反应，影响甚至于进一步加重病变，造成疾病的发生。《素问•太阴阳明论》中认为，六邪侵身，病损营卫，消渴者于后天失养，久病体虚，易患风邪，更易与水饮、痰湿、血瘀等内邪抗争以致不寐。现代医家朴春丽认为长期患消渴病，容易使气血、津液消耗，出现痰、血等，就会抑制气血，使络脉衰弱，导致失眠［２６］。

２中医辨证护理法

２．１耳穴贴压

王不留行籽贴压治疗可以提高病人的睡眠质量。神门穴可控制大脑皮层的兴奋，为治神要穴。皮质下穴可用作治疗自主神经紊乱、神经衰弱等病症。交感穴常以扩张血管为主要目的。心穴乃五脏六腑之主，心主神明；心阳亏空，则以失眠、健忘、神经衰弱为症；心阴亏损，多以交感神经过度兴奋为主的心悸、失眠等为症。肾穴乃保健强劲之穴，肾主骨、生髓连在脑，脑是髓之海，可以治疗各类神经疾病。垂前穴具有静心、安神、健脑的功效，是治疗失眠的灵穴，也是诊断和治疗睡眠的特殊穴位。通过以上诸穴进行耳穴贴压可以改善睡眠质量、缩短入睡时间、提高睡眠效率、改善睡眠障碍。李霞等［２７］对２型糖尿病伴失眠病人在常规护理基础上加以王不留行籽进行耳穴压豆用来改善病人的睡眠质量，研究结果显示，王不留行籽耳穴贴压治疗后病人的睡眠状况较治疗前均有改善（Ｐ＜０．０５），组间比较发现常规＋王不留行籽组的效果高于对照组。耳穴压豆能有效提高糖尿病失眠病人的治愈水平，也能在一定程度上提高病人生活质量。耳穴按压能有效提高糖尿病伴失眠病人的治疗满意度，也能一定程度改善病人生存质量，值得在临床上进行应用推广。

２．２中药足浴

中药足浴根据内药外治原理，在适当温度下双足浸泡于中药药液中，再通过热效应作用于足部［２８］。足浴药方中桂枝、丹参有改善血液循环、清心、消除烦恼作用，首乌藤与酸枣仁具有镇静催眠的功效。如果中药足浴的水温控制在４０～５０℃，虽然血液循环有所增加，但会导致皮肤烫伤等并发症，所以水温设为３８℃。丁叶［２９］对糖尿病伴失眠病人在常规治疗的基础上加以中药足浴，研究结果显示病人在经过中药足浴特色治疗后对照组匹茨堡睡眠质量指数（ＰＳＱＩ）总分高于观察组；干预后中医症状评分观察组低于对照组，在这两项结局指标中观察组明显低于对照组。中药足浴可以更好地利用热力效果通过足底穴位和反射区，起到疏通经络、改善气血之功效，在治疗糖尿病引起的睡眠障碍方面效果显著，值得临床应用和推广。

２．３三步调神法

三步调神法是熊立新［３０］在太极拳、八段锦等传统运动的启示下，经过多年反复琢磨，创立的一套调神方法。具体动作如下：以平顺呼吸为核心，分为升降动作、开合动作和扭转动作３个动作。首先是预备动作：找一个舒适的盘腿或常见的坐姿，全身放松，气涩，舌尖触上颚，连接任督二脉，静息６～９次呼吸。第一式升降动作：双手自然抬起至胸部，不超过下巴，同时吸气，在此稍做停顿后，双手自然下垂至腹部到肚脐以下同时呼气，在此稍做停顿后，重复以上动作，重复６～９次呼吸。该动作有利于体内气机的升降。第二式开合动作：双手自然抬起至胸部前后顺势打开，呈开放拥抱状态，同时吸气，稍做停顿后，双手同时呼气，在此稍做休息，反复进行以上动作姿态，重复进行６～９次呼与吸。这个动作和姿态利于身体内气脉的起升和降落。第三式为扭转动作：掌心以球状相对，顺势腰腹转向右侧，同时伸出左手手掌往前推，右手移向耳朵一侧，眼睛看向右手，同时吸气，短暂停顿后，腰部左转，同时右手向前推掌，左手收回至胸前，左前右后掌心相对，稍做停顿换气后腰部继续左转，反方向重复上述动作，反复练习６～９个呼吸。该动作有利于疏理少阳，调节体内气机。结束动作：双手轻放完成全部动作后可进入睡觉状态。练习过程中强调形、气、神和谐统一。向桂珍等［３１］对糖尿病伴失眠病人在常规治疗的基础上给予睡前三步调神法练习２０ｍｉｎ，研究结果显示，治疗８周后观察组病人的空腹血糖（ＦＢＧ）、餐后２ｈ血糖（２ｈＰＧ）水平低于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；此外，观察组治疗后入睡困难状况、睡眠质量均较治疗前有所好转，且治疗前后ＰＳＱＩ总分差值明显高于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

２．４按摩推拿

按摩百会、劳宫、涌泉穴，能使病人自主神经得到安定，身心舒畅，从而使病人更好入睡。经常按摩头皮穴位能放松舒缓全身经络［３２］。自我按摩的方法如搓额、按头、用手浴面、揉耳、拍足三里、泡足等能促进入眠。同时进行安全、简单、有效的自我推拿［３３］，如用两拇指从下向上推眉毛至发际线处；两中指揉眉毛微凹处，反复揉多次，手掌旋转按揉脐上４寸处，反复，以及百会、次宫、风池、肾俞、足三里等穴。

２．５毫针刺法加灸法

临睡前毫针针刺内关、神门、三阴交等穴，指腹按压轻揉以上穴位，以产生酸胀感为手法正确，每次８～１０ｍｉｎ，睡前悬灸百会、心俞、脾俞、肾俞、涌泉等穴位，此法能达到益心、调肝、健肾、疏通肝胃的作用［３４］。陈喜芽［３５］以神门、交感、皮质下、内分泌为主穴，以心、肝、脾、胃、肾、大肠、饥点为配穴对４７例糖尿病失眠病人进行治疗，研究结果显示经过中医特色治疗，观察组病人ＰＳＱＩ水平低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

３展望

中医技术在治疗２型糖尿病失眠方面积累了丰富的临床经验，充分证明了诸多临床研究结合针刺、按摩、中药足浴、耳穴贴压等治疗手段具有安全、高效等优势。但现有文献基本采用ＰＳＱＩ问卷对睡眠质量进行疗效评价，但该表属于睡眠质量流行病学调查用表，临床试验很少应用。本文中所提到的外治法如足浴、穴位贴敷、针刺、耳穴疗法等显示出良好前景，但在治疗方案、不同药物使用、疗程不同、重现性差等方面仍缺乏规范的研究。糖尿病失眠症病程比较长，其远期疗效是疗效评价的主要方面，然而，大多数文献对停药后失眠复发率统计及跟踪调查不足。因此，研究制作具有中医特色的糖尿病失眠症辨证分型评价表已迫在眉睫。以中医特色疗法治疗糖尿病性失眠症依旧过于依赖经验积累，制定出规范的治疗方案刻不容缓。

作者:赵文静 李芳 谢学娟 刘娜 张卿瑾

2型糖尿病研究篇3

〔摘要〕目的探讨老年2型糖尿病患者发生甲状腺功能减退(甲减)的影响因素。方法选择100例老年2型糖尿病患者，统计甲减发生情况，并根据是否发生甲减分为发生组和未发生组。设计基线资料调查表，询问患者相关情况，重点分析老年2型糖尿病患者甲减发生的影响因素。结果100例2型糖尿病患者中发生甲减18例(18.00%);发生组血清25-羟维生素D〔25-(OH)D〕、胰岛素生长因子(IGF)-1水平低于未发生组，甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性高于未发生组，差异有统计学意义(P＜0.05);经多元Logistic回归分析结果显示，25-(OH)D、IGF-1为老年2型糖尿病患者发生甲减的保护因素(OR＜1，P＜0.05)，TPO-Ab阳性为危险因素(OR＞1，P＜0.05)。结论老年2型糖尿病患者有一定的甲减发生风险，且其可能影响因素为25-(OH)D、IGF-1水平低及TPO-Ab阳性。

〔关键词〕2型糖尿病;甲状腺功能减退;胰岛素生长因子1;25-羟维生素D

2型糖尿病好发于老年人群，且随着病情进展会诱发多种并发症，累及多个器官，危及患者生命健康〔1〕。甲状腺功能减退(甲减)是一种常见的老年2型糖尿病并发症，诱发因素主要为甲状腺素生物效应或合成、分泌不足，可导致老年2型糖尿病前期血脂特征及血糖改变，影响血糖控制效果，加重病情发展，增加多种心血管疾病的发生风险〔2，3〕。因此，明确老年2型糖尿病患者甲减发生的影响因素，采取针对性干预方案，对改善患者预后尤为重要。本研究旨在探讨老年2型糖尿病患者发生甲减的影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年5月至2020年5月遵义市第一人民医院100例老年2型糖尿病患者，男52例，女48例;年龄60～87岁，平均(72.32±6.07)岁;病程4～12年，平均(7.59±1.81)年。纳入标准:2型糖尿病标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔4〕中相关内容;患者自愿签署知情同意书。排除标准:恶性肿瘤;近期服用影响甲状腺功能的药物;其他甲状腺及内分泌系统疾病;感染;胃肠疾病史。

1.2甲减判定方法

参照《甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症》〔5〕中甲减的诊断标准，结合医院实验室检测标准，评估老年2型糖尿病患者甲减发生情况，①临床甲减:促甲状腺激素(TSH)增高，游离甲状腺素(FT4)和总甲状腺素(TT4)降低;②亚临床甲减:仅TSH增高，FT4、TT4正常。本研究中甲减包括临床甲减和亚临床甲减，将发生甲减纳入发生组，未发生甲减纳入未发生组。

1.3基线资料及实验室指标

①设计基线资料调查表，包括性别、年龄、胰岛素治疗。②实验室指标:采集所有患者空腹肘静脉血10ml及餐后2h静脉血3ml，3000r/min离心10min，离心半径10cm，取血清，采用贝克曼AU5800全自动生化检测仪，经葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)，采用美国RARIANTⅡ全自动糖化血红蛋白分析仪利用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(HbA1c)水平;采用自动生化分析仪测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC);采用酶联免疫吸附试验测定血清25-羟维生素D〔25-(OH)D〕水平，试剂盒由武汉兴化生物科技提供;血清胰岛素生长因子(IGF)-1水平测定方法为电化学发光免疫分析法，采用罗氏电化学发光免疫分析仪(德国，罗氏)及其配套试剂;采用德国进口电子发光仪测定甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)水平，TPO-Ab水平高于正常值(0～30IU)判定为阳性。以上操作均由具备资质的固定人员操作，并定期对仪器进行质检。

1.4统计学方法采用SPSS25.0统计学软件进行t检验、χ2检验

2结果

2.1两组基线资料及实验室指标对比

100例2型糖尿病患者中发生甲减18例(18.00%)。发生组血清25-(OH)D、IGF-1水平低于未发生组，TPO-Ab阳性高于未发生组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2老年2型糖尿病患者甲减发生因素的Logistic回归分析

将老年2型糖尿病患者甲减发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，有差异的实验室指标及基线资料作为自变量，经二元回归分析后，将P值放宽至＜0.1，纳入符合条件的指标作为自变量，其中TPO-Ab阳性:是=1，否=0;经多元Logistic回归结果显示，TPO-Ab、25-(OH)D、IGF-1与老年2型糖尿病患者甲减发生均存在统计学关联，其中25-(OH)D、IGF-1水平高为保护因素(OR＜1，P＜0.05)，TPO-Ab阳性为危险因素(OR＞1，P＜0.05)。见表2。

3讨论

甲状腺代谢功能异常与糖尿病患者代谢紊乱、能量供应障碍有关，可引起碘泵功能紊乱，增加甲状腺疾病的发生风险，导致患者病情进一步恶化，影响其预后〔6〕。有研究指出，老年2型糖尿病患者中甲状腺功能异常比例为38.4%，其中甲减占比为15.8%〔7〕。本研究结果提示老年2型糖尿病患者存在一定的甲减发生风险。因此，明确老年2型糖尿病患者发生甲减的影响因素，及时采取针对性干预措施，对改善患者预后尤为关键。本研究结果显示TPO-Ab阳性、25-(OH)D、IGF-1为老年2型糖尿病患者甲减发生的影响因素。逐个分析上述因素，TPO-Ab阳性:TPO-Ab是甲状腺微粒体抗原大蛋白质的主要成分，可对甲状腺球蛋白中酪氨酰基团的碘化反应产生催化作用，促进甲状腺激素T3、T4合成〔8〕。有研究指出，在甲状腺疾病的发生、发展中甲状腺自身抗体有重要作用，而TPO-Ab是甲状腺功能异常的重要指标，且可作为自身免疫性甲状腺病的标志性抗体，且具有较高的敏感性〔9，10〕。因此，TPO-Ab阳性表达可增加老年2型糖尿病患者甲状腺功能异常的发生风险，特别是甲减的发生风险。对此，建议临床应定期检查TPO-Ab阳性的老年2型糖尿病患者甲状腺功能，有助于早期发现并及时治疗，以减少甲减发生。25-(OH)D水平:维生素D是活性脂溶性维生素，广泛分布于B淋巴细胞、肌肉系统、T淋巴细胞、肠道中，不仅可调节机体钙、磷代谢，还在T淋巴细胞的介导中发挥作用，调节Th1/Th2型细胞免疫，导致免疫功能紊乱，进而参与自身免疫性甲状腺疾病的发生〔11，12〕。有关研究指出，TSH和维生素D间的关系，可能与维生素D的生物惰性有关，通过其功能活性代谢物25-(OH)D与维生素D受体结合，影响多种生理功能〔13〕。G蛋白-腺苷酸化酶-环磷酸腺苷系统是TSH作用于甲状腺细胞的主要过程，细胞内钙离子在此过程中扮演重要角色。而25-(OH)D水平降低，可造成钙离子通道关闭，降低细胞内钙离子浓度，影响TSH信号，使垂体代偿性分泌更多TSH，增加甲减的发生风险〔14，15〕。对此建议，老年2型糖尿病患者可定期进行血清25-(OH)D检查，适当补充维生素D，以减少甲减发生。IGF-1:老年2型糖尿病患者血清IGF-1水平低，胰岛素抵抗加重，导致机体处于高血糖状态，引起甲状腺滤泡细胞能量利用障碍，导致碘泵功能障碍，进而直接影响甲状腺功能〔16〕。同时，IGF-1还可促进下丘脑生长激素释放激素(GHRH)释放反馈调节，且还可刺激甲状腺细胞DNA、蛋白质合成，促进甲状腺细胞分化、增殖，其水平降低可增加甲减发生风险〔17，18〕。临床可通过检测血清IGF-1水平，给予患者早期干预及治疗，以减少甲减发生。综上，老年2型糖尿病患者有一定的甲减发生风险，其影响因素可能为TPO-Ab阳性及血清25-(OH)D水平、IGF-1水平低，临床可针对上述指标变化情况及时采取干预措施，以减少甲减的发生。

作者:虞萌 黄家恺 冯飞 翁悦 蒋成燕 徐台株 单位:遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)

2型糖尿病研究篇4

摘要：患2型糖尿病（T2DM）的特殊人群因年龄、性别、生理和病理状态的不同，在药物治疗方面与普通T2DM患者存在明显差异。本文根据最新循证医学证据，系统综述了T2DM合并症或并发症患者、老年患者、儿童患者、妊娠期/哺乳期妇女等特殊人群的降糖药物选择策略。在制定T2DM特殊人群的个体化降糖治疗方案时，医师需根据其不同特征，依据最新循证医学证据，合理选用降糖药物，从而精准降糖，并预防和延缓糖尿病并发症的发生，例如对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、肾病、肝病的T2DM患者，可在二甲双胍基础上加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂；对于合并胃轻瘫的T2DM患者，建议使用胰岛素；对于合并高尿酸血症或痛风的T2DM患者，应优先选用兼有降尿酸作用的降糖药物，并慎用胰岛素；对于合并骨质疏松症的T2DM患者，应选用不影响骨代谢或有骨保护作用的降糖药物；对于T2DM老年患者，建议优先选择低血糖风险较低的药物单用或联合使用。

关键词：2型糖尿病；特殊人群；降糖药物；选择策略

近年来，随着人们生活方式的改变，糖尿病患病率在全球范围内逐年上升，我国≥18岁人群糖尿病的患病率高达11.2%，且2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）占糖尿病患者的90%以上[1]，严重威胁人类生命健康。药物治疗在糖尿病治疗中占非常重要的地位。目前，临床使用的降糖药物种类繁多，主要包括双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidylpeptidase-4inhibitors，DPP-4i）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodiumglu‐coseco-transporter2inhibitors，SGLT2i）、胰岛素、胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-likepeptide1receptoragonists，GLP-1RA）等[2]。降糖药物不断丰富，治疗理念亦在不断变化，每种降糖药物的作用特点和适用人群各不相同，每位糖尿病患者的病情也是千差万别，故医师应熟悉各类药物的特点，并根据患者的具体情况个性化选择治疗药物。患T2DM的特殊人群是指患有T2DM的儿童、老年人、妊娠期妇女，以及合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）、肾病、肝病等的T2DM患者[1]。该类特殊人群因年龄、性别、生理和病理状态的不同，在药物治疗方面与普通T2DM患者存在明显差异。本文根据最新循证医学证据，系统综述了T2DM特殊人群降糖药物的选择策略，旨在为T2DM特殊人群临床降糖治疗方案的制定提供参考。

1伴合并症或并发症的T2DM患者

1.1合并ASCVD或伴有心血管高危风险的T2DM患者

在治疗合并ASCVD或伴有心血管高危风险的T2DM患者时，临床必须兼顾降糖有效性和心血管安全性，应优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物。英国糖尿病前瞻性研究及其后续的10年随访研究结果显示，与常规治疗（饮食治疗）相比，应用二甲双胍可使超重或肥胖T2DM患者的全因死亡风险下降35%，心肌梗死风险下降39%，并具有延续效应[3]。一项研究显示，对于合并急性冠脉综合征的T2DM患者，使用二甲双胍治疗者的全因死亡率较未使用二甲双胍者的更低[4]。EMPA-REG研究纳入了合并心血管疾病的T2DM患者，该研究结果显示，在二甲双胍治疗的基础上联合使用恩格列净，可使患者心力衰竭住院或心血管死亡的复合终点风险降低34%，全因死亡风险降低32%[5]。CANVAS研究纳入了合并有心血管高危因素的T2DM患者，其结果显示，在二甲双胍治疗的基础上联合使用卡格列净，可使患者心血管复合终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）的发生风险降低14%，心力衰竭住院的风险降低35%[6]。在DECLARE-TIMI58研究纳入的T2DM患者中，约60%的患者合并心血管危险因素，该项研究结果显示，在二甲双胍治疗的基础上联合使用达格列净，可降低T2DM患者心力衰竭住院或心血管死亡的复合终点风险[7]。对于T2DM合并ASCVD患者，LEADER研究显示，与单用二甲双胍相比，联合使用二甲双胍和利拉鲁肽能够显著降低患者的主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）风险（－13%）、心血管死亡风险（－22%），同时还能降低其全因死亡风险（－15%）[8]。SUSTAIN-6研究显示，与单用二甲双胍相比，在二甲双胍治疗的基础上，每周皮下注射司美格鲁肽1次能够显著降低患者的MACE风险（－26%），其中非致死性脑卒中风险的降低较为明显（－39%）[9]。REWIND研究显示，在合并ASCVD高危因素的T2DM患者中，联合使用二甲双胍和度拉糖肽治疗较单用二甲双胍更能显著降低患者的MACE风险（－12%），其中非致死性卒中风险下降明显（－24%）[10―11]。一项Meta分析对比了DPP-4i使用者（76026例）与非DPP-4i使用者（81452例）的相关心血管结局，结果显示，DPP-4i（包括利格列汀、西格列汀等）的使用不会增加T2DM患者的MACE风险，其用于T2DM合并心血管疾病患者的降糖治疗是安全的[12]。基于上述报道和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，笔者认为，对于合并ASCVD或伴有心血管高危风险的T2DM患者，不论其糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）是否达标，只要没有禁忌证，均可在二甲双胍的基础上加用GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）或SGLT2i（如恩格列净、卡格列净、达格列净）进行治疗；若患者存在SGLT2i或GLP-1RA的禁忌证，则可改用DPP-4i（如利格列汀、西格列汀）。

1.2合并心力衰竭的T2DM患者

流行病学调查显示，糖尿病患者心力衰竭的发病率为9%～22%，比非糖尿病患者增加2～4倍[13]。有研究指出，二甲双胍可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡发生风险的降低有关，亦与糖尿病合并心力衰竭患者存活率的提高相关[14]。EMPA-REG、CANVAS和DECLARE-TIMI58研究均显示，在二甲双胍的基础上联合使用恩格列净、卡格列净和达格列净，均可有效降低T2DM患者的心力衰竭住院风险[5―7]。结合上述报道和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，笔者认为，对于T2DM合并心力衰竭的患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，均可在二甲双胍的基础上加用SGLT2i（如达格列净、恩格列净和卡格列净）。但值得注意的是，噻唑烷二酮类（如吡格列酮）和沙格列汀、阿格列汀可能会增加患者心力衰竭的发生风险[15]，应避免用于T2DM合并心力衰竭患者。

1.3并发肾病的T2DM患者

多项研究表明，SGLT2i（如恩格列净）在发挥降糖作用的同时，还具有一定的肾保护作用，故在二甲双胍治疗的基础上联合使用SGLT2i能够降低T2DM肾病患者的尿蛋白水平，并可延缓其病情进展[16―17]。此外有研究指出，与单用二甲双胍相比，联合使用二甲双胍和GLP-1RA（如利拉鲁肽）能够显著降低T2DM肾病患者复合终点（大量白蛋白尿、肌酐翻倍、终末期肾病和肾病导致的死亡）的发生风险[8]；与使用胰岛素相比，使用格列喹酮能够改善T2DM肾病患者肾小球滤过、肾小管重吸收功能，有效降低其尿白蛋白水平，且该方案致患者低血糖事件发生的风险低于胰岛素[18]。结合上述报道和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，笔者认为，对于估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≥45mL/（min•1.73m2）的T2DM肾病患者，若不存在禁忌证，应首选二甲双胍控制血糖；若HbA1c未达标，不存在禁忌证的患者可加用SGLT2i；若存在SGLT2i的禁忌证，则可选择GLP-1RA；若HbA1c仍未达标，则可酌情选用格列喹酮[1]。对于eGFR为30～44mL/（min•1.73m2）的T2DM肾病患者，建议使用GLP-1RA（司美格鲁肽及利司那肽）进行治疗，不宜起始使用二甲双胍，若已使用，则应减少药物剂量[2]。对于eGFR为15～29mL/（min•1.73m2）的T2DM肾病患者，建议使用GLP-1RA（如利拉鲁肽、度拉糖肽）进行治疗，禁用二甲双胍[2]。利格列汀、那格列奈可全程用于T2DM肾病患者且不需要调整剂量。对于口服降糖药物后血糖仍不达标的T2DM肾病患者，应及时改用胰岛素治疗[2]；但对于eGFR＜60mL/（min•1.73m2）的T2DM肾病患者，由于其肾脏对胰岛素的清除率降低，使用胰岛素时应酌情减少其剂量，以免发生低血糖[2]。

1.4合并肝病的T2DM患者

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是T2DM的常见合并症，可进展为肝硬化甚至相关性肝癌。临床实践证实，吡格列酮可以改善T2DM合并NAFLD患者的糖脂代谢紊乱，降低肝酶水平，减少肝脏脂肪含量，改善肝纤维化[19]；恩格列净能够明显降低T2DM合并NAFLD患者肝脏脂肪含量和体质量[20]；利拉鲁肽有助于改善T2DM合并NAFLD患者的糖脂代谢水平、肝脏脂肪沉积及肝功能[21]；吡格列酮联合利拉鲁肽可改善T2DM合并NAFLD老年患者的糖代谢水平及肝功能[22]。基于上述文献，笔者认为，对于T2DM合并NAFLD患者，可优先选用二甲双胍联合吡格列酮治疗，同时还可选择联合使用SGLT2i（如达格列净）；对于超重或肥胖患者，可优先选用二甲双胍联合GLP-1RA（如利拉鲁肽）治疗[23―24]。对于肝功能不全患者，使用利格列汀、沙格列汀、利司那肽时均不需要调整剂量；但对于经治疗后血糖仍不达标的肝功能不全患者，应及时改用胰岛素治疗[1]。

1.5并发胃轻瘫的T2DM患者

糖尿病性胃轻瘫（diabeticgastroparesis，DGP）是指在没有机械性梗阻的情况下糖尿病患者所出现的胃动力障碍和排空延迟，是糖尿病常见的慢性并发症。已有研究报道，DGP患者使用胰岛素的疗效优于口服降糖药物[25]。这可能与口服药物的药效会受到胃排空延迟的影响有关，故对于DGP症状严重的T2DM患者，建议使用胰岛素。GLP-1RA（如利拉鲁肽）作用于胃肠道，可延缓胃排空，加重胃轻瘫，因此DGP患者应谨慎使用GLP-1RA[26]。

1.6合并高尿酸血症或痛风的T2DM患者

有12.2％～26.9％的高尿酸血症和痛风患者合并糖尿病[27]。有学者指出，达格列净既能有效降低血尿酸水平，减少痛风发作，又能减少心力衰竭恶化风险，改善患者的长期预后，整体安全性较好，故适合于多病共存的老年患者[28]。此外，降糖药物SGLT2i、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4i和二甲双胍也具有降尿酸作用[27]，而胰岛素具有升尿酸作用[29]。因此，对于合并高尿酸血症或痛风的T2DM患者，应优先选用兼有降尿酸作用的降糖药物，慎用胰岛素。

1.7合并骨质疏松症的T2DM患者

T2DM合并骨质疏松症是指以血糖升高和骨密度减低为特点的内分泌代谢性疾病。T2DM患者骨质疏松症的发病率明显升高，且易发生病理性骨折，致残率较高[30]。利拉鲁肽能够降低血清趋化素水平，提高骨密度，是治疗T2DM合并骨质疏松症的有效药物[31]。对于合并骨质疏松的T2DM老年患者，利拉鲁肽联合阿法骨化醇在降低血糖、改善骨代谢和骨密度方面的效果较好[32]。基于现有文献，笔者认为，对于合并骨质疏松症的T2DM患者，应选用不影响骨代谢或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍[33]、GLP-1RA（如利拉鲁肽）[34]；对于合并骨质疏松症的T2DM男性患者和绝经期妇女，应避免使用噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮）[35]。

2T2DM老年患者

T2DM老年患者并发症、合并症多，对低血糖的耐受能力差，更应注重降糖治疗的安全性，特别应避免严重低血糖的发生。恩格列净和卡格列净的心血管结局研究（cardiovascularoutcomestrials，CVOT）显示，两者均可降低T2DM患者的MACE风险，老年亚组结果与总人群结果相似[36]。达格列净和恩格列净的CVOT显示，两者均能够降低T2DM患者的心力衰竭住院风险，老年亚组结果与总人群结果相似[36]。利拉鲁肽联合二甲双胍可较好地控制老年肥胖T2DM患者的血糖水平，可显著改善其胰岛β细胞的功能异常，延缓糖尿病进程，且安全性高[37]。利格列汀单药治疗或与二甲双胍和磺脲类药物联合治疗均可有效降低T2DM老年患者的血糖水平[38]。基于上述文献，笔者认为，对于T2DM老年患者，应选择安全、简单的降糖方案，并建议优先选择低血糖风险较低的药物单用或联合使用，如二甲双胍、DPP-4i、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i、GLP-1RA[1，39]；对于没有禁忌证的T2DM老年患者，合理使用SGLT2i或GLP-1RA，可在降糖的同时改善其改善心、肾结局[1]；对于胰岛β细胞功能不佳的T2DM老年患者，应首选长效胰岛素类似物（德谷胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液、地特胰岛素注射液）进行胰岛素起始治疗[39]。

3T2DM儿童患者

胰岛素皮下注射联合二甲双胍口服能够有效改善T2DM儿童相关指标和胰岛功能，临床疗效显著[40]。口服降糖药物中，只有二甲双胍可用于10岁以上的T2DM儿童患者[1]；门冬胰岛素可用于治疗2岁以上的T2DM儿童患者，甘精胰岛素、地特胰岛素则可用于治疗6岁以上的T2DM患者[41]。美国FDA于2019年批准利拉鲁肽用于治疗10岁以上的T2DM儿童患者，但我国尚未批准任何GLP-1RA用于18岁以下的T2DM儿童患者[1]。笔者认为，对于T2DM儿童患者，可选择二甲双胍或（和）胰岛素进行治疗；如果有糖尿病症状、严重高血糖、酮症或酮症酸中毒则可选择胰岛素进行治疗。

4T2DM妊娠期妇女

由于胰岛素不能通过胎盘屏障，因此T2DM妊娠期妇女使用胰岛素不会影响胎儿健康。一项评价门冬胰岛素与生物合成人胰岛素治疗妊娠期糖尿病妇女有效性和安全性的荟萃分析结果显示，门冬胰岛素可显著降低妊娠期糖尿病妇女的餐后血糖[42]。与中性鱼精蛋白锌胰岛素相比，地特胰岛素可使妊娠期妇女的血糖水平更快达标，且低血糖发生风险更低[43]。为保证胎儿的安全，笔者认为，T2DM妊娠期妇女可安全使用的降糖药物包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）和胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素），除二甲双胍外的其他口服降糖药物均不推荐[1]。由于我国暂无妊娠期妇女使用二甲双胍的适应证，因此相关用药必须征得患者知情同意；此外，对于胰岛素抵抗严重且所需胰岛素剂量较大的妊娠期妇女，可适当联用二甲双胍进行治疗。

5T2DM哺乳期妇女

因为口服降糖药物可通过乳汁被婴儿消化吸收，故其有诱发婴儿低血糖的风险。目前，临床尚无哺乳期妇女使用GLP-1RA的安全性数据。胰岛素为大分子蛋白，母乳中的胰岛素即便进入婴儿消化道，也会被胰蛋白酶消化，故不会对婴儿产生不良影响[44]。基于此，笔者建议，T2DM哺乳期妇女可选用胰岛素进行降糖治疗[1]。

6其他

6.1肥胖型T2DM患者

糖尿病患者体质量增加可加重胰岛素抵抗，使血糖控制的难度增加；减轻糖尿病患者的体质量，可有助于改善其胰岛素抵抗，从而降低其血糖水平[45]。研究指出，降糖药物减轻体质量的作用大小依次为：GLP-1RA＞SGLT2i＞二甲双胍＞α-糖苷酶抑制剂[46]。其中，GLP-1RA、SGLT2i可降低患者体质量，并减少其内脏脂肪；二甲双胍可降低患者体质量，但对其内脏脂肪的影响不明确[45]。临床实践证实，对于肥胖型T2DM患者，利拉鲁肽联合二甲双胍的治疗效果显著[47―48]。基于此，笔者认为，T2DM肥胖型患者的首选药物应为二甲双胍；当该药单用疗效不佳时，建议加用GLP-1RA（如艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽周制剂）。

6.2低血糖风险较高的T2DM患者

对于糖尿病病程＞15年、既往发生过无感知性低血糖、有严重微血管和大血管并发症、肝肾功能不全、全天血糖波动明显并反复出现低血糖症状的患者，应特别注意防范低血糖的发生[49]。在降糖药物中，胰岛素、磺脲类、格列奈类药物均可引发低血糖，其中格列奈类药物的低血糖风险及程度较磺脲类低；二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i不会增加患者低血糖风险，单用一般不会引起低血糖[1]。基于此，笔者建议，对于低血糖风险较高的T2DM患者，应首选二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA作为降糖药物；若患者胰岛素分泌不足或缺乏，需要应用磺脲类、格列奈类药物或胰岛素时，应注意及时调节使用剂量，同时密切关注患者的低血糖风险[39]。6.3降糖治疗依从性差的T2DM患者新型长效GLP-1RA度拉糖肽注射液用于治疗T2DM，每周只需注射1次，可有助于提高患者的治疗依从性。同时有研究报道，与度拉糖肽注射液0.75mg（每周1次）比较，度拉糖肽注射液1.5mg（每周1次）能更有效地降低患者HbA1c、空腹血糖及体质量，且引发低血糖的风险较低[50―51]。笔者认为，对于经常出差、生活作息不规律、进餐不规律导致的降糖治疗依从性差的T2DM患者，应尽量减少给药频次，即尽量选择每天使用1次的降糖药物，如二甲双胍缓释片、格列美脲片、格列齐特缓释片、达格列净片、利格列汀片、吡格列酮片、甘精胰岛素注射液和每周只需注射1次的度拉糖肽注射液等，以提高其治疗依从性。

7结语

医师在制定降糖药物治疗方案时，必须综合评估T2DM患者的病情，明确其是否合并ASCVD或伴有心血管高危风险等危险因素，是否为T2DM老年患者、儿童患者、妊娠期/哺乳期妇女或其他特殊人群，然后根据其不同特征，依据最新循证医学证据，合理选用降糖药物，制定个体化降糖治疗方案，从而精准降糖，并预防和延缓糖尿病并发症的发生。

作者:葛金华 吕娜 冯志海 单位:河南中医药大学第一临床医学院 河南省中医药研究院附属医院内分泌科 河南中医药大学第一附属医院内分泌科