本文作者：朱银伟1孙永安2陈俊3肖朝勇4时建铨3张楚楚3江炜炜3张颖冬5徐俊3作者单位：1.苏州大学附属常熟医院神经内科2.北京大学附属第一医院神经内科3.南京医科大学附属脑科医院神经内科4.南京医科大学附属脑科医院影像科5.南京医科大学附属南京第一医院神经内科

进行性核上性麻痹（PSP）为一种累及多个脑区的神经系统变性疾病，可导致帕金森综合征，核上性眼肌麻痹，假性球麻痹和认知功能障碍等临床综合征［1］，病程早期难以与PD、MSA及FTD等疾病鉴别［2］。本研究搜集临床诊断为PSP、PD、MSA及FTD患者资料进行分析，探讨MRPI对辅助PSP鉴别诊断的价值；并通过随访研究MRPI对预后的提示价值。

1对象与方法

1．1研究对象

收集2007年3月至2009年11月在南京脑科医院就诊并行MR检查的8例患者资料，其中男6例，女2例，年龄分布为49～78岁。根据NINDS-SPSP诊断标准［3］，8例患者临床全部诊断为拟诊的PSP；收集临床诊断为FTD患者（Mckhann诊断标准2001）［4］5例（男3例，女2例，年龄分布52～65岁），PD患者［5］10例（男8例，女2例，年龄分布64～77岁），MSA患者［6］6例（男5例，女1例，年龄分布43～66岁）。入组标准：①被神经专科医师依据上述诊断标准诊断为PSP、PD、FTD和MSA；②年龄40～80岁；③无严重精神与行为障碍，能配合检查与随访。排除标准：①存在严重中枢神经系统疾病和精神疾病；②合并其他严重躯体疾。

1．2PSPRS评分

PSPRS量表包括6大项（病史、精神症状、延髓功能、眼球运动、肢体活动和姿势步态），28小项，评定者为经训练后熟练操作人员。患者首次就诊后采集病史：包括年龄、性别、发病年龄，并使用PSPRS量表对患者进行评分。

1．3MR检查与分析

所有患者均在首次就诊时行MR检查，影像数据来自两部分：门诊患者使用GE公司SignaNV／I1．5T神经优化型磁共振机扫描：扫描三个截面：冠位、轴位和矢位，扫描序列：常规T1WI，T2WI（参数：T1WI：TR＝1953．2ms，TE＝7．5ms，层厚＝6mm，间隔＝2mm，翻转角15°，矩阵＝256×256；T2WI：TR＝3500ms，TE＝102ms，层厚＝6mm，间隔＝2mm，翻转角15°，矩阵＝256×256）住院患者使用SimensVerio3．0T机器扫描：扫描3个截面：冠位、轴位和矢位，扫描序列：常规T1WI，T2WI（参数：T1WI：TR＝250．0ms，TE＝2．7ms，层厚＝6mm，间隔＝2mm，翻转角15°，FOV＝220×220；T2WI：TR＝3500ms，TE＝102ms，层厚＝6mm，间隔＝2mm，翻转角15°，FOV＝220×220）。影像数据分析由影像专业人员执行（GE机器基于AW4．3工作站，Simens机器基于Verio17．0工作站）：中脑面积（M）和脑桥面积（P）测量在正中矢状位T2WI［7］（图1）；小脑中脚宽度（MCP）测量在矢状位T1WI［8］（图1）；小脑上脚宽度（SCP）测量在冠状位T1WI［7］（图1）。MRPI计算按照公式（P／M）×（MCP／SCP）。

1．4随访

对所有患者进行定期（每隔3～4个月）电话随访，记录患者病情变化，随访时间为26个月，终点事件为患者死亡。

1．5统计学方法

采用SPSS13．0进行统计学处理。PSP组与其他组MRPI值差异性分析使用t检验；PSP组MRPI值与PSPRS得分进行直线相关分析；首次就诊MRPI值到死亡终点事件的生存时间分析使用Kaplan-Meier法。检验水准α＝0．05。

2结果

2．1基本资料

（见表1）

2．2PSP组与其他组MRPI值比较

PSP组MR-PI平均值为（19．84±5．24），范围为（14．49～28．29）；FTD组MRPI平均值为（9．54±3．96），范围为（6．68～16．08）；PD组MRPI平均值为（7．84±2．07），范围为（5．32～11．25）；MSA组MRPI平均值为（9．52±2．85），范围为（6．71～13．87）；PSP组MRPI值明显高于各组（图2）；PSP组数值与各组经t检验均有统计学意义（PD组P＝0．0024；FTD组P＝0．0032；MSA组P＝0．0028，P值均小于0．05）。

2．3PSP组MRPI值与PSPRS的相关分析

得分相关性分析PSP组PSPRS平均得分为（45．13±9．13），范围为（27～57）（表3）；PSP组MRPI值与PSPRS得分呈正相关（r＝0．7946，经t检验P＝0．017，P＜0．05，图3）。

2．4PSP组MRPI值与生存时间分析

以MRPI值中位数18．175为界将PSP组分为两亚组，分别计算两亚组生存率，应用Kaplan-Meier法分析（图4）；至统计时，MRPI＞18．175组生存时间平均为（13．75±6．9）个月，MRPI＜18．175组平均生存时间为（18．75±4．9）个月，受样本量限制，组间Log-RankTest检验未达统计学标准，但与小于18．175分组相比，MRPI＞18．175组平均生存时间具有下降趋势，提示MRPI较高的患者预后可能越差。

3讨论

PSP是一种以tau蛋白为病理基础的神经系统变性疾病，临床症状复杂多样，经典类型称为PSP-Richardson’s综合征（PSP-RS），以帕金森叠加综合征、核上性眼肌麻痹、姿势不稳（常伴有跌倒）为特征性临床症状，早期与MSA［9］、PD难以区别。部分PSP患者临床症状不典型，常以tau疾病单元中的另一疾病－FTD症状［10］起病。目前PSP尚缺乏特异性生物诊断标志物，主要通过回顾病史或查及特异性体征完成临床诊断。最近神经影像学研究提示MRPI可以特异性区分PSP与PD，MSA，FTD等其他疾病［7］，准确性可达92．9％［11］，优于垂直眼动缓慢（61．9％）和发病首年跌倒发作（73．8％）等基于临床特征的诊断。MRPI通过计算桥脑面积／中脑面积（正中矢状位）与小脑中脚宽度（矢状位）／小脑上脚宽度（冠状位）乘积，可以放大相关脑区萎缩程度，一些研究［7，11－12］提示其可准确区分PSP与PD，在界值13．55以上更倾向于PSP诊断。本研究采用以上测量方法，因PSP特征性影像学表现“鸟嘴征”在正中矢状位最明显，故选择该截面计算桥脑和中脑面积比率。既往国外研究中通过影像科医师手动计算面积，本研究采用像素法在同一分辨率和放大倍数水平下通过图像中像素数目计算该区域面积，与人工测量相比排除其所带来的偏差，具有一定的改进性。

本研究发现PSP组与其它组MRPI值存在显著差异，提示MRPI值可用于鉴别诊断PSP，该结果与既往研究相似［7，11］。然而，本研究在比较与PD组和MSA组差异的同时还分析了PSP与另一易混疾病FTD的MRPI值差异，因为一部分PSP患者以FTD症状起病，早期难以鉴别。本研究通过比较MRPI值，发现FTD组显著小于PSP组（P＝0．0032），提示该检查可能有助于早期鉴别这两种疾病。此外，我们还将MRPI值与PSPRS评分行相关分析，研究其在PSP疾病预后中的应用价值。1992年，Goble及其同事提出用PSPRS评分常规评估PSP患者，长期随访研究发现［13］，该评分对疾病的进程预测较敏感，平均每年进展率为11．3分；发病年龄与性别与疾病进程都无关；PSPRS评分越高，其就诊后生存时间就越短。结合我们随访研究发现：MRPI值高的患者PSPRS评分高，生存时间短，经统计分析也发现MRPI值与PSPRS得分呈正相关（r＝0．7946，经t检验P＝0．017，P＜0．05），提示MRPI可能有助于预测患者预后。且我们在分析以MRPI值中位数18．175为界的两亚组生存时间时发现有数值大组生存时间短于数值小组的趋势，但由于样本量小，其差异没有统计学意义。MRPI测量方法简便易行，直观反映了PSP患者经病理证实的小脑上脚和中脑的萎缩［14］。系列研究提示其在PSP早期诊断和鉴别中的价值，然而正常MRPI并不能排除PD、MSA、CBD等其他疾病，且该评分对治疗药物的选择没有提示价值，因此其目前在临床实践中特别对于治疗来说指导价值有限，还需要进一步大样本临床研究以揭示其对治疗的指导作用［15］。

对比国外相似研究，本研究也存在局限性：首先，目前这些患者的PSP诊断还是临床症候学与PSPRS量表，并没有得到病理证实；其次，本研究的样本量太小，随访分析没有显著统计学意义。相信随着研究的进一步深入和样本量的增加，MRPI在PSP早期诊断及治疗指导中的价值会被更进一步发掘。