首页 > 文章中心 > 正文

损伤控制在重症监护医学中的应用

损伤控制在重症监护医学中的应用

1DCS理论的沿革、进展

DCS的初步概念是由Stone等在1983年的Ann—Surg上撰文首先提出的,他们回顾总结了受严重创伤并具有大量出血威胁的31例的伤者病历,其中行常规治疗如血液置换、关闭腹腔并引流的最初的14例病人中仅成功1例;而DCS理论的提出使随后的17例病人中ll例存活并康复,具体做法如下:以最快的速度剖腹探明内部创伤,且只行大血管的修复,胃肠或膀胱穿孔只行简单缝合修复,继而闭合以避免再次出血,纠正其凝血障碍。通过以上做法,12例病人获得存活,继而于15~60h内打开腹腔完成计划性手术:包括肠段的切除与再吻合;尿液、胆汁与胰液的引流;输尿管对接、再植。经以上做法,12个被认为有致死威胁的凝血障碍病人中,l1个得以存活挺过危险期,最后达到康复的目的。因此,Stone等L2J认为严重创伤早期行简单的DCS手术,可挽救原认为无可挽救的重伤员。创伤复苏“黄金一小时(goldenhow)”,该概念即为进行最快速的创伤复苏手术的有效性限制,其目的就是缩短伤者受伤至控制手术的时间。此后,“黄金一小时”的概念更严格的说法是指,在手术室里控制病人的各项生理机能(体温、呼吸、酸中毒、凝血障碍等)联症前的一段时间。有如下建议:当病人的上述指标异常且出现:为防止体温严重下降及凝血障碍需尽快结束手术时;直接止血困难,被迫使用填塞等方法以止血时;严重的水肿不能正常关闭手术创口时;此时,行传统手术对其已无意义,而DCS措施或可胜任治疗任务。该实例表明DCS在重症治疗学的地位日趋高涨。

2重症医学救治多发伤进展

2.1呼吸支持

生理盐水进入肺气管后由于水分的蒸发,盐分累积在气管壁引起肺水肿,反而有碍呼吸,故现多主张以0.45%盐水代替生理盐水将呼吸道润化,0.45%的盐水在气管内会再浓缩,进而接近生理盐水,以解决肺水肿的出现-6]。有人以微泵液管配合圆形喷嘴的雾化,对气管行持续的滴注以湿化,此措施可有效保证气管的湿化,并预防由湿化引起的各种并发症。导线型加热湿化器可使进入的气体维持于32~36℃的范围内,避免由于温差形成冷凝液而引发相关肺炎。

2.2重要器官的保护

对重要器官的监护手段不断发展,主要成就即对伤者颅脑的监测,如通过脑内光纤探头,对脑组织二氧化碳分压(Pb~O2)、脑组织氧分压(PbrCh)和脑组织pH值(pHbr)的连续监测,从而清晰地反映脑组织代谢情况,以此准确判断脑组织的损伤及康复状况[引。有研究发现,有严重颅脑损伤的患者与低血压的相关性比格拉斯哥评分(Gcs)更甚,该关系在对相似患者病历的总结中也得到了证实。故医护人员应对此类患者严密监护,做到早诊早治,从而降低病死率。

2.3控制感染

受严重创伤后,由于伤口污染严重、机体免疫功能受损、胃肠道菌群移位等因素,伤者的感染率较正常偏高。现一般以全身炎症反应综合征评分(SIRS)作为外科危重症患者的预后指标-l“,但它能否预警患者的感染则一直存在较大争议。而美国的一项研究报告表明-1,多发伤患者提前进行SIRS评分的确能预警感染,研究者认为:SIRS评分中的2项指标(白细胞数、各项体温)对于预判伤者是否感染及预后达到预警标准,具有独立、显著的预警意义,对其进行每日的SIRS评分是早期评价感染与否的最有价值的方法。

2.4并发症的防治

多发伤患者主要并发症为多器官功能障碍综合征(MODS),是造成死亡的主要原因之一_13l。传统的多种评分法如:GCS、创伤评分(TS)、Hannover多发伤评分(HPTS)、修订创伤评分(RTS)等,多以刨伤的严重程度来评价患者的病死率,不能用于MODS发生率的预测,所以不利于患者并发症的预防。但随着医学的不断进步,以及对MODS发生机制的逐步认知,以及更科学的SIRS评分的诞生,使预测创伤后MODS的发生概率成为可能,现已研究得知,SIRS评分的居高不下与MODS或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生有密切联系。

3重症医学运用损伤控制救治多发伤策略

3.1预控制手术

患者入院后首先给予液体复苏,然后针对创伤位置、情况行控制手术,主要目的为:

3.1.1腹部创伤迅速修复腹腔大血管损伤,不能迅速修复的暂时予以插管;其他不危及生命的血管暂时结扎;胃肠道小穿孔简单包埋,对于断裂的肠段则迅速闭合,暂不做腹腔引流;肝破损以结扎填塞为主,暂不行肝修补术;胰腺破损可闭合胰管或切除胰十二肠;对于腹腔脏器出血部位不明、广泛渗血且止血困难者,可选用广泛填塞止血法救治。由于计划性再手术将在72h内进行,故无需按照常规关腹,只行腹腔暂时关闭(TAC)即可。

3.1.2胸部创伤对于张力性气胸、进行性血胸、胸部穿透或心脏大血管损伤等需要一期简单修复术,但对致命性创伤,则要求迅速止血后立即关胸,并行闭式胸腔引流[16]。

3.1.3骨科损伤因骨折而导致大动脉出血,均行动脉结扎断血术;骨盆毗邻脏器如尿道、膀胱的损伤,可行尿道重建和膀胱造IZl;腹膜内直、结肠损伤,可行简单修补或切除;控制手术毕后可根据需要严格固定,防治再次损伤。

3.1.4颅脑创伤通过CT对颅内血肿进行定位,视受伤严重情况动用微创器械,行颅脑穿刺术减压引流血肿,待伤者情况稳定后,再决定是否进行计划性再手术。

3.2ICU重症监护

该阶段的主要任务即纠正伤患的体内代谢紊乱,由于酸中毒、凝血障碍等症仅当体温正常时才可纠正如初,故维持正常体温是首要准则。一般可采取的方法如复温毯、空气加温设备或动静脉复温技术等均可达到目的[18]。从手术室回ICU监护后首先建立呼吸支持,控制氧饱和度大于0.92且吸氧浓度不超过60%,一般也会给予镇静、镇痛以及肌肉松弛类药物以降低氧耗[19]。在体温得到控制后,对有凝血障碍者可通过滴注冷沉淀、冻血浆、血小板,并及时纠正低温和酸中毒来治疗凝血障碍。若成功纠正其代谢衰竭,则患者会在短时间内复苏,然后可深入探查可能遗漏的其他损伤。一般该过程需要24~48h即可完成。当患者复温、凝血恢复、血检水平恢复,则认为是第二阶段目的达成。

3.3计划性再手术

待患者生理状态得到改善即可进行计划性的再手术,该次手术的主要目的即为纠正第一次的控制手术的各项遗留损伤,并实时检查治疗过程中的再次损伤,主要包括:内部脏器全面修复,骨盆及各骨骨折固定的确定,各项软组织损伤修复等,手术过程中应全程监控患者血压、体温的重要生理指标,术后行常规的创口闭合,嘱咐伤患严格卧床,并住院观察“。

4展望

DCS实践的成功需要取得患者及家属的充分理解和支持,需要各个医疗组跨学科的配合合作,相信随着对创伤病人生理病理的了解越为透彻,重症医学科在跨学科合作以及各种监护技术的不断完备,DCS技术必将发挥越来越大的功效。DCs理念的提出是严重创伤修复史上一次里程碑式的突破,这次重大的革新,对于今后治疗该类病症方案的选择具有深远的影响力,给因不幸遭致创伤的患者及其家属带来了福音,对于飞速发展的当今社会提供了强有力的保障}2。

文档上传者

相关期刊

中华损伤与修复

统计源期刊 审核时间1-3个月

中华人民共和国国家卫生健康委员会

中国骨与关节损伤

统计源期刊 审核时间1-3个月

国家卫生健康委员会

神经损伤与功能重建

统计源期刊 审核时间1-3个月

中华人民共和国教育部