一两种方法应用的流程

1追踪病人在门诊室就诊过程

首先是病人的主诉，结合既往的检查、检验报告，接诊医生是如何给出门诊诊断，包括对病人病情的评估以及必要的医患沟通;医生是如何告诉患者所患的疾病及住院手术治疗的必要性;然后是住院医嘱，开具常规检查以及专项检查医嘱。

2追踪病人

在医技科室检查及等待报告过程患者是如何通过观察院内指示牌或导诊咨询找到相应检查室的;在众多的检查患者中，医务人员是按照什么标准或者检查项目(部位)分诊的。

3追踪检查结果出来之后治疗方案的确定

取得检查结果后，主治医生是如何根据检查结果进行病情判断的;病情复杂，是如何组织院内大会诊及病例讨论的;手术指征明确，无明显手术禁忌，手术方案是如何确定的;手术风险评估结果如何提醒术中需要特别注意的事项以及意外的防范措施，术后可能出现的意外以及防范措施，以及术后病人安置对于病房和护理人员的要求。

4追踪患者手术前的准备情况

确定手术时间与台次，病房的护士是如何与手术室工人交接的;在准备间护士是如何与患者交流确认术前无饮食饮水等手术禁忌的;患者手术部位是如何进行标识的;手术室巡回护士、洗手护士是如何进行手术器械与耗材准备的;患者病历是否已经书写完善，以及必要的影像片子是否准备;整个手术室是如何进行感染控制的，相关的制度知晓以及落实情况。

5追踪手术开始至患者离开手术室过程

麻醉医师是如何进行麻醉前患者身份确认与安全核查的;手术医师、护士是如何进行洗手的;手术医师切皮前是如何与麻醉医师、手术室护士进行患者身份与安全核查的;术中医生、护士、麻醉师之间是如何衔接配合的;术中器械、纱布、缝合线是如何进行清点的;患者离开手术室前是如何进行身份确认及安全核查的。

6追踪患者术后至出院的过程

患者在苏醒室护士是如何看护、处理的;患者苏醒后护士是如何与病区工人交接的;回到病区后，护士是如何按照术前医嘱安排普通/监护病房的;医生是如何了解病人术后进一步的恢复，非计划再次手术的可能性讨论，术后感染以及手术并发症的预防;病区是如何进行院内感染的预防;医生是如何根据患者术后恢复情况进行用药方式与药物调整、输液与肠道外营养的支持等;病人恢复良好，医生如何医嘱出院后的进一步康复计划等情况。整个过程(以上6步)追踪调查者是按照事先设计的表格填写记录，记录每个环节的衔接与对病人的处理正确与否。将正确、科学的流程予以标准化，便于以后工作时遵循。对于近似于差错的薄弱环节要进行会议讨论并进行根本原因分析(RCA)，找出问题的根本原因后形成书面解决方案，反馈至相关科室(部门)限期整改。

二思考

围手术期的医疗质量与安全管理涉及医院中医疗、护理、医技、后勤等多个部门，追踪方法学突破以往模式，从系统上查找医疗流程的不足和潜在隐患。而PDCA循环又可将不能一次性解决的问题推向下一个PDCA循环，直至问题解决。通过近1年的应用及观察，我们清楚地认识到:PDCA循环与追踪方法学是两个有效的医疗质量与安全管理的工具。2014年上半年我院手术量为1．46万台，比去年同期增加4．9%，然而围手术期院内感染上报次数、医疗不良事件报告次数、医院投诉与医疗纠纷发生次数比去年同期明显下降。同时根据追踪发现的问题，经过院内讨论，我们优化、改进了10多项围手术期的院内制度、流程，比如手术室接送病人流程、手术室正台分配制度、术前手术部位标识制度、手术安全核查制度等等。通过一系列的改进，用具体、明确、可操作的制度流程，取代笼统、模糊的管理要求或习惯，改变经验式的管理模式，将制度渗透到质量管理的各个环节，使无形管理变成有形管理。这样就比较容易检查制度流程的落实情况，及时发现医疗过程中存在的问题，从而达到医疗质量不断改进，制度流程不断完善，形成强化医疗安全的长效机制，达到持续改进医疗质量目的。

作者：戴林刘海港翟林沙震宇吉鹏王丽单位：南通大学附属医院