1护理

紧急处理。患者发作前无任何前驱症状，低头坐椅，似熟睡状，面色苍白，呼之不应。应立即呼叫，妥善将患者抬于病床上，系统评估患者病情，立即予面罩呼吸囊加压辅助呼吸，减少不必要的搬动，尤其是头部，禁止头部放置冰袋，开放静脉通路，床边心电监护，准备吸引设备、气切包及抢救药品，急请麻醉科、神内科会诊，急查凝血谱、血常规、血生化及血气分析，并立即电话通知家属，做好心理护理。

2防止

脑疝形成脑水肿是脑栓塞的主要致死原因［1］。发作时意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔呈针尖样，对光反射弱，无四肢抽搐及大小便失禁，失语，右侧肢体偏瘫，口角左歪，格拉斯哥评分（GCS）3分。立即按医嘱予20％甘露醇150ml快速静滴，并抬高输液侧肢体，加快药液进入体内，以快速降颅压，减轻脑水肿，防止脑疝形成。护士床边密切观察病情，每5min评估意识、瞳孔、言语、眼球运动、肌力及血压、脉搏、呼吸变化。患者5min后瞳孔1．5mm，呼之睁眼，失语，右侧肌力仍0级，GCS评分6分；1h后患者神志清醒，对答切题，右侧肢体肌力Ⅲ级，双侧瞳孔2mm，对光反应灵敏，GCS评分14分；4h后右侧肢体肌力Ⅴ级，症状消失。

2.1呼吸护理

患者突发昏迷、面色苍白、呼吸深慢，呈叹气样呼吸，呼吸频率9次／min，呼吸节律不齐，立即通知麻醉科，予去枕平卧位，头偏向一侧，松衣领，去除假牙，检查口腔内无明显分泌物及痰液，予仰头抬颏法开放气道，立即予储氧袋面罩呼吸囊加压通气；严密观察患者呼吸频率、节律、深浅度、氧饱和度及面色、意识情况，注意有无舌后坠，床边备口咽通气管；同时备好吸引器、气切包，必要时吸除痰液，以保持呼吸道通畅。患者5min后意识逐渐转清，呼吸17次／min，节律正常，面色转红润。血气分析提示血pH值7．406，PaO294mmHg，PaCO244．1mmHg，取消气管插管，改用鼻塞4L／min吸氧，4h后停氧。

2.2偏瘫肢体的功能锻炼

一旦病情稳定，即可开·1535护士进修杂志·2013年8月第28卷第16期始功能锻炼。患者意识恢复后右侧肢体肌力0级，平卧位时右侧肢体保持外展，抬高手腕以预防水肿；左侧卧位时左下肢伸直，右下肢弯曲，右侧卧位时与之相反；护士教会家属进行患侧肢体屈伸、旋转、内收、外展等锻炼，并环形按摩肢体；鼓励患者用健侧肢体带动患侧肢体进行举臂、抬腿、抬足运动［2］。待肌力逐渐恢复后，鼓励患者自行进行患侧肢体的主动运动，以不疲劳为宜。4h后肌力恢复良好。

3健康教育

告知患者脑栓塞的病因、表现、治疗等信息，勿独自步行前去放射治疗，应在护工、家属的陪同下前往，放疗后静卧30min，在病区内活动，避免劳累；保持平和心态，避免情绪激动；忌烟酒；少时肉类及高脂肪食品，多食新鲜水果、豆类、青菜，多饮水，避免饱餐及辛辣食物。

出院指导。鼻咽癌放疗后，嘱患者保持口腔卫生，勤漱口，坚持张口锻炼及鼻腔冲洗，继续保护放射野皮肤2～3月，3年内勿拔牙。同时指导患者注意休息，继续口服立普妥及阿司匹林，强调需长期口服，勿擅自停药，防止脑栓塞反复及进展；加强营养，少食富含维生素K的食物，如茄子、芹菜，以免降低抗凝药的疗效，注意阿司匹林的副反应如胃肠道反应、溃疡、出血倾向，如有异常，及时就诊；必要时行颈内动脉支架术。

4体会

护理中需详细了解患者既往发病史及危险因素，并能掌握发病后的紧急救护措施；做好交接班工作，对潜在性的危险因素，要重点标识在备忘板上，并重点观察病情变化。一旦发现异常，配合医生迅速做出判断，互相紧密配合，争分夺秒地投入到抢救过程中，减少患者的病损和痛苦。

作者：朱丽华沈华美单位：浙江中医药大学附属新华医院浙江医科大学附属第二医院