1资料与方法

1.1一般资料

选择近5年笔者所在医院诊断胃原发性神经内分泌肿瘤的患者作为研究对象，共104例，平均年龄(50.6±13.9)岁，男78例，女26例。所有研究对象均签定知情同意书，保密知情书，研究通过医院伦理道德委员会的批准、核实。

1.2诊断及分类方法

依靠组织形态学、免疫组化染色，如突触素及嗜铬粒素A等，并按细胞分裂指数和Ki-67指数进行分型和分级。2010年WHO分类法：(1)神经内分泌瘤，为高分化神经内分泌肿瘤，核异型性轻至中度，组织学分为NET1级和NET2级；(2)神经内分泌癌，显著核异型性，分裂相数高，NET3级；(3)混合性腺神经内分泌癌，能形成可识别的腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤。

1.3手术方法

主要手术方法：内镜切除、开放式根治性术、近端胃切除、远端胃切除、全胃切除、姑息性切除、远端胃联合部分横结肠切除。术后患者均行化疗，药物有顺铂、依托泊苷、奥沙利铂、阿霉素等。

1.4随访

有专门医生通过电话或上门随访获得信息，记录患者预后情况。

1.5统计学处理

采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，所有计量资料符合正态分布，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验；计数资料采频数描述，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床表现及病理

(1)临床表现：上腹饱胀，吞咽困难，黑便，呕血，恶心，幽门梗阻，食欲减退、体重下降。肿瘤主要位于贲门、胃体、胃窦。其中神经内分泌瘤38例，神经内分泌癌58例，混合性腺神经内分泌癌8例。(2)病理：神经内分泌瘤NET1级细胞中等大小，核型单一，呈圆形或椭圆形，极少有核分裂像。神经内分泌瘤NET2级细胞实性聚集，呈圆形、梭形，胞质中等，有显著的大泡状核，核分裂像多，可见不典型核分裂像。神经内分泌癌由圆形和梭形细胞组成，胞质少，核大，核分裂活跃。混合性腺神经内分泌癌免疫组化染色有突触素、嗜铬粒素A及CD56表达。

2.2神经内分泌瘤和神经内分泌癌对比分析

神经内分泌瘤和神经内分泌癌肿瘤位置、手术类型、肿瘤大小、肿瘤侵犯深度、患者生存期比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

胃肠道神经内分泌肿瘤有显著异质性的肿瘤，表达为缓慢生长、低度恶性，至高转移性一系列生物学行为。神经内分泌肿瘤患者临床症状出现晚，表现为局部占位多见，因此对肿瘤的诊断带来困难。目前临床上的诊断手段有内镜、CT、MRI、PET-CT等，主要用于评估肿瘤与邻近器官的关系，发现可疑转移灶，评估肿瘤分期及手术可行性。免疫组化用于检测神经内分泌肿瘤的标志物，如突触素、嗜铬粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手术治疗仍为神经内分泌肿瘤的首选治疗方法。近年来，胃神经内分泌肿瘤的发病率逐年升高，约占整个消化道神经内分泌肿瘤的20%~45%。胃神经内分泌肿瘤的临床表现多数以腹部不适为主，可有疼痛、黑便、体重下降等症状。笔者本次采用2010年WHO推出了新的分类方法，此分类方法的优点为量化了分级标准。有研究发现神经内分泌瘤以女性好发，病变多在胃底；而神经内分泌癌男性居多，病灶分布广泛。本次研究发现神经内分泌瘤好发部位为贲门、胃底，神经内分泌癌分布可累及贲门、胃底、胃体及胃窦，与文献报道疾病一致。也有临床研究资料中显示，胃原发性神经内分泌肿瘤作为一个谱系，疾病的发生、发展是一个比较复杂且系统性的过程。从组织学角度上来说，胃原发性神经内分泌肿瘤有自高至低的发展趋势，而从生物学行为的角度上来说，胃原发性神经内分泌肿瘤则具有自良性至恶性的发展趋势，对于同一肿瘤病灶而言，其内分泌细胞的分化有不同程度的表现。多数情况下，低级别胃原发性神经内分泌肿瘤的生长速度相对比较缓慢，若肿瘤细胞发生转移，则多转移至局部淋巴结以及肝脏，同时，有数据显示，这种转移并不会对患者的长期生存质量产生不良影响。而对于2级肿瘤而言，其往往具有多相性的特点，这一特点能够用于解释其在不同研究中预后水平的不同表现。但对于高级别的胃原发性神经内分泌肿瘤而言，临床数据中显示此类患者的预后效果大多不理想，淋巴结转移率较高，大部分患者容易并发脉管内癌栓症状，即便对此类患者实施规范性的根治术以及淋巴结清扫术，也无法有效改善此类患者手术后的长期生存质量。因此，为了为临床诊断治疗提供更加可靠与全面的依据，有关规范中规定，病理报告中必须包括标本类型，胃原发性神经内分泌肿瘤部位，胃原发性神经内分泌肿瘤大小，胃原发性神经内分泌肿瘤浸润深度以及胃原发性神经内分泌肿瘤受累范围等相关内容，同时提供可以反映切缘情况以及淋巴结转移情况的检测数据，以便能够为胃原发性神经内分泌肿瘤患者的肿瘤分期以及预后判断提供必要的依据与参考。胃镜检查对诊断胃神经内分泌肿瘤有很高的价值。在使用胃镜技术对胃原发性神经内分泌肿瘤患者进行诊断的过程当中，确保活检取材的充足性能够使临床确诊率得到有效的提升。但结合已有的临床数据来看，胃原发性神经内分泌肿瘤患者部分大细胞在胃镜下特点与低分化腺癌患者胃镜下特点高度相似，容易被误诊为分化较差的胃腺癌。与此同时，镜钳取样标本容易挤压变形，导致部分小细胞胃神经内分泌肿瘤病例易与淋巴瘤病例相混淆。本组1例大细胞胃神经内分泌肿瘤患者，最初诊断为低分化腺癌，1例小细胞胃神经内分泌肿瘤患者最初诊断为非霍奇金淋巴瘤。经免疫组织化学技术Syn和CgA染色阳性后确诊为胃神经内分泌肿瘤疾病。因此，免疫组织化学技术在具有腺样结构的大细胞胃神经内分泌肿瘤疾病和小细胞胃神经内分泌肿瘤疾病的鉴别诊断中作用巨大，对指导治疗与预后判断有重要意义，是目前明确诊断不可缺少的辅助检查方法，结合该分析数据认为，在对胃原发性神经内分泌肿瘤患者进行诊断的过程当中，应用免疫组化染色方法可诊断不同类型的神经内分泌肿瘤，发现突触素、嗜铬粒素A是有较高特异性。同时，从对胃神经内分泌肿瘤患者进行治疗的角度上来说，手术切除仍是目前主要方法，有学者建议局限于黏膜或黏膜下层的神经内分泌瘤可采用内镜下切除，而侵及肌层或转移的神经内分泌癌应遵循胃腺癌的治疗原则。还有研究认为NET2级均应采用根治性手术。而神经内分泌癌及混合性腺神经内分泌癌多伴有转移，应采取手术、化疗、放疗结合。但限于样本数量，目前循证医学尚未给出权威性的治疗方案。近年来，一些分子靶向药物正在进行临床试验，希望对治疗神经内分泌肿瘤方面有所突破。胃神经内分泌肿瘤的预后因肿瘤生物学特性不同存在差异。笔者研究发现神经内分泌瘤患者预后相对较好，生存期长，而神经内分泌癌预后极差。研究认为与神经内分泌癌生物学恶性程度高且转移率高有关。文献报道胃神经内分泌肿瘤与疾病分期、肿瘤最大直径、肿瘤侵犯深度、淋巴结转移、组织分级、年龄和诊断时间均是影响预后的因素。

4总结

综上所述，本次研究认为神经内分泌瘤、神经内分泌癌、混合性腺神经内分泌癌病理特点及预后不同，神经内分泌瘤肿瘤恶性度低，患者预后相对较好，神经内分泌癌与混合性腺神经内分泌癌恶性程度高，侵袭性强，患者生存期短。

作者：吴涛单位：常德市第一人民医院