1病例介绍

患者男性，60岁，因“车祸致头颈外伤30分钟余”于2014~07~2721:30由120送入我院急诊。患者于21点左右骑电瓶车追尾集装箱卡车，当即倒地，神志清，但不能言语，额部有一伤口伴流血，颈部肿大，呼吸困难，予颈部制动，补液处理，患者生命体征平稳后，行急诊检查，头胸CT提示：外伤性蛛血，颈部、胸部、纵膈皮下气肿，喉部CT提示：喉部皮下气肿，喉部软组织肿胀明显，局部气道狭窄。初步诊断：喉部气管损伤，外伤性蛛血，多发肋骨骨折，肺挫伤。检查回抢救室后，五官科医生与家属谈话签字，行气管切开手术时，患者突发神志模糊，颈部肿胀，气促明显伴脉氧下降至82%，立即行气管切开术，切开皮肤及分离皮下组织后，见大量暗红色血液涌出，无法气切，探查及甲状软骨粉碎性骨折，清除积血后在骨折处插入7.5#气管插管导管，颈部切口予血管结扎止血，抢救过程中患者昏迷，血压有下降过程，予输少浆血3.5单位加压输血扩容治疗，呼吸机辅助呼吸，送入ICU继续完成气管切开手术。患者于07~2810:00神志转清，呼唤睁眼，自主呼吸可。07~30复查CT提示：蛛网膜下腔出血较前吸收，呼吸循环稳定，转五官科病房治疗。8~12患者一般情况可，颈前皮肤对位好，气管套管在位。喉部CT检查提示：环状软骨形态不规则、局部不连续、舌骨及甲状软骨未见异常。转上级医院进一步治疗。

2急救与护理

2.1保持呼吸道通畅

2.1.1取低半卧位，专人护理，后颈部颈托固定，减少一切颈部活动，尤其是转头动作，减少对颈部的损伤和减少氧的消耗。

2.1.2氧气吸入对喉损伤的患者是急救治疗的重要措施。患者入院时BP161/97mmHg,P89次/分，SPO2：90%，R24次/分，口鼻部有血性分泌物，呼吸困难.予鼻导管吸氧，氧流量4升/分。吸氧流量根据不同情况采用，开始给氧时速度不可过快，因突然大量的氧气使血中含氧骤增、二氧化碳骤减，而达不到对呼吸中枢的刺激阈值，也可导致呼吸停止。予吸痰清除口鼻部分泌物，选择12号吸痰管、长度为44cm、管径为3mm带侧孔，0.025MPa负压中心吸引，连续吸痰少于15秒，吸痰2次，吸痰前后氧流量调至6升/分，吸出血性液体约5ml,患者无呛咳、误吸，脉氧95%。适度吸痰，避免了因痰液不能顺利排出而出现的低氧血症和呼吸窘迫。

2.1.3床旁备气管切开包，中心吸引装置、简易呼吸气囊，抢救药品车、抢救物品车处于备用状态。

2.1.4予甲强龙40mg静脉推注，减轻喉部水肿，观察呼吸、咳嗽及全身情况，患者颈部、前胸壁可及较多皮下气肿，吸气三凹征不明显，血气分析示：PH7.40，PCO2：38mmHg，PO2：223mmHg，生命体征暂时平稳。

2.2维持循环

2.2.1立即开通两路静脉通路，均使用18号贝朗安全性留置针，平衡液1000ML输入，加压输液器加压输液，滴速160滴/分，备少浆血3.5U，快速补充血容量，BP135/87mmHg,P102次/分，SPO295%，R24次/分，保留导尿引出尿液400ml,尽早恢复有效循环血量，保证重要脏器的血液灌注。

2.2.2配合医生行头部伤口清创缝合，予以加压包扎，无活动性出血。颈部肿胀无明显增粗。

2.2.3患者病危，严密监测神志，血压，呼吸，脉搏，脉氧等情况，持续心电监护。患者检查前神志清，BP154/93mmHg,P92次/分，SPO2：95%，R25次/分.

2.3安全转运

评估生命体征平稳，医生护士共同陪同检查，携带简易呼吸气囊、转运监护仪等。3人小心搬运，一人固定颈部，密切观察监测体征和病人颈部肿胀情况。

2.4气管切开配合

2.4.1检查回室，病人突发气促、吸气性三凹征明显，颈部、上胸部明显肿胀，脉氧82%，立即协助医生摆好体位，病人取仰卧位，垫高肩部，由专人固定病人的头部，配合医生行气管切开。

2.4.2穿刺过程中病人BP78/55mmHg,P115次/分，SPO2：76%，当切开皮肤分离皮下组织后，血液自切口内大量涌出，立即用纱布按压，气切困难，开启2路吸引器，吸出颈部及气道血性液体500ml，经探查发现甲状软骨粉碎性骨折，清除积血后在骨折处插入气管插管套管，颈部切口予血管结扎止血。抢救过程中患者昏迷，血压有下降过程，予输少浆血3.5单位加压输血扩容治疗，呼吸机辅助呼吸。

2.4.3放入气管导管后迅速充足气囊10ml气体，气囊压在30cmH02左右,防止切口处积血及因声门关闭不全所导致的上呼吸道痰液流入气管，及时吸出气道内痰血混合物液,气道通畅。

2.4.4确认气管导管在气管内，连接呼吸气囊机械通气，予甲强龙80mg静脉推注,护送入ICU进一步气管切开。转运前患者神志昏迷，BP112/62mmHg,P117次/分，SPO2：90%，R23次/分，自主呼吸急促。

3讨论

闭合性喉气管外伤的处理原则是将抢救患者生命放在首位，并尽可能地恢复喉功能和防止并发症。喉气管损伤要及时处理呼吸困难、出血、休克3大危急情况。首先我们必须保持患者的呼吸道通畅，及时尽早行气管切开术，气管切开术在喉外伤治疗中有以下优点：①解除或预防上呼吸道阻塞；②防止血液和渗出物流入气管，便于清除吸入气管内的血液与分泌物；③使喉部得到休息，促进伤口早日愈合；④有利于术后护理和下呼吸道管理，减少下呼吸道感染.对已休克的患者，先快速加压输液输血抗休克，待情况好转后，早期行手术探查。抢救时用吸引器迅速吸出气道内的凝血块和唾液，同时由伤口内插入带气囊的气管套管，防止血液继续吸入下呼吸道，以暂时维持呼吸道通畅，然后在伤口缝合前行低位气管切开术，颈部颈托固定，防止二次损伤。

作者：黄华李莉单位：苏州大学附属太仓市第一人民医院急诊科