摘要:按病种分值付费的实施，降低了传统的项目叠加法在医院收入和支出预测中的准确性。为积极应对医疗保险支付方式的改革，公立医院预算管理也要与时俱进，进行改革创新。文章分析了按病种分值付费对公立医院预算编制、执行、考核等各环节的影响，从而提出健全预算编制方法、加强成本控制和完善医保结算管理等方面的具体应对措施，为公立医院在新时代做好预算管理工作提供参考。

关键词:按病种分值付费;公立医院;预算管理

“按病种分值付费”自推行以来便受到医疗领域各级部门的广泛关注。作为一种新型的结算方式，其在医疗控费和提升医疗服务质量等方面已初步体现出优越性，对公立医院的运营和管理模式产生了重大影响[1]。与此同时，随着《公立医院全面预算管理制度实施办法》的出台，医院预算管理也开始受到医疗机构管理层的青睐，在建设现代医院管理体系的过程中逐渐显示出其关键作用。但由于我国医院预算管理体系不健全，在实际工作中医院预算管理往往流于形式，或者受制于传统经济管理模式，不能有效指导医院的业务运营工作。尚不成熟的医院预算管理制度应如何适应医保支付方式的变革，成为摆在医疗机构及有关部门面前的一道难关。因此，本文从医院预算管理的角度出发，分析按病种分值付费方式对公立医院预算管理的影响，在此基础上提出几点应对策略。

1公立医院预算管理和按病种分值付费

公立医院预算管理，是指医院在明确战略目标的前提下，对未来的医疗经营活动及经营结果进行科学、全面的预测、规划、分析、评价、监督和反馈，指导医院运营活动的改善和调整，进而推动医院战略目标实现的完整过程。预算管理可分为预算编制、预算执行和预算考核3个主要部分；内容主要包括经营预算、专门决策预算和财务预算；常用的管理会计工具方法包括固定预算、增量预算和定期预算等。公立医院通常根据不同的业务特点和管理需要，选择合适的工具方法综合使用。按病种分值付费融合了总额预付制和按病种支付的特点，部分城市还将其与DRGs有机结合，形成具有中国特色的新型支付结算方式。这一方式最大的特色在于在实行总额预算控制的基础上动态调整分值“单价”的“点数法”的运用，医疗保险机构根据历史数据（通常为统筹地区近1~3年所有住院患者数据）制定并公布“病种分值表”，以“分值（权重）”表示各病种的资源消耗情况。统筹地区所有医院分别根据自身收治病种数量及对应分值累计各自年度总分值，至年末决算时，医保管理部门根据地区统筹基金总额与统筹地区内所有医疗机构积累的总分值一同确定“分值单价”，各医疗机构的结算金额由该机构累计病种分值和分值单价共同确定[2]。若超额提供服务，则分值单价将会下降，从而影响医疗机构所能获得的结算金额，最终影响医疗机构的实际收益，但在医保结算之前，并不能知道全年分值的情况。按病种分值付费对各医疗机构实行硬性预算约束，有利于实现对医保基金总额的严格把控，相比之下，它也不可避免地对公立医院的预算管理提出了新的要求。

2按病种分值付费对公立医院预算管理的影响

2.1对预算编制的影响

预算编制是预算管理工作的第一步，通常分为收入预算编制和支出预算编制[3]。由于我国公立医院的预算管理体系尚不成熟，目前在预算编制上仍然处于较单一、静态的状况，多采用增量预算、项目叠加的方法编制收支预算，即先收集各收入、支出项目的以前年度实际数据，分别乘以不同项目的预测增长率，得到各项目的下一年度预测数，各明细项目的预算汇总额即为全院预算金额。这种预算方式与按项目付费的医保支付方式相匹配，对公立医院的业务运营具有一定的指导作用。但随着医保支付方式向按病种支付变革，这种项目叠加的方法逐渐表现出它的局限性。按病种分值付费有两个特点，一是以病种（组）为单位进行结算；二是总额预付，超支不补。与以往按项目付费不同，过量的医疗服务成本可能无法从医保结算中得到补偿，公立医院不得不自觉调整收入结构，减少诱导需求，降低病种成本，从而获得硬性预算约束下的最佳收益。也就是说，随着医疗保险支付方式向预付制、按病种（组）支付转变，公立医院的收入增长模式势必由以前的重规模向重质量逐渐转变。在这种情况下，按照项目叠加、增量预算的传统医院收支预测模型已不太适用，不能准确预测出医院在既定预算约束下能最终获得的实际收益，在指导医院控制药品收入、卫生材料收入等非医疗服务性收入的比重方面也有一定的局限性。

2.2对预算执行的影响

期末病种总分值对结算单价的影响，可能导致公立医院医保结算金额出现“坏账”，部分医疗成本不能得到补偿，也就是说，仅靠创收不能保证医院最终得到合理的收益，此时，成本控制成为预算执行过程中的关键任务。在现有的财务管理中，对成本的预算控制多停留在院级成本的层面，即使是拥有较完善的预算系统的大医院也只能做到科室层面，而对医疗组成本、病种成本、项目成本等的预算和管控则大多处在探索阶段。这其中既有公立医院作为事业单位，长期仰仗政府补贴而忽视内部成本控制的历史原因，也跟现行公立医院成本的记录、归集、分析方法不够完善有关。近年来，全成本核算的理念逐渐从企业向公立医院普及，受到医院各级管理者的关注，医院成本预算管理也逐步向病种成本、项目成本等发展，为医院提供更具体和可行的实施解决方案，以最大限度地节省成本。

2.3对预算考核的影响

预算考核是全面预算管理的最后环节，其目的在于对预算执行的成绩进行评价，分析其效益性和经济性，从而指导下一期的预算编制工作。公立医院需结合各科室的发展战略和业务规划，充分考虑内外部因素，制定具有前瞻性的预算目标，并通过设置多层次的指标体系，科学选取指标，确定指标维度，对预算目标的实现程度进行考核监督，保证预算目标的实现。在现有指标体系中，通常包括财务指标（通常包括收支结构、成本管理、资产运营、风险控制等方面的定量指标）和非财务指标（通常包括患者满意、医疗质量、科研水平等方面的定性指标）[4]。按病种分值付费使公立医院的收入增长模式从规模扩张型转向质量效益型，成本管控向更深层次发展，都要求增加相应的预算考核指标或赋予原有指标新的权重。例如，银川市将重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例列入考核指标项目[5]。另外，单病种成本、医保病人比重、医保收入的比重、医保病人和非医保病人的诊次成本、项目成本等，均可考虑纳入考核指标。

3应对策略

3.1健全预算编制方法

预算编制是医院实施精细化预算管理的前提，也是全面预算体系的起点[6]。医院预算编制所采用的方法，必须尽量准确、真实地反映内外部因素对医院收支水平的影响程度。在公立医院收支预算中体现医疗保险支付方式的影响通常有两种思路，一是作为收入预算的一部分，即将医保结算“坏账”风险因素作为影响收益的因素之一，通过建立多因素收入预算模型，把医保支付变化的影响纳入收入预算体系；二是作为费用预算的一部分，即在传统的收支预算模式基础上，单独增加对医保结算资金的预测，医保“坏账”作为费用预算的一部分。前者有助于医院决策者直接得知多种因素综合影响下医院的预计收入水平，但不能单独分析医院医保资金的收支变化，且对多因素预测模型的建立方法的科学性有较高的要求，若模型选择不当可能影响医院预算的可靠性。后者则有助于医院决策者清晰了解到医保资金的使用和变动情况，但由于将医保“坏账”作为独立费用预算，忽视了医保政策与其他因素之间的联动作用，可能影响医院预算的准确性。哪种方式更佳，要结合公立医院自身财务管理系统和管理需求而定。

3.2加强医院成本控制

全面预算管理的核心目的在于梳理和完善公立医院的内部控制体系，从根本上降低医疗服务费用和成本[7]。为应对医保支付制度的改革，医院应从以下三方面加强成本管控：一是加快实现全成本核算。在医疗成本核算中，除了要测算人力成本、卫生材料成本、折旧和摊销成本、药品成本等，还需将公立医院行政管理部门的成本费用，合理分摊至各临床科室、各医疗组甚至各单病种的成本中，保证成本核算的全面性和指导性。二是落实成本预算控制责任，强化成本预算的刚性约束。将医院总目标成本层层分解至科室、医疗组甚至医护人员个人，把预算控制责任落实到各责任中心，对成本超预算的科室或个人，除因自然灾害、政策变动等客观原因造成成本预算目标调整的以外，均需向医院管理层作出合理解释并检讨，超预算部分由责任中心承担。三是规范药品和耗材管理。加强对药品和耗材的采购、请领、使用等流程的动态监测，鼓励科室采用基本药物，减少高值药品和耗材的使用比例。四是加强资产管理。做好基建项目和高端医疗设备的成本测算和投资论证，争取实现全生命周期效益分析，保证医院资产的成本效益最大化，节约资本性支出。

3.3完善医保结算管理

在医院管理会计不断发展的同时，对于医保结算方面的管理却仍然处于缺失状态，公立医院财务的各种收支预算中，并没有充分体现医保结算金额的预算管理，医保结算资金的管理效率有待提高[8]。随着医保支付方式从按项目付费转变为按病种付费，公立医院的医保资金管理效益不再仅取决于收治的医保病人数，医院需考虑本院收治病种分值、次均费用等，结合统筹地区年度基金总额、其他医疗机构的博弈行为，编制医院内部医保资金使用预算，做好同比、环比分析以及纵向和横向对比，合理规划医保资金预算，保障医保款的回收，弥补医疗成本。同时，还应完善医保信息系统，对医保结算单据进行全面自动审核，及时发现并制止不合理开药、高套分值、重复检查等异常诊疗行为，利用现代化技术提升医保监控效率，规范医疗服务行为。

参考文献

[1]赵斌.按病种（病组）分值结算：现状、做法和评价[J].中国医疗保险，2018（3）：13-16.

[2]赵斌.按病种分值结算要点解析[J].中国社会保障，2018（5）：73-77.

[3]齐新红，殷雪峰.公立医院部门预算编制方法探讨[J].中国卫生经济，2015，34（2）：92-94.

[4]夏云红.探讨医院预算的细化与执行[J].今日财富（中国知识产权），2017（12）：129-130.

[5]张博，刘涛，龚福玲.总额控制下的按病种分值付费评价——基于银川市的实践[J].中国医疗保险，2016（7）：35-38.

[6]李红梅.医院科室预算编制[J].中国社区医师，2015，31（34）：168-169.

[7]丘雄江.医保支付制度改革对公立医院的影响及应对[J].财务与会计，2016（20）：70-71.

[8]李晓燕.基于收支预算的医院全面预算编制研究[J].经济师，2017（8）：126-127，129.

作者:吴伟旋 向前