本文作者：李桂超章真马学军俞晓立蔡钢胡伟刚作者单位：复旦大学附属肿瘤医院放疗科

临床病理特征与术后复发时间的关系

43例患者的中位术后复发时间为胃癌根治术后15个月（7～143个月）。术后复发时间与性别（P＝0.858）、年龄（P＝0.804）、原发肿瘤部位（P＝0.608）、T分期（P＝0.203）和病理类型（P＝0.804）均无明显相关性；而N分期与术后复发时间存在相关性（P＝0.026），N分期越高，术后复发时间越短。

肿瘤缓解时间与临床病理特征和治疗之间的关系

所有患者的肿瘤缓解时间为0～43个月，中位缓解时间为14个月。放疗后的肿瘤缓解时间与年龄（P＝0.887）、原发肿瘤部位（P＝0.895）、同期化疗（P＝0.517）、放疗剂量（P＝0.233）、术后复发时间（P＝0.974）和病理类型（P＝0.559）无显著相关性；而与复发部位（P＝0.023）和性别（P＝0.038）显著相关。其中，吻合口或肿瘤床复发患者的肿瘤缓解时间较淋巴结转移患者明显延长，男性患者的肿瘤缓解时间也较女性患者明显延长。

生存分析

所有患者放疗后的中位随访时间为19个月。放疗后的中位生存时间为15个月，1年生存率为59%，2年生存率为31%，生存曲线见图1。

淋巴结转移区域的分区

根据日本胃癌学会的胃癌淋巴结分组标准，在35例伴有区域淋巴结转移的患者中，对其中15例单纯腹主动脉旁淋巴结、脾门淋巴结、肝门淋巴结、肠系膜上血管根部或腹腔干根部淋巴结转移的患者可以明确淋巴结分区，而对于其余20例患者则无法明确淋巴结分区。本课题组根据本院胃癌根治术后的放射治疗经验以及本组病例术后淋巴结转移区域的情况，参考日本胃癌学会的胃癌淋巴结分组标准，提出新的胃癌根治术后淋巴结转移区域分区方法。该分区方法共设立6个区：（1）Ⅰ区包括日本胃癌学会淋巴结分组中的第1、3、5、12和16a1组淋巴结区域；（2）Ⅱ区包括第2组淋巴结区域；（3）Ⅲ区包括第7、8、9和11组淋巴结区域；（4）Ⅳ区包括第4s和10组淋巴结区域；（5）Ⅴ区包括第4d组淋巴结区域；（6）Ⅵ区包括第6（如果存在）、13、14、15和16a2组淋巴结区域（表2）。本研究未发现所处位置低于第16a2组淋巴结区域以下的转移淋巴结。按照此新的胃癌根治术后淋巴结转移区域分区方法，本组35例患者中Ⅰ区淋巴结转移20例、Ⅲ区淋巴结转移5例、Ⅳ区淋巴结转移2例、Ⅵ区淋巴结转移10例。

局部进展期胃癌的治疗以手术切除为主，但是单纯手术切除后的局部复发率较高。INT0116试验[13]表明，术后放化疗可以显著提高存在局部复发高危因素患者的肿瘤局部控制率、无复发生存率和总生存率；而对于胃癌D2切除术后放化疗的作用，目前仍受到许多学者的质疑，原因是该试验的入组患者中只有10%接受了胃癌D2切除术，且一般认为D2切除术可以很好地控制局部肿瘤的复发。另一项回顾性研究提示，术后放化疗能够降低胃癌D2切除术患者的肿瘤复发率，并延长其生存时间[14]。最近的一项Ⅲ期ARTIST试验[15]显示，胃癌D2切除术患者在术后辅助治疗时接受放化疗并未显著降低局部复发率，不过淋巴结阳性患者可能从中获益。这项研究中的ⅠB和Ⅱ期患者占60%，因此可能对结果造成影响[15]。因此，目前对于存在复发高危因素的局部进展期胃癌患者，仍推荐进行术后放化疗。

本研究结果显示，胃癌根治术后局部或区域性复发患者接受放化疗仍可取得一定的疗效，这些患者的生存率也高于文献报道的结果[16]，推测可能是因为本组患者均为局部或区域性复发，并且有一部分患者的复发并非淋巴结转移所致。同时，本研究结果还显示，N分期较高的患者，其术后复发时间也较短，由此提示淋巴结转移患者可能更需要接受术后放疗。

胃癌根治术后放疗区域的确定通常参考的是胃癌根治术后的复发部位。一项有关胃癌根治术后可能的肿瘤复发方式的研究认为，肿瘤床、吻合口和区域淋巴结是最易复发的区域[4]。为进一步确定不同部位肿瘤的淋巴结转移风险，Smalley等[17]通过复习相关文献，得出了不同部位肿瘤的淋巴结转移规律，提出了初步的胃癌放疗共识。然而，这些资料均来自于西方国家，其在亚洲国家包括中国在内是否依然适用，仍有待商榷。此外，随着三维放疗技术的广泛应用，对放疗靶区的二维描述已不能满足临床需要[18]。本研究还发现，除吻合口、十二指肠残端、肿瘤床、残胃和部分孤立淋巴结的肿瘤复发以外，其余大部分的转移淋巴结都很难根据日本胃癌学会淋巴结分组标准进行分区。因此，本课题组在日本胃癌淋巴结分组标准的基础上提出了新的胃癌根治术后淋巴结转移区域分区方法，如此既可以指导胃癌术后转移淋巴结的分区，亦可以指导放疗靶区的确定。研究结果显示，胃癌根治术后淋巴结转移大多出现在Ⅰ、Ⅵ和Ⅲ区，较少出现在Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ区，且腹腔淋巴结转移所占比例较高。由此提示，胃癌根治术后的放疗靶区应包括肿瘤床、吻合口、十二指肠残端和区域淋巴结（主要是Ⅰ、Ⅵ和Ⅲ区），并且根据手术切缘适当包括部分残胃。在日本胃癌学会淋巴结分组标准[19]的基础上结合本课题组提出的胃癌根治术后淋巴结转移区域分区方法，可以更好地定义胃癌根治术后的放疗靶区，并指导放疗靶区的勾画。

本研究也存在一些不足。首先，这项研究是回顾性研究；其次，入组的病例数较少；此外，本研究纳入的患者均为胃癌根治术后的复发患者，而并非所有的胃癌根治术后患者，因此难免存在选择偏倚；最后，本课题组拟定的胃癌根治术后淋巴结转移区域分区方法也可能存在一定的不足。今后需要开展大样本量的前瞻性研究，才能进一步验证胃癌根治术后局部或区域性复发的模式。

总之，对于胃癌根治术后局部或区域性复发的患者，放疗结合化疗是有效的治疗手段。不过必须强调的是，掌握胃癌根治术后的放疗适应证尤为重要，同时胃癌根治术后局部或区域性复发模式对于胃癌根治术后放疗靶区的确定具有重要的指导意义。